Основные клинические симптомы асфиксии.

Основной клинический признак асфик­сии - нарушение или отсутствие дыхания.

Степень ас­фиксии определяют по шкале Апгар. Согласно Между­народной классификации различают асфиксию:

- средней тяжести (умеренную),

- тяжелую.

При средней тяжести асфикси оценка по шкале Апгар на 1-й минуте составляет 4-6 баллов, но к 5-й минуте обычно достигает 8-10 баллов.

При тяжелой асфиксии - через 1 минуту после рождения 0-3 балла и через 5 минут - менее 7 баллов.

Оценка по шкале Апгар проводится в конце 1-ой и на 5-й минуте после рождения. Если через 5 минут суммарная оценка не достигла 7 баллов, ее надо произ­водить и далее каждые 5 минут до нормализации или в течение 20 минут.

Умеренная асфиксия.

Характерно:

1.Ч.с.с. – 100 и больше в 1минуту, тоны звучные или приглушены.

2.Дыхание – не установилось в течении 1минуты, после рождения, с повторными кратковременными апноэ.

3.Мышечный тонус - изменен не значительно.

4.Реакция на раздражители – слабая.

5.Цвет кожных покровов – цианоз, после оксигенотерапии – розовеет, остается акроцианоз.

6.Физиологические рефлексы – угнетены.

7.Отхождения мекония – нет.

8.Оценка по шкале Апгар 4-6 баллов.

Впервые 2-3 дня жизни у этих детей появляется гипервозбудимость, у некоторых с момента рождения. Отмечается:

- мелкоразмашистый тремор, усиливающийся при крике,

- беспокойство,

- нарушение сна,

- срыгивание,

- спонтанный рефлекс Морро.

Эти изменения переходящие, при проведении адекватной терапии быстро исчезают, состояние становится удовлетворительным на 3-5 сутки жизни.

Тяжелая асфиксия.

характерно:

1.Ч.с.с. – меньше 100 ударов в 1 минуту, тоны глухие или приглушены.

2.Дыхание – отсутствует или затруднено.

3.Мышечный тонус – снижен или отсутствует.

4.Реакция на раздражители – слабая или отсутствует.

5.Цвет кожных покровов – цианотично бледный или бледный, медленно розовеет после оксигенотерапии.

6.Физиологические рефлексы – впервые часы отсутствуют.

7.Отхождение мекония – до или после рождения.

8.Оценка по шкале Апгар 0-3 балла.

Улучшение состояния этих детей происходит медленно. Впервые дни жизни отмечается:

- пониженный мышечный тонус,

- снижена реакция на свет,

- физиологические рефлексы появляются, но они слабые и быстро истощаются,

- отсутствие сосательного и глотательного рефлексов (при тяжелом поражении мозга),

- судорожная готовность, судороги (при внутричерепном кровоизлиянии или отеке мозга),

- термолабильность,

- приступы апноэ.

Лечение.

Асфиксия - это критическое состояние, которое требует оказания неотложных реанимацион­ных мероприятий. О необходимости проведения этих мероприятий судят по наличию у ребенка признаков живорождения:

1.Самостоятельное дыхание.

2.Сердцебиение.

3.Пульсация пуповины.

4.Активные движения.

При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если есть хотя бы 1 признак - необходи­мо оказать реанимационную помощь.

Выведение из асфиксии требует использования об­щепринятых реанимационных принципов, сформули­рованных П. Сафаром (1980) как ABC-реанимация, где:

А— airway — освобождение, поддержание свобод­ной проходимости воздухоносных путей;

В — breath — дыхание, обеспечение вентиля­ции — искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);

С— cordial circulation — восстановление или под­держание сердечной деятельности и гемодинамики.

Алгоритм первичной помощи новорожденному, ро­дившемуся в асфиксии, включает несколько этапов.

Этап

- реанимации начинается с отсасывания ка­тетером содержимого полости рта в момент рождения головы или сразу после рождения ребенка.

- если после отсасывания из ротоглотки ребенок не дышит, надопровести нежную, но активную тактильную стимуля­цию — щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть его спину.

- ребенка принимают в стерильные подогретые пеленки, быстро переносят на реанимаци­онный столик под источник лучистого тепла. При ук­ладывании головной конец ребенка должен быть не­сколько опущен (примерно на 15°).

- околоплодные воды, слизь, иногда материнскую кровь с кожи ребенка обти­рают теплой пеленкой.

При тяжелой асфиксии и на­личии в околоплодных водах или ротоглотке мекония проводят незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей.

Доношенный ребенок от­деляется от матери сразу после рождения, а недоношен­ный через 1 минуту.

В конце I этапа реанимации, дли­тельность которого не должна превышать 20-25 секунд, оценивают дыхание ребенка.

При адекватном дыхании, частоте сердечных сокращений выше 100 в минуту и небольшом акроцианозе кожи реанимационные мероп­риятия прекращают, за ребенком организуют наблюде­ние. По возможности надо стремиться, как можно рань­ше начать кормить ребенка молоком матери.

Если ЧСС меньше 100 в мин., то переходят к

II этапу реанимации, задачей которого является вос­становление внешнего дыхания.

Мероприятия начи­нают с вентиляции легких с помощью маски и дыха­тельного мешка. Частота дыхания 30-50 в минуту. Ча­ще используют 60% кислородно-воздушную смесь (у недоношенных 40%). Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о достаточной вентиляции аль­веол, а также об отсутствии серьезных нарушений про­ходимости дыхательных путей. Неэффективность вен­тиляции мешком и маской, подозрение на аспирацию мекония,

ЧСС менее 80 и необходимость наружного массажа сердца, длительной дыхательной поддержки являются показанием для эндотрахеальнои интубации.

Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание внутри­венным введением налорфина или этимизола. Через 20-30 секунд после начала ИВЛ необходимо подсчитать частоту сердечных сокращений, если она находится в пределах 80-100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех пор, пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту.

Если ЧСС меньше 80 в минуту, то переходят на

III этап реанимации. Необходимо срочно начать на­ружный массаж сердца на фоне ИВЛ маской со 100% концентрацией кислорода.

Если в течение 20-30 се­кунд массажа — эффекта нет, — интубировать и на­чать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Надав­ливают на нижнюю треть грудины (но не на мечевид­ный отросток из-за опасности разрыва печени) строго вниз на 1,5-2,0 см с частотой 100-140 раз в минуту. Оценивать эффективность непрямого массажа сердца надо по окраске кожи и пульсу на бедренной артерии.

Если в течение 60 секунд массажа сердца нет эффекта, то следует стимулировать сердечную деятельность ад­реналином, который вводят в дозе 0,1 мл/кг массы тела 0,01% раствора либо эндотрахеально, либо в вену пупо­вины. Введение можно повторить через 5 минут (до 3 раз). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой мас­саж сердца. Затем оценивают цвет кожных покровов и состояние микроциркуляции.

По показаниям прово­дят инфузионную терапию (альбумин, нативная плазма, изотонический раствор натрия хлорида).

При необхо­димости плановой инфузионной терапии ее начинают через 40-50 минут после рождения. Очень важно помнить, что гораздо более важен темп инфузионной тера­пии, чем объем.

Всем детям, родившимся с асфиксией в родзале, вводят витамин К.

В случае очень тяжелого состояния после проведения первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод в отделение реанимации новорож­денных детской больницы.

Если в течение 15-20 минут у ребенка не появля­ется самостоятельное дыхание и у него сохраняется стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга, и необходимо решать вопрос о пре­кращении реанимационных мероприятий.

Осложнения.

Выделяют две группы осложнений:

Ранние, развивающиеся впервые часы и сутки жиз­ни:

- поражение мозга (отек, внутричерепные кровоизлияния, некрозы и др. ); - гемодинамические (легочная гипертензия, сердечная недостаточность); - почечные, легочные, желудочно-кишечные, геморрагические (анемия, тром-боцитопения, ДВС-еиндром).

Поздние, с конца первой недели жизни и по­зднее:

- инфекционные (пневмонии, менин­гит, сепсис); - неврологические (гидроцефальный син­дром, гипоксически-ишемическая энцефалопатия).

Профилактика.

1. Охрана репродуктивного здоровья девочки-будущей ма­тери.

2. Планирование беременности.

3. Санация хронических очагов инфекции.

4. Регулярное наблюдение в женской консультации во вре­мя беременности.

5. Отказ беременной женщины от вредных привычек.

6. Охрана труда беременной женщины.

7. Своевременная госпитализация беременной при прогно­зировании асфиксии.

8. Бережное ведение родов.

РОДОВЫЕ ТРАВМЫ.

Под родовой травмой понимают нарушение целостности тканей плода, возникающее во время родов.

Факторы риска развития родовой травмы:

- недоношенность;

- внутриутробная асфиксия;

- быстрые, стремительные или затяжные роды;

- несоответствие между размерами таза матери и головкой плода (крупный плод);

- аномалии положения плода или предлежания плаценты;

- неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).

Наиболее часто встречаются:

- повреждение мягких тканей (родовая опухоль, кефалогематома),

- повреждение мышц,

- повреждение костей,

- родовые травмы ЦНС и периферических нервов.

РОДОВАЯ ОПУХОЛЬ.

Родовая опухольхарактеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.

Клинические проявления родовой опухоли:

- родовая опухоль мягкой консистенции, безболезненная на ощупь;

- отечность часто распространяется за пределы шва и может захватывать теменную, лобную или височную области, без резкой границы;

- в месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов;

Родовая опухоль рассасывается, как правило, через 2-3 дня после рождения.

Кефалогематома.

- это поднадкостничное кровоизлияние, локализующееся в своде черепа, возникающее в следствии сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов.

Частота 0,4-7% случаев среди всех новорожденных.

Клинические признаки:

- опухоль чаще бывает односторонней, очень редко - двухсторонней, границы ее не выходят за пределы поврежденной кости;

- обычно она располагается на теменных костях, реже, на затылочной и лобной;

- на ощупь мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы); - с конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться; - при рентгенологическом исследовании костей черепа: утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).

Бесследное рассасывание кефалогематомы наступает через 6-12 недель. Иногда костные наросты остаются у ребенка в течение нескольких лет.

Осложнения. При массивной кефалогематоме могут развиться: - анемия, - гемолитическая желтуха, - нагноение.

Основные принципы лечения. Кефалогематома не требует специального лечения. Местное лечение - холод на область кефалогематомы. Кефалогематомы больших размеров и затянувшиеся (больше 10 дней) лечат хирургическим путем.