Выбор инсулина и начальная доза
Начальный выбор инсулина зависит от личных предпочтений и доступности. Реакция кошек на инсулин непредсказуема, и ни один из описанных выше препаратов инсулина не является заведомо эффективным. В настоящее время мы начинаем лечение диабета у кошек инсулином гларгин (Лантус). ПЦИ (ПроЦинк) – также хороший начальный выбор. Оба препарата, гларгин и ПЦИ, упоминаются в рекомендациях по лечению диабета ААНА (Rucinsky et al, 2010). В предшествующие годы нам удалось добиться хорошего контроля гликемии у многих кошек с помощью ленте-инсулина (Ветсулин/Канинсулин), то есть, в принципе, их можно использовать. Как упоминалось ранее, его действие часто короче 12 ч (т. е. короче, чем у инсулина гларгин и ПЦИ). Если состояние кошки хорошо контролируется инсулином Ветсулин/Канинсулин, причин для замены инсулина нет. Почти всем кошкам требуется введение инсулина дважды в сутки, таким образом, мы всегда начинаем с такого режима. Начальная доза инсулина для кошек массой менее 4 кг – 1 МЕ на животное дважды в сутки, а для кошек массой более 4 кг – обычно 1,5 МЕ на животное (-2,0 МЕ на животное) дважды в сутки. Кошкам с концентрацией глюкозы <350 мг/дл (20 ммоль/л) при постановке диагноза вводят не более 1 МЕ на животное независимо от массы тела. Начальная доза не должна превышать 2,0 МЕ на животное дважды в сутки, даже для очень крупных кошек. Лучше начать с более консервативной дозы (т. е. максимум 1,5 МЕ на кошку дважды в сутки), чем подвергать животное риску гипогликемии в первые несколько дней, что может разочаровать владельца и стать причиной прекращения терапии. Для очень мелких кошек (<2 кг) начальная доза не более 0,5 МЕ на животное дважды в сутки (рамка 7-3).
| 7-3. Протокол лечения диабета, не сопровождающегося кетозом, у кошек | |
| Первичное поступление • Постановка диагноза сахарного диабета (клинические признаки, гипергликемия, глюкозурия, повышенная концентрация фруктозамина) • Плановые лабораторные анализы (общий клинический анализ крови, биохимический анализ сыворотки,* анализ мочи, микробиологический посев мочи) • УЗИ брюшной полости • Отмена диабетогенных препаратов (глюкокортикоидов, прогестагенов) • Начало лечения инсулином промежуточного/длительного действия • Первая линия: Лантус, ПроЦинк; вторая линия: Ветсулин/Канинсулин • Начальная доза o Зависит от тяжести клинических симптомов и степени гипергликемии; начальная доза не должна превышать 1,5-2,0 МЕ на кошку дважды в сутки, даже для очень крупных кошек. o 0,5 МЕ на кошку дважды в сутки при массе тела <2 кг o 1,0 МЕ на кошку дважды в сутки при массе тела 2,5-4 кг o 1,5 МЕ на кошку (- 2,0 МЕ/кошку) дважды в сутки при массе тела >4 кг • Лечение сопутствующих заболеваний (например, инфекции мочевыводящих путей, стоматита/гингивита) • Лечебная диета • Корм с высоким содержанием белка и низким содержанием углеводов; при условии отсутствия других заболеваний, лечение которых приоритетно • 45-60 ккал/кг в сутки • При избыточном весе цель – снижение веса на 1% в неделю • Объяснения владельцу (необходимо не менее 1 часа) • Письменные инструкции для владельцев Повторная оценка через неделю после постановки диагноза • Введение инсулина и кормление дома, затем доставка кошки в клинику как можно скорее • Анамнез, клинический осмотр и взвешивание • Построение графика концентрации глюкозы (измерение глюкозы раз в 2 ч в течение оставшегося дня, предпочтительно до следующей инъекции инсулина, или даже дольше, если минимальная концентрация глюкозы не достигнута) • Измерение фруктозамина Коррекция дозы инсулина при необходимости: 0,5 МЕ на инъекцию. В случае эффекта Сомоджи или явной | гипогликемии – снижение дозы на 25-50% в зависимости от используемой дозы инсулина. Повторная оценка через 2-3 недели после постановки диагноза • Повторение всех процедур, проведенных при первой оценке • Начало наблюдения дома и инструкции по всем соответствующим техническим вопросам (необходимо не менее получаса) • Частота наблюдения дома • Во время начальной фазы терапии – примерно один график концентрации глюкозы в неделю • После стабилизации (т. е. после достижения достаточного контроля гликемии), примерно 1 график концентрации глюкозы раз в 3-4 недели • Полученные результаты измерения глюкозы для графика необходимо отправить в клинику и обсудить результат с ветеринаром Повторная оценка через 6-8 недель после постановки диагноза • Все процедуры как при первой оценке; график концентрации глюкозы можно не строить, если животное выглядит клинически здоровым, результат измерения глюкозы на момент введения очередной дозы инсулина 10-15 ммоль/л (180-270 мг/дл) и концентрация фруктозамина 350-450 мкмоль/л. • Необходимо оценить результаты наблюдения дома и технику владельца • Если контроль гликемии недостаточен и доза инсулина близка к 1 МЕ/кг дважды в сутки или выше, следует начать дальнейшее диагностическое обследование Повторная оценка через 10-12 недель и 14-16 недель после постановки диагноза, затем раз в 4 мес. • Повторение всех процедур, проводившихся через 6-8 недель после постановки диагноза (если не требуется дополнительное диагностическое обследование) Цели терапии • Хороший контроль гликемии • Клинические симптомы: разрешение ПУ/ПД, полифагии, нормальный вес тела • Концентрация глюкозы в крови: наибольшая от 180 до 270 мг/дл (10-15 ммоль/л) и минимум от 80 до 140 мг/дл (4,5-7,8 ммоль/л) • Фруктозамин: в идеале от 350 до 450 мкмоль/л • Ремиссия диабета • Возможна у 25-50% кошек с ранней стадией диабета |
*Липазу следует определять методом с эфиром 1,2-0-диурацил-рац-глицеро-глутаровой кислоты (DGGR) (часть стан6дартного набора биохимических показателей в некоторых лабораториях) или Spec fPL при наличии клинических показаний. ПУ/ПД – полиурия/полидипсия.
После постановки диагноза сахарного диабета кошку можно оставить в клинике на 1-2 дня для завершения диагностики. В этот период следует измерять концентрацию глюкозы 3-4 раза в течение дня и снизить дозу инсулина в случае низкого результата (<90 мг/дл, 5 ммоль/л). Мы не повышаем дозу инсулина при незначительном снижении концентрации глюкозы, так как для полного проявления его эффекта необходимо несколько дней (так называемое уравновешивание). Доза инсулина корректируется при последующей оценке. Начальное диагностическое обследование и начало лечения также можно проводить амбулаторно. Для кошек, которым уже проводится инсулиновая терапия, но контроль диабета недостаточен, применяется сходный подход. Если мы считаем, что проблема заключается в типе инсулина, то переходим на другой тип, используя такой же график введения, как для кошек с впервые диагностированным диабетом. Исключение – кошки, показавшие склонность к гипогликемии при лечении предыдущим препаратом инсулина; для таких животных начальная доза нового инсулина не должна превышать 0,5 Ед. на кошку дважды в сутки.
Дата добавления: 2016-09-20; просмотров: 1435;