Повторная оценка и корректировка дозы инсулина

После первичного диагностического обследования кошку отпускают домой с инсулином, шприцами, рекомендациями по кормлению и, при необходимости, назначают лечение сопутствующих заболеваний. Мы сообщаем владельцу о необходимости регулярных повторных осмотров в последующие 3 месяца и внимательного наблюдения. Повторные осмотры назначают как минимум через 1 неделю, 2-3, 6-8, 10-12, 14-16 недель, а затем примерно раз в 4 месяца (см. рамку 7-3). Некоторым кошкам могут потребоваться дополнительные визиты. Обычно для достижения достаточного контроля гликемии необходимо от 1 до 3 месяцев, и в первые 3 месяца вероятность ремиссии диабета наибольшая. Не следует забывать о возможности ремиссии, так как если ее не заметить, может развиться серьезная гипогликемия. Мы также вводим владельца в общую концепцию наблюдения дома после первичного диагностического обследования и даем письменные инструкции, содержащие некоторые дополнительные сведения и рисунки, поясняющие технические моменты. Однако обычно мы начинаем обучение технике только через 2-3 недели. Прежде чем переходить к следующей стадии, мы хотим убедиться, что владелец способен справиться с остальными сторонами лечения (регулярными инъекциями инсулина, изменением рациона, поддержанием нормального веса). Исключение – владельцы с высокой мотивацией или владельцы, сами страдающие диабетом и знакомые с измерением глюкозы в капиллярной крови. В идеале, инъекции инсулина следует делать каждые 12 ч; однако не у всех владельцев есть такая возможность. Таким образом, мы допускаем сдвиги на 1-2 ч. Мы всегда начинаем с одинаковой дозы инсулина утром и вечером. Некоторым кошкам при длительном лечении могут потребоваться разные дозы (например, более низкая доза вечером, если ночью наблюдаются периодические эпизоды гипогликемии).

Клинические признаки диабета обычно исчезают, когда концентрация глюкозы поддерживается ниже порога почечной реабсорбции; в идеале, минимальная концентрация глюкозы (минимум) должен составлять 80-140 мг/дл (от 4,5 до 7,8 ммоль/л), а высочайшая концентрация – от 180 до 270 мг/дл (10-15 ммоль/л). При каждой повторной оценке владельца спрашивают о впечатлениях по поводу общего состояния кошки, объеме выпиваемой воды, выделении мочи, проводят тщательное клиническое обследование, записывают вес и берут серию проб крови для построения графика концентрации глюкозы (ГКГ). Можно также сделать анализ на фруктозамин. Если контроль гликемии оценен как неудовлетворительный, дозу инсулина повышают с шагом 0,5МЕ/кошку на инъекцию. Возможно, что дозу инсулина придется повысить несколько раз прежде, чем появится видимая реакция (клиническая и нормализация глюкозы). Обычно мы изменяем дозу не чаще раза в 5-7 дней. Также может возникнуть необходимость в изменении типа инсулина. Если действие слишком короткое, следует использовать инсулин более длительного действия, и наоборот. Как упоминалось ранее, Ветсулин/Канинсулин обычно действует менее длительно, чем ПроЦинк и Лантус; у некоторых кошек ПроЦинк может действовать дольше, чем Лантус, хотя возможны индивидуальные различия. Левемир, по-видимому, действует немного дольше, чем Лантус. Однако наблюдаются значительные индивидуальные различия, и дозу инсулина приходится подбирать индивидуально в каждом случае. При обнаружении гипогликемии в любое время следует снизить дозу инсулина и быстро назначить еще одно повторное обследование. Состояние большинства кошек удается достаточно эффективно контролировать при дозах от 0,5 до 3 МЕ/кошку дважды в сутки (т. е. обычно менее 1,0 МЕ/кг дважды в сутки). Если потребность в инсулине увеличивается до 1 МЕ/кг дважды в сутки или более, однако контроль гликемии недостаточен, показано дальнейшее обследование на заболевания, вызывающие резистентность к инсулину.

Ремиссия диабета наступает примерно в 25-50% случаев, обычно в первые 3 месяца лечения. Таким образом, «расширенная» цель лечения – повышение шансов на ремиссию диабета. Мы не используем специфический протокол для ремиссии (то есть направленный на более выраженное снижение гипергликемии), поскольку более агрессивная инсулиновая терапия влечет больший риск гипогликемии. Однако мы всегда начинаем инсулиновую терапию сразу после постановки диагноза и стремимся к хорошему контролю гликемии. Владельцы всех наших пациентов осведомлены о целевой концентрации глюкозы, упомянутой ранее. Если удалось добиться намеченной цели и владелец хочет контролировать гликемию дома, мы решаем немного «форсировать» лечение, чтобы посмотреть, возможна ли ремиссия (подробнее см. в разделах об измерении глюкозы дома, частоте измерения, интерпретации графиков концентрации глюкозы и корректировке доз инсулина). Однако желаемое значение минимума концентрации глюкозы остается прежним (т. е. концентрация не должна быть менее 80-120 мг/дл [4,5-6,7 ммоль/л]). Если ремиссия останется незамеченной при продолжающейся инсулиновой терапии, может развиться серьезная гипогликемия.