ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В ПЕРЕХОДНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

Физиологическая перестройка организма в так назы­ваемые переходные возрастные периоды, и прежде всего выс­ших отделов нервной системы и внутрисекреторного аппарата, меняет реактивность организма и повышает чувствительность к различным раздражителям внешней и внутренней среды.

Повышенная ранимость отмечается в этом периоде и в отно­шении психогенных факторов. Поэтому в такие переходные воз­растные периоды учащаются и реактивные состояния у детей и подростков.

Важно лишь отметить, что отнюдь не у всех детей переходные возрастные периоды протекают бурно. Резкие нарушения физиологи­ческого процесса развития отмечаются'главным образом у детей и под­ростков, обнаруживающих те или другие признаки эндокринной или церебральной неполноценности, а также у психопатических личностей. Поэтому термин «критический», который часто применяют в отноше­нии этих периодов, неудачен и не соответствует клиническим фактам.

Биологические сдвиги переходного возрастного периода неправиль­но трактовать как «фатальные» еще и потому, что нельзя рассматривать личность в отрыве от окружающей ее социальной среды, игнорируя ус­ловия воспитания, деятельность и общественные взаимоотношения. Необходимо принять во внимание, что каждый новый возрастной этап развития является новым этапом и в социальной жизни ребенка. У детей и подростков, получивших правильное воспитание, имеющих трудовые установки и навыки коллективной жизни, относительно редко отмечают­ся патологические реакции в переходные возрастные периоды.

В тех случаях, когда переходный период протекает более бур­но, реактивное состояние принимает более тяжелый, а иногда и более длительный характер. Возникают разновидности реактив­ных состояний, которые можно считать особенно типичными для той или другой переходной фазы развития.

При этом они отличаются от других форм психогенных ре­акций не только своими клиническими проявлениями, но и

Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста, Т.Н. М.. 1959, стр. 178—193.

своеобразием причинно-следственных отношений. Патогенное значение здесь нередко приобретают такие психогенные факто­ры, которые обычно не вызывают патологических реакций.

При незначительном по своей интенсивности психогенном факторе в происхождении реактивного состояния большую роль играет соматогенный момент—нейроэндокринная перестройка, характерная для данной возрастной фазы развития. Возникаю­щие в связи с этой перестройкой нарушения высшей нервной деятельности являются тем специфическим условием, при от­сутствии которого реактивное состояние не возникло бы.

Особенности причинно-следственных соотношений," воз­никающих при реактивных состояниях в переходные возраст­ные периоды, находят свое отражение и в клинической карти­неэтих форм. В симптоматике тех или других реактивных со­стояний переходного возрастного периода нередко встречается ряд синдромов, которые больше характерны для той или другой возрастной фазы развития, чем для определенной этиологии.

Тем самым значительно затрудняется распознаваниереак­тивных состояний, возникающих в переходные возрастные пе­риоды. Затяжной характер течения этих форм еще более ус­ложняет диагностику. Отсюда понятно, почему вопрос о но­зологической природе этих форм реактивных состояний часто является предметом дискуссии. Некоторые из зарубежных авто­ров (Walter, Decourt) склонны рассматривать затяжные реактив­ные состояния пубертатного периода с длительным отказом от еды как своеобразное церебрально-эндокринное заболевание, в патогенезе которого большую роль играет нарушение функций гипофиза (гипофизарно-диэнцефальной системы). Ряд авторов (Stockert, Rutschels, Kiihl) считают, что изменение психики, на­блюдаемое у детей в возрасте 3—4 лет (повышенная каприз­ность, упрямство), представляет собой стертую форму вегета­тивного невроза, описанного под названием болезни Фейера.

В дискуссии об этиологии затяжных форм реактивных со­стояний пубертатного периода повторяются те же спорные воп­росы, которые неоднократно ставились по поводу некоторых ин­волюционных психозов. Центральное место в споре занимает вопрос о преимущественном значении психогенных или сома­тогенных факторов в их происхождении. Разрешение этого воп­роса невозможно, если исходить из позиций упрощенного мо-нокаузализма. В происхождении каждого конкретного случая сле­дует различать: а) производящую причину (психогенный фак­тор), б) специфическое условие, при отсутствии которого дан-

ная причина может потерять свое патогенное значение (инди­видуальные особенности организма в периоды тяжело протека­ющего переходного возрастного периода). Такое решение воп­роса было уже однажды удачно использовано С. Г. Жислиным для объяснения некоторых затяжных патологических реакций инволюционного периода.

Клиническая картинареактивного состояния, возникшего в переходном периоде, может быть разнообразной, но в ней все­гда можно отметить определенные признаки, типичные для дан­ной возрастной фазы развития.

Период от 3 до 4 лет некоторые авторы называют первым пубертатным периодом.В этот период происходит перестройка функции внутрисекреторного аппарата, усиливается влияние ги­пофиза. Рутшельс и Кюль отмечают в этом периоде явления со­зревания надпочечника (развитие мозгового вещества). В этот период меняется соматическая характеристика ребенка, увели­чивается рост в длину, несколько уменьшается округлость ли­ний. Совершенствуется двигательная сфера, движения становятся более координированными, ребенок — более активным и само­стоятельным. Изменяется и деятельность ребенка. Совершенно справедливо С. Л. Рубинштейн указывает, что в процессе игро­вой деятельности, являющейся основной для данного возраста, ребенок научается действовать по определенному плану и под­чинять свое поведение правилам игры. В это время растет и самосознание ребенка. Некоторые дети впервые начинают го­ворить о себе в первом лице. Вместе с ростом самосознания и самостоятельности у ребенка появляется повышенная чувстви­тельность к обиде. Если родители не учитывают перемену в пси­хике ребенка, то легко могут возникнуть конфликты, ребенок ста­новится капризным, требовательным, упрямым. Поэтому данный период немецкие авторы называют «периодом упрямства».

Начало этого периода в большинстве случаев относится к 3-летнему возрасту. У некоторых детей эта возрастная фаза на­чинается до 3 лет, у других она запаздывает.

Вениамин (Benjamin) справедливо утверждает, что патоло­гические изменения психики у детей в возрасте 3 лет никогда не начинаются внезапно и редко отмечаются у совершенно здо­рового ребенка. На основании своих наблюдений он указывает, что в V. случаев уже в грудном возрасте у этих детей можно было отметить особенности в виде беспокойства, крикливости, частой рвоты, экземы, наклонности к запорам или поносам, пи-лороспазма, астматических приступов. Все это свидетельствует о том, что выраженные проявления первого пубертатного

?»* 595

периода отмечаются главным образом у детей с врожденной или рано приобретенной нервностью.

Особенности психики у детей в первом пубертатном периоде опи­саны в ряде исследований врачей и психологов. В них указывается, что с началом этой возрастной фазы иногда меняется все поведение ребен­ка. Он отгораживается от окружающего, становится замкнутым, непос­лушным, ревнивым. Отмечаются повышенная раздражительность, кап­ризность, требовательность, плаксивость. Часто наблюдаются наруше­ния сна, расстройство аппетита, доходящее до резкой анорексии, и при­вычная рвота после приема пищи.

Кро [Сто) считает, что основная сущность изменений психики ре­бенка этого периода — в перестройке социальных связей. Меняются взаимоотношения между «я» и окружающими, появляется состояние «дезориентированности» в отношении прежних авторитетов. Корни этих изменений — в возрастающей тенденции к самостоятельности и неже­лании подчиняться воле старших. Ребенок как бы открывает свое соб­ственное «я» и строит новые взаимоотношения с окружающим миром.

Винклер (Winkler) видит основную особенность проявлений перво­го пубертатного периода в усилении влечений, повышении эффектив­ности. У некоторых детей в это время появляется состояние возбужде­ния с эротической окраской, с особой формой детской сексуальности.

Таким образом, многими авторами подчеркивается, что в этом возрасте появляется большая противоречивость различных тен­денций психики ребенка, смесь упрямства и внушаемости, стес­нительности и агрессии. Меняются взаимоотношения с окружа­ющими, с родителями и педагогами. Дети становятся ревнивыми, ни с кем не хотят делить любовь матери или воспитательницы. Они ненавидят всякого, кто отнимает у них внимание матери.

Однако эти отклонения в поведении наблюдаются отнюдь не у всех детей и обычно постепенно выравниваются. При не­благоприятных условиях возникают длительные патологические реакции.

К преимущественным проявлениям патологических реакций первого пубертатного периода относится немотивированное уп­рямство, сопровождающееся иногда вспышками гнева с резким двигательным возбуждением. Из других клинических проявлений психогенных реакций в этом периоде наблюдаются:

а) анорексия — расстройство аппетита с резко замедд^енным жеванием, с привычной рвотой; б) страхи (дневные и ночные) с большой наклонностью к их генерализации; в) расстройства речи — заикание, мутизм, гиперкинезы (тики, насильственный ка­шель); г) расстройства ранее приобретенных навыков опрятно-

сти (энурез, недержание кала); д) патологические привычки (она­низм, сосание пальца, грызение ногтей).

К числу наиболее частых причин психогенных реакций в этом периоде относится разлука с семьей при поступлении в детский сад.

В тех случаях, когда речь идет о детях с врожденными или рано приобретенными признаками нервности или о неправиль­но воспитанном ребенке, не привыкшем к самостоятельности, различные патологические реакции часто возникают при по­ступлении в детский сад. Одни дети становятся вялыми, подав­ленными, малоподвижными, перестают говорить, отказываются от еды, теряют навыки опрятности. Другие, наоборот, делаются чрезвычайно подвижными, раздражительными, злобными. Ребе­нок, привыкший дома к чрезмерному вниманию и заботам, при поступлении в детский сад попадает в трудную для него ситуа­цию. Здесь он оказывается хуже других, так как не овладел не­обходимыми для этого возраста навыками самообслуживания. В связи с этим иногда у ребенка возникает состояние аффектив­ного напряжения, что проявляется_ав упрямстве, непослушании, иногда в сильном двигательном возбуждении {у ребенка этого возраста любой раздражитель может вызвать двигательную ре­акцию). Ребенок становится озлобленным, раздражительным, драчливым, не подчиняется режиму детского сада. Воспитатели детского сада, не знакомые с особенностями переходного пери­ода, совершают ряд педагогических ошибок, требуя от ребенка больше, чем он может дать. Не понимая причины неправильно­го поведения ребенка, родители и воспитатели иногда применя­ют к нему несоответствующие меры воздействия. Этим еще боль­ше усугубляется его состояние и тормозится выравнивание па­тологической реакции.

Другой причиной возникновения патологической реакции часто служит рождение второго ребенка в семье. Ребенок, до этого избалованный вниманием матери, чрезмерно привязанный к ней, не терпит, чтобы это внимание уделялось еще кому-ни­будь. Ребенок реагирует на это либо повышенной раздражитель­ностью и двигательным беспокойством, непослушанием, либо расстройством сна и аппетита. Одной из частых реакций явля­ется агрессия в отношении к вновь родившемуся члену семьи. Т. П. Симеон описывает ряд патологических реакций у детей ран­него возраста при рождении второго ребенка в семье.

Мальчик 4 лет, поступил в клинику в связи с жалобами матери на то, что у ребенка повышенная нервная возбудимость и необыкновенно сильно выраженная «злобность»'в отношении к братишке полутора лет.

До года развитие мальчика шло нормально, интеллектуально развивал­ся хорошо. Рос совершенно спокойным ребенком; после года стал бо­лее возбудимым, настойчивым, в гневе бросал вещи, но особенно труд­ным в воспитательном отношении он стал с момента рождения брата. Раздражается, если мать при нем берет малыша на руки. Он говорит: «Надо закопать его, он не нужен!» Когда мальчика убеждали не шу­меть, чтобы не нарушить сон братишки, он нарочно кричал: «Пусть он не спит, его все равно не надо брать на руки, лучше возьмите меня». Мать не могла ни на минуту оставить мальчика с братишкой, так как он бил его, толкал, однажды даже подвел к горячей печке. Собираясь ехать а деревню к бабушке, мальчик предавался фантазиям: во время переезда он утопит братишку а реке, соберет мальчиков в деревне, они побьют маленького и зароют его в яму.

Мальчик 6V_a лет. Мать жаловалась, что у мальчика наблюдаются приступы сильного гнева по незначительному поводу: кусается, плюет­ся, приходит в состояние исступления. Беременность матери протекала тяжело, раннее развитие ребенка шло нормально, рос спокойным, ни­каких трудностей в воспитательном отношении не было. Когда ему было полтора года, родился брат. Увидев его впервые на руках у матери, маль­чик набросился на него и ударил лопаткой. Сердился всякий раз, когда мать брала малыша на руки, кричал: «Выброси его!» В течение трех лет проявлял к младшему брату ненависть, не отходил от матери ни на шаг, стал плохо спать, сделался злобным, капризным, бросался на пол, бил ногами, кричал. После смерти брата вновь был единственным ребенком вплоть до 5V₃ лет. Снова стал послушным, спокойным. Но когда родил­ся второй брат, снова стал злобным, агрессивным. При малейшем вни­мании, оказываемом матерью младшему брату, бил мать и ребенка, го­ворил: «Хоть бы его не было! И кому он только нужен?» Стал плохо засыпать, ночью звал мать, стал очень упрямым. Только лаской и мяг­костью его можно было подчинить себе.

В тех случаях, когда родители и воспитатели не понимают причины изменившегося поведения ребенка и своевременно не предпринимают необходимых мер, патологические реакции при­нимают затяжной характер. Ребенок становится все более труд­ным в воспитательном отношении. Его непослушание, упрямство, грубость и агрессия в отношении младшего брата неправильно расцениваются врачами как психопатия. При своевременном распознавании и правильном лечебно-педагогическом воздей­ствии такие патологические реакции легко ликвидируются.

Поэтому так важно проводить систематическую просвети­тельную работу с родителями и педагогами. Из лечебных ме­роприятий наиболее важными являются: переключение интересов

ребенка путем занятий с ним каким-либо интересующим его предметом, привлечение его к уходу за младшими братьями и сестрами, иногда временная перемена обстановки. В затяжных случаях требуется помещение в специальные санатории для не­рвных детей.

Патологические реакции у детей, возникающие во второмпереходном периоде (7—8 лет), также нередко наблюдаются в связи с ошибками воспитания в семье или недостаточным знаком­ством педагогов школы с особенностями психики детей этого возраста. В 7-летнем возрасте усиленно идет функциональное совершенствование второй сигнальной системы и резко меняет­ся характер деятельности ребенка. Если в дошкольном периоде доминирует игровая деятельность и ведущую роль играют фан­тазия и воображение, то в школьном периоде основным видом деятельности становится систематическое учение. Появляются новые мотивы поступков, новые отношения с людьми. Более вы­ражено начало альтруистических проявлений, ребенок больше обращает внимания на переживания окружающих. В своих дей­ствиях ребенок школьного возраста руководствуется не только мимолетными желаниями, но и сознанием необходимости; он может уже сосредоточиться даже на малозанимательной работе, свое поведение он может подчинить требованиям дисциплины. Если у ребенка дошкольного периода интеллектуальная деятель­ность протекает главным образом только в сфере конкретного, то в школьном возрасте появляется способность к отвлечению от конкретного. Познавательная деятельность его значительно шире и более разнообразна, умственный кругозор шире.

Ребенок, не подготовленный к школе всем предшествующим воспитанием и обучением, с трудом приспосабливается к новой для него ситуации. Если ребенок много болел или жил в условиях изнеживающего, тепличного воспитания, его развитие задержи­вается, деятельность остается еще игровой, поведение, интересы и желания более характерны для ребенка дошкольного периода. Он не умеет сдерживать себя, подчиняться дисциплине, действо­вать согласно требованиям педагога, следить за его объяснения­ми. Он действует сообразно минутным желаниям. Такие дети при поступлении в школу нарушают дисциплину, мешают общим за­нятиям и сразу попадают в число дезорганизаторов. Педагог, не понимая причин их плохого поведения, принимает ряд репрес­сий, что еще больше утяжеляет состояние ребенка.

Патологические реакции у ребенка в этом возрасте чаще все­го проявляются либо в различных невротических симптомах (рас­стройство сна, снижение аппетита, привычная рвота, заикание,

навязчивый страх при устной речи), либо в патологическом по­ведении — чрезмерной подвижности, непоседливости, драчливо­сти. Они ходят по классу, выкрикивают бранные слова, приста­ют к детям.

Такие не по возрасту «инфантильные» дети требуют спе­циальной подготовки в так называемых нулевых группах. При правильном лечении обычно в течение первого или второго года обучения эти дети могут догнать своих сверстников и продолжать обучение в массовой школе. В неблагоприятной обстановке у этих детей могут возникнуть реактивные состояния, проявляющиеся чаще всего в моносимптоматических формах невроза.

Некоторые авторы (Штокерт, Траммер) считают наиболее ха­рактерными признаками данного периода импульсивность поступ­ков и повышение грубых влечений. Эти возрастные особенности проявляются в клинической картине реактивных состояний в форме психопатоподобных состояний (с усиленным фантазирова­нием, двигательной расторможенностью и агрессивными действи­ями). Такие реакции чаще наблюдаются у мальчиков.

В пубертатном периоде происходит еще более глубокая био­логическая перестройка в организме, чем в другие переходные периоды. Рост становится очень быстрым, усиливается секре­ция половых желез и гипофиза, перестраиваются функциональ­ные взаимосвязи нервной и эндокринной систем. Бурное раз­витие функций гипофиза часто сопровождается нарушением гар­монии деятельности различных эндокринных желез. С эволю­цией функции гипофиза тесно связана деятельность половых . желез, щитовидной железы и надпочечников. Эта временная дис­гармония функций внутрисекреторного аппарата обусловливает ряд клинических проявлений, характерных для данного перио­да. У некоторых подростков отмечаются акромегалоидные осо­бенности (увеличение кистей и стоп, несоразмерно длинные ко­нечности, огрубение черт лица). А. В. Ходжаш указывает, что юно­шеская дистрофия роста может сопровождаться повышенной утомляемостью и неприятными ощущениями в области сердца, относительно низким кровяным давлением, приглушением сер­дечных тонов. При дисфункции задней доли гипофиза наблюда­ются нерезко выраженные явления несахарного диабета — по­вышенная жажда и повышенный диурез,— расстройство влече­ния к пище, иногда «волчий голод». У некоторых подростков от­мечаются отдельные признаки адипозогенитального синдрома — задержка роста, отложение жира на груди и бедрах.

У девочек относительно часто наблюдается возрастное уве­личение щитовидной железы, по времени совпадающее с нача-

лом менструального цикла. А. В. Ходжаш отмечает у них неболь­шую тахикардию, лабильность пульса и кровяного давления, на­клонность к потливости, повышенную эмоциональную возбуди­мость. Все эти изменения, связанные с эндокринной дисфунк­цией пубертатного периода, являются преходящими и проходят с концом периода полового созревания.

Характерная для этого периода дисгармония отмечается не только в физическом строении подростка, но и в его психическом развитии. Это вполне понятно, если учесть, что при бурно про­текающем пубертатном периоде временно может меняться ес­тественная иерархия взаимоотношений между деятельностью коры полушарий и подкорковой области. Равновесие, достигну­тое в предыдущей возрастной фазе, нарушается, ослабляется кор­ковый контроль, в мотивации поведения подростка большую роль приобретают примитивные эмоции и инстинкты. Поведение под­ростка характеризуется не только малой устойчивостью, но и большой противоречивостью эмоций. Тонкая чувствительность у них часто сочетается с черствостью. Самонадеянность ужива­ется с застенчивостью и неуверенностью в себе, усиливается интерес к другому полу, возникают еще не совсем понятные под­ростку сексуальные влечения. Появляется повышенный интерес к своей личности, болезненно воспринимается оценка ее други­ми. Будучи чрезмерно критичным в отношении окружающих (в особенности в отношении своих родных), подросток недостаточ­но критичен по отношению к самому себе. Иногда отмечается неустойчивость настроения, колебания между веселым и подав­ленным, раздражительным и спокойным, между напряженнос­тью и бездеятельностью. Эти расстройства настроения особен­но часты у девочек и часто возникают одновременно с началом менструаций. Отмечаются также снижение работоспособности, быстрая утомляемость, жалобы на головные боли. У некоторых подростков в этом периоде наблюдается стремление к уедине­нию, к уходу в себя.

В психологической и медицинской литературе уделяют боль­шое внимание описанию патологических черт характера, свя­занных с пубертатным периодом. Некоторые авторы выделяют две фазы — негативную и позитивную. Первая характеризуется потерей прежних интересов, переоценкой всех прошлых «цен­ностей», недоверием к бывшим авторитетам, негативистической установкой ко всему окружающему. У мальчиков эта негатив­ная фаза наступает от 14 до 16 лет, у девочек несколько рань­ше— от 12 до 14 лет, иногда одновременно с началом менстру­аций. В последующей, позитивной, фазе появляются новые интересы, желания, повышаются уверенность в своих силах стремление к деятельности.

Советские авторы (В. И. Аккерман и М. Я. Брайнина, 3. А. Со­ловьева) возражают против переоценки роли биологических сдви­гов пубертатного возраста в возникновении патологических черт характера. Они не придают им значения «фатального» фактора и подчеркивают, что возникновение патологических реакций в значительной степени зависит от условий среды и воспитания.

С этим полностью согласуются и наши наблюдения. Пато­логическое поведение у подростков в пубертатном периоде воз­никает чаще всего под влиянием сочетания ряда неблагоприятных моментов. Имеют значение преморбидные особенности: психо­патические черты характера, эндокринные расстройства, оста­точные явления перенесенных заболеваний и отсутствие стой­ких навыков к труду, недостаточная связь с коллективом и др. В этих особых случаях пубертатный период протекает более тя­жело и является фактором, предрасполагающим к возникнове­нию патологических реакций даже под влиянием незначитель­ных вредностей.

Как показывают клинические наблюдения, существует ряд патологических симптомокомплексов, более или менее специ­фических для пубертатной фазы развития. Эти синдромы встре­чаются в картине различных заболеваний, начинающихся в этом периоде. Они могут быть и клиническим выражением затяж­ных патологических реакций пубертатного периода.

К числу частых клинических симптомокомплексов этого рода относятся следующие.

1, Болезненное мудрствование,философствование на отвле­ченные темы с бесплодной критикой авторитетов, сопровожда­ющиеся иногда отчуждением от окружающих и уходом во внут­ренний мир.

2. Повышенное внимание к своему физическому «я» с ипо­хондрической фиксацией на телесных ощущениях.Обилие фун­кциональных вегетативно-сосудистых расстройств является од­ной из характерных физиологических особенностей данного воз­растного периода.

Различные авторы отмечают особенности юношеского серД" ца — его гипертрофию. Нередко отмечаются и физиологическая аритмия, тахикардия, одышка.

При повышенной впечатлительности и возбудимости у под­ростков, тревожных и мнительных по своему складу, под влия­нием незначительных психогенных поводов возникает невроз

страха за свою жизнь и здоровье с обильными патологически­ми ощущениями со стороны сердца. Подростки жалуются на не­приятные ощущения со стороны сердца, общую слабость: «все внутри дрожит», «сердце замирает» или «сильно бьется». Под влиянием незначительного психогенного повода (иногда неосто­рожного слова врача) состояние резко ухудшается, возникают приступы страха за свою жизнь. Но и вне приступа подростки очень фиксированы на своих болезненных ощущениях. Они уг­нетены, тревожны, фон настроения депрессивный. Высказыва­ют много ипохондрических жалоб. Помещение в больницу при­водит обычно к улучшению, но возможны затяжной характер те­чения и рецидивы.

3. Дисморфофобия(сверхценная идея о своей физической недостаточности). Подростки жалуются на неправильные про­порции телосложения (слишком узкие плечи), на уродливые черты лица (большой нос) и т. п. С течением времени идея о своей физической недостаточности всецело овладевает подростками, снижается их успеваемость в школе, они постоянно обращают­ся за врачебной помощью, требуют оперативного вмешательства и нередко его добиваются. Дифференциальный диагноз с ши­зофренией представляет большие трудности и требует длитель­ного наблюдения. Диагноз реактивного состояния в связи с тя­жело протекающим пубертатным периодом ставится обычно на основании полной сохранности личности и работоспособности больного.

4. Характерной для пубертатного периода является и свое­образная форма отказа от еды,мотивируемая боязнью потол­стеть. Подростки постепенно исключают из своего пищевого ра­циона все большее число блюд и доходят до резкого соматичес­кого истощения, иногда с признаками дистрофии и гиповитами­ноза. Это болезненное состояние чаще наблюдается у девочек и возникает обычно в связи с незначительным психогенным по­водом или без всякого внешнего повода. В начальной стадии эта боязнь потолстеть иногда носит характер навязчивого состоя­ния, с которым подростки пытаются бороться. В дальнейшем кри­тика к своему болезненному состоянию теряется, реактивные состояния принимают затяжной характер (от 1—2 лет и более).

В каждом конкретном случае требуется исключить возмож­ность начала шизофрении, ибо такие же клинические проявле­ния нередко наблюдаются и при шизофрении. Однако в боль-Шей части случаев речь идет о затяжном реактивном состоя­нии, возникающем на фоне тяжело протекающего пубертатного Периода.

Это болезненное состояние с отказом от еды известно в ли­тературе под названием «нервная анорексия» у подростков. Од­нако, по нашим наблюдениям, у этих больных отказ от еды от­нюдь не связан с отсутствием аппетита. Многие из наших боль­ных сами отмечали, что им хочется есть, но они отказывались от еды в связи с боязнью «стать толстыми». Один мальчик уси­ленно требовал лечения, от которого худеют, чтобы можно было есть сколько хочется. Таким образом, в первой фазе дети не едят, чтобы похудеть — их беспокоит ощущение полноты своего тела. И только после длительного голодания — во второй фазе болезни — аппетит действительно бывает потерян.

Девочка 13 лет. Со стороны наследственности патологического отягощения нет. Раннее развитие нормальное. Детские инфекции пере­носила легко, без осложнений. По характеру веселая, активная, общи­тельная. В школе училась хорошо, к занятиям относилась добросовест­но, с большим чувством ответственности.

Начало заболевания родные относят к 12-летнему возрасту, когда девочка стала постепенно ограничивать себя в еде из-за боязни потол­стеть. Впервые, по ее словам, эти опасения возникли в связи с разгово­рами подруг о том, что у нее очень цветущий, здоровый вид, по-види­мому, очень хорошие домашние условия. Девочка думала: «если буду толстеть—застрелюсь». Последние месяцы перед поступлением в кли­нику разрешала себе съесть за день только две чайные ложки супа, одну картофелину или огурец и полблюдца манной каши на воде. Несмотря на резкое похудание, стягивала на себе белье, пояс, носила платья только черного цвета, чтобы казаться худее. Тревожно спала, боялась, чтобы не накормили во сне. При поступлении в клинику у больной отмечает­ся резкое истощение, сухая кожа, цианотичные конечности, несколько увеличенная щитовидная железа. Менструации отсутствуют последние 4 месяца. Артериальное давление 80/35 мм.

С первых дней пребывания в клинике очень тяготилась обстанов­кой, требовала выписки, ела только под строгим контролем; все же иног­да девочке удавалось незаметно от персонала выбросить часть давае­мой ей пищи. После проведенной инсулинотерапии (13 глубоких гипо­гликемии) стало намечаться некоторое улучшение. Оказывала меньше сопротивления при кормлении, стала бодрее, доступнее, общительнее. По желанию родителей была выписана домой в удовлетворительном фи­зическом и психическом состоянии.

Катамнез через 12 лет. По выписке из больницы в дальнейшем раз­вивалась нормально. Закончила десятилетку. В настоящее время рабо­тает медицинской сестрой в поликлинике. С работой хорошо справля­ется, обладает хорошим аппетитом, никакой тревоги в отношении сво­ей внешности не высказывает.

Вопрос о нервной анорексии у подростков привлек внима­ние ряда авторов и в зарубежной литературе. Первым онисал это болезненное состояние Мартон (Marton). В дальнейшем об этом же состоянии писали многие авторы, характеризуя его раз­личными названиями. Лассег (Lasegue) определил его термином «истерическая анорексия» (1873), Юшар (Huchard, 1883) — «не­рвная психическая анорексия» (anorexic mentale). После работы Симмондса (Simmonds) о гипофизарной кахексии (1914) большое внимание стали уделять эндокринному фактору в патогенезе этой болезненной формы.

Декур описывает нервную анорексию еще и со вторым на­званием — «психоэндокринная кахексия периода полового раз­вития». Штойбли-Фрелих (Staubli-Frolich) считает, что эти болез­ненные состояния близки к шизофрении, и обращает особое вни­мание на преморбидные особенности этих подростков. Преоб­ладают спокойные, тихие, послушные, но очень замкнутые под­ростки. Чаще это девочки, сексуально индифферентные или ин­фантильные. Мальчики с этим симптомокомплексом характери­зуются чертами феминизма. В соматическом состоянии этих под­ростков отмечаются признаки эндокринной недостаточности, ги­поплазия половых органов, позднее наступление менструаций, олигодисменорея.

Автор не отрицает, что в этиологии этих форм некоторую роль играют психогенные факторы — страх перед сложностью жизни. Однако в патогенезе этих форм ведущая роль отводится эндокринному фактору, весь болезненный симптомокомплекс ха­рактеризуется как «психоэндокринная кахексия» в период по­лового созревания. Автор справедливо подчеркивает, что пер­вичным является расстройство нервной регуляции, связанное с нарушением функций таламуса (гипофизарно-диэнцефальной системы).

Другие авторы считают, что основной причиной данного бо­лезненного состояния являются психогенные факторы. Пред­ставители психоаналитического направления рассматривают это болезненное состояние как невроз, в основе которого лежит «ог-вергание подростком наступающей половой зрелости» («стрем­ление к аскетическому идеалу»}.

Изучение этой формы затяжных реактивных состояний в пубертатном периоде проводилось в нашей клинике К. А. Нов-лянской. На основании 11 клинических наблюдений подростков Н—16 лет (преимущественно девушек) с последующим катам-нестическим обследованием автор приходит к выводу, что бо­лезненный синдром отмечается при различных заболеваниях.

Диагностическая оценка данного синдрома, установление его нозологической природы представляют обычно очень большие трудности. Нередко дифференциальный диагноз с шизофренией окончательно устанавливается только при длительном наблюде­нии больных на основании других признаков, главным образом типичных для шизофрении нарушений мышления и личности больных. При изучении катамнеза этих больных (через 2—3 года и более) вчасти случаев удалось установить стойкое исчезнове­ние синдрома, гармоничное развитие личности и хорошее при­способление к жизни. Это дало основание считать, что в этих благоприятных случаях речь идет о затяжной патологической реакции. Однотипность синдрома по условиям его как возник­новения, так и содержания, непосредственная связь во време­ни с наступлением периода полового созревания дают также ос­нование предполагать, что в генезе его, главным образом в фор­мировании клинических проявлений, решающую роль играет воз­растной фактор — тяжело протекающий пубертатный период.

При анализе причин происхождения патологической реак­ции в большинстве случаев трудно исключить роль психоген­ных факторов. Содержанием психической травмы чаще всего являются ситуационные факторы; неприятные переживания свя­заны с появлением новых интересов и влечений, свойственных периоду полового созревания. Однако чисто психологическая трактовка данного синдрома как «невроза» мало удовлетворяет. Возникновение данного синдрома может быть правильно поня­то, если учесть наличие глубоких биологических сдвигов и на­рушений кортикальной динамики, связанных с патологически протекающим пубертатным периодом. Анализ клинических на­блюдений вскрывает, что в происхождении данного синдрома большую роль играют интеро- и проприоцептивные ощущения, измененное самоощущение подростка в связи с нарушением гар­монии функций внутрисекреторного аппарата, главным образом гипофизарно-диэнцефальной системы. Больные жалуются, что они чувствуют, как «пухнут руки», «все тело становится мяг­ким» и др. (см. «Клинические лекции», т. 1).

При леченииэтих больных нельзя ограничиться только психотерапией. Требуется более глубокая биологическая пе­рестройка путем пирогенной терапии или инсулина. Мучитель­ные переживания больных в связи с боязнью потолстеть хорошо поддаются лечению нейролептическими средствами (аминазином)-

При резком исхудании, доходящем нередко до выраженной дистрофии, требуется срочное помещение больных в психонев­рологическую больницу.

5. Психопатоподобные формы поведенияотносят к числу наиболее частых патологических состояний пубертатного пери­ода. Характерная для пубертатного периода дисгармония отдель­ных сторон личности, неустойчивость настроения, противоречи­вость чувств и поступков проявляются главным образом тогда, когда подросток не находит выхода для своей возросшей само­стоятельности, когда он не включен в трудовую деятельность, не связан с коллективом. В этих случаях легко возникают конф­ликты между родителями и детьми, учениками и педагогами. Подросток становится грубым, непослушным, озлобленным, все и всех критикует. Повышенная самооценка нередко уживается у подростка с неуверенностью в своих силах. В связи с этим легко возникает конфликт между желаемым и возможным.

Иногда при более выраженных формах подросток с тече­нием времени совершенно теряет интерес к семье и школе, бро­сает учение, бродит без дела, ворует дома вещи и продает их, сходится с безнадзорными и легко скатывается на антисоциаль­ный путь. Эти формы патологического поведения подростка дол­жны быть отграничены от так называемой гебоилной формы шизофрении, характеризующейся быстро наступающим эмоци­ональным оскудением. Для дифференциального диагноза требу­ется длительное наблюдение; необходимо установить подлинный характер эмоциональных изменений подростка, так как часто грубость, злобность, жестокость, циничность подростка являют­ся лишь «фасадом», за которым скрывается здоровая личность. При более подробном знакомстве с подростком удается устано­вить, что настоящего аутизма и эмоционального опустошения здесь нет; иногда речь идет о патологической реакции на жиз­ненные трудности, о невротическом состоянии в связи с неудов­летворенностью собой и окружающим. В патологических реак­циях пубертатного периода не наблюдается ни внутренней про­тиворечивости, ни парадоксальности, ни перверзной жестокос­ти больных шизофренией.

В мышлении этих больных не отмечается каких-либо вы­раженных расстройств.

Клиническим примером психопатической реакции может слу­жить следующая история болезни.

Мальчику 14 лет, поступил в клинику с жалобами родителей на то, что мальчик убегает из дому, пропадает по нескольку дней, ворует, отказывается от посещения школы, груб, непослушен. Наследственность не отягощена. Роды матери и раннее развитие мальчика были нормаль­ными. Жил в хороших социально-бытовых условиях. Как единственный

ребенок привык быть центром внимания семьи. Рос упрямым, требова­тельным, но ласковым, общительным, веселым. В школе учился хоро­шо, но к занятиям относился несерьезно. Был эмоционально неустой­чивым, поверхностным. Интеллектуально мальчик развивался нормаль­но, но преобладало конкретное мышление, в отвлеченных положениях плохо разбирался. До пубертатного периода мальчик учился хорошо жалоб на его поведение не было. С 13-летнего возраста перестал посе­щать школу, уходил из дому как будто бы в школу, в действительнос­ти же проводил время на улице, сблизился с безнадзорными подрост­ками, начал курить. Непосещение мальчиком школы стало известно ро­дителям, что привело к конфликтам между мальчиком и родными. С тех пор мальчик стал чаще уходить из дому, по нескольку дней бродяжни­чал. Для ухода из дому ему нужны были деньги. Он стал брать у мате­ри вещи и продавать их, у бывшей сослуживицы отца украл 500 руб­лей, которые истратил на сладости и кино. Сделался грубым, раздра­жительным, совершенно игнорировал замечания родителей. Относился к ним свысока, все и всех критиковал. Родители отмечали резкое изме­нение всего его психического склада — «как будто подменили», снизи­лась успеваемость (особенно по математике). Был направлен в санатор­ное отделение больницы. Охотно вступает в контакт, к своему непра­вильному поведению недостаточно критичен, характеризует себя как очень самолюбивого человека. Всегда старается избежать положения, где он мог бы встретить к себе насмешливое отношение, избегал шко­лу потому, что плохо успевал по алгебре. Интеллект хороший, речь, бо­гатая по запасу слов. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет. Наблюдается лишь эндокринная недостаточность в виде не­резко выраженного гипогенитализма (женственное лицо, избирательное отложение жира на груди и бедрах). По словам матери, мальчик за пос­ледний, год стал быстро расти. По врачебным и педагогическим наблю­дениям, характеризуется как беспечный, поверхностный, самолюбивый, с повышенной самооценкой. В первое время в отделении объединился с наименее организованными сверстниками и пытался вместе с ними про­никнуть в кладовую, где хранились детские гостинцы.

Под влиянием организованной жизни в детском коллективе после двухмесячного пребывания стал более спокойным, организованным, включился в школьные занятия и в общественную жизнь санаторного отделения. Был выписан домой с советом создать условия строгого тру­дового режима.

Катамнез через 2 года: учится в военной школе, хорошо успевает. Его поведением довольны. Ведет общественную работу. С матерью от­ношения хорошие.

В данном случае роль пубертатного периода в возникновении патологического поведения подростка является несомненной. Б

пользу этого говорят некоторые особенности клинической кар­тины: резко наступившие изменения в отношениях к родным, грубость, наклонность все критиковать. Нельзя упускать из виду и тот факт, что мальчик в допубертатном периоде был недоста­точно устойчив и у него обнаруживались признаки эндокрин­ной недостаточности. Как известно, при эндокринопатии пубер­татный период принимает более тяжелое течение. Однако при­чины возникновения патологического поведения в данном слу­чае более сложные. Дело не ограничивается только биологичес­ким фактором (бурной функциональной перестройкой эндокрин­ной и нервной систем), необходимо учесть и роль психогенного фактора. Очень важным фактором, способствующим возникно­вению патологической реакции в пубертатном возрасте, являет­ся неправильное изнеживающее воспитание подростка. Маль­чик в семье был окружен чрезмерным вниманием, в детстве не был приучен к самостоятельности, к систематической работе. У него не были сформированы более высокие интересы, навыки к общественной жизни. Чрезмерная забота о нем развивала в нем эгоцентризм и любовь ко всяким жизненным удовольстви­ям. Поэтому с началом пубертатного периода, когда снизилась работоспособность и усилились затруднения в математике, он оказался несостоятельным в борьбе с трудностями, убежал от них, всецело предавался жизненным удовольствиям. Под влия­нием лечебно-педагогической работы в санатории энергия под­ростка, ранее направленная на переживания эгоистического ха­рактера и стремления к удовольствиям, теперь направлена по правильному руслу в организованных условиях военной школы.

Отмеченная в данном случае сложность причин проис­хождения патологического поведения является закономерной. Очень часто патологическое поведение подростка в пубертат­ном возрасте зависит от неправильного поведения окружающих его взрослых в семье и школе. Ими не учитываются характерные для пубертатного периода особенности, стремление к самостоя­тельности и невыносливость ко всяким попыткам их ограничить в этом отношении. Взрослые продолжают относиться к подрост­ку как к маленькому, читают ему нравоучения и требуют бес­прекословного повиновения. В результате подросток становится еще более грубым и раздражительным, нарушается контакт между ним и старшими. В дальнейшем иногда теряется связь с семьей и нередко возникают новые связи с антисоциальными людьми.

Если своевременно не принять необходимые меры, если же­лание самостоятельности и энергия подростка соответственно

4Q-1405

не направлены, если родители, педагоги, общественные орга­низации школы не переключили интересы подростка на обще­ственно полезную деятельность, то расстройство поведения фик­сируется, принимает характер затяжного патологического состо­яния. В то же время при своевременных и соответствующих ле­чебно-педагогических мероприятиях, при включении подростка в трудовую деятельность, в правильно организованном коллек­тиве патологические реакции подростка легко обратимы. При организации лечебно-педагогических мероприятий необходимо использовать характерные черты позитивно-пубертатной фазы: возросшее самосознание, сопровождающееся повышенными тре­бованиями к себе, чувством долга перед коллективом, расшире­нием общественных интересов.

М. И. Лапидес

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕПРЕССИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ¹

Со времени Крепелина учение о депрессии подверг­лось значительной эволюции. Ряд авторов (Штранский, Дрейфус, Рейсе и др.) пытались доказать, что всякая депрессия или пред­ставляет собою соответствующую фазу маниакально-депрессив­ного психоза, или состоит с последним в близком родстве. Так, Рейсе в выпущенной им в 1910 г. монографии указал, что с точ­ки зрения структуры психоза, преморбидного состояния и на­следственности имеется близкая связь между конституциональ­ной депрессией и маниакально-депрессивным психозом и что от последнего идет целый ряд переходных форм к реактивной депрессии.

В результате понятие о депрессии при шизофрении, орга­нических психозах и т. д. трактовалось как проявление особен­ностей циклотимической конституции, т. е. сближалось с цирку­лярным психозом. В последующее время понятие о депрессии подверглось расчленению.

К. Шнейдер попытался разграничить эндогенную депрессию, зависящую от отражения в слое витальных чувств (по Шелеру) реактивной депрессии, являющейся расстройством высших, так называемых психических эмоций. Эндогенная депрессия, по его мнению, может наблюдаться на любом конституциональном фоне. Различие в психопатологической картине зависит от той реак­тивной «отделки», «которой подвергается депрессия со стороны личности. Майер-Гросс называет это явление «разоблачением» характера в депрессии. Вестерманн на большом клиническом материале подтвердил положение К. Шнейдера. Близкую к пос­леднему позицию занимает Вексберг.

При всей продуктивности для клиники деления депрессии на витальную и реактивную необходимо отметить те ошибки в теоретической концепции, которые допускают Шелер, Шнейдер, Ланге и другие авторы.

1. Эмоциональная жизнь отделяется у них от прочих психи­ческих актов; ей отводится исключительная роль, интеллектуаль­ное отходит на задний план перед эмоциональным.

В сборнике: «Вопросы детской психиатрии». М., 1940, стр. 39—76.

2. Нельзя говорить о витальном слое эмоций как о самосто­ятельном образовании².

3. Нельзя устанавливать в клинике, как это незакономерно делает Ланге, абсолютно резкую границу между витальной и ре­активной депрессией; наоборот, между эндогенным и психоген­ным существуют амбивалентная связь и постоянное взаимодей­ствие, Точка зрения Ланге является схематичной и метафизи­ческой.

Аствацатуров в позднейшее время также разделяет эмоции на два рода: таламические, филогенетически более старые и. при­митивные, и корковые, которые выступают позднее наравне с гностическими формами. Эндогенная депрессия связана с тала-мической эмоциональностью, реактивная депрессия имеет от­ношение к корковому аппарату. Но в отдельном психическом акте переплетаются оба вида эмоциональности с преобладани­ем того или другого. Эта концепция нам ближе и понятнее.

В отношении детского возраста проблема депрессии пред­ставляется малоизученной. Эммингаус впервые в 1887 г. указал на специфику детских меланхолий, проявляющуюся в меньшей выраженности аффекта тоски, в отсутствии anxietas praecordialis, в наличии страха. С тех пор в русской литературе было описа­но несколько случаев детских депрессий (Ковалевский, Суха­нов, Сербский). Несколько историй болезни приведены в руко­водствах Циэна, Штромайера, Гомбургера.

Гиляровский в своем учебнике указывает, что маниакально-депрессивный психоз в возрасте младше 10 лет редко встреча­ется, однако многие приступы депрессии просматриваются, так как они нерезко выражены. Гуревич относит к особеннос­тям маниакально-депрессивного психоза у детей нестойкость их депрессии.

А. И. Винокурова констатирует при циркулярной депрессии возбуждение автоматической психомоторики до явных гиперки-незов включительно. Наиболее раннее возникновение депрес­сии описывает Т. П. Симеон у девочки двух лет.

В иностранной литературе приведено еще несколько казуи­стических описаний маниакально-депрессивного психоза у де­тей, в том числе и циркулярной депрессии (Дуссик и др.).

² К. Шнейдер неправильно отделяет телесные чувства от собственно пси­хических духовных чувств, приходя, таким образом, к психофизическому дуализму.

Однако, насколько нам известно, специальные работы, по­священные детским депрессиям, в литературе отсутствуют. Ис­ходя из этого, мы решили приступить к разработке данного воп­роса. Основная задача работы — установить клиническое свое­образие и психопатологические особенности при различных деп­рессивных состояниях в детском возрасте.

При этом, во-первых, следовало показать, что депрессия не является единой болезнью, что она существует как синдром при различных нозологических формах. И патогенез депрессии, и структура ее при отдельных заболеваниях проявляются различ­но. Во-вторых, необходимо было выяснить, какое влияние ока­зывает возрастной фактор на структуру и течение депрессии.

Обработке подвергся материал, прошедший через детское от­деление психиатрической больницы им. Кащенко за 1932—1937 гг.

Всего вошло в работу 55 случаев. В каждом отдельном слу­чае изучались данные наследственности (в размере, доступном клиницисту), преморбидная личность, соматическое и психичес­кое состояния.

Понятие преморбидной личности включало в себя сово­купность врожденных и приобретенных свойств больного, а не только конституциональные данные. Приходилось считаться с разными экзогенными влияниями (например, инфекциями), мо­гущими вызвать глубокие изменения в организме до начала раз­бираемого заболевания. Течение заболевания прослежено за пе­риод от одного года до 6 лет. Работа распадается на следующие разделы:

а) циркулярные депрессии..........................................3

(и три сомнительных)

б) шизофренные......»..................................................16

в) реактивные..........я..................................................11

г) расстройства настроения при эпилепсии.......12

д) расстройства настроения при инфекциях......10

В настоящей статье подробно освещены расстройства на­строения при маниакально-депрессивном психозе и шизофре­нии; что касается инфекционных и эпилептических дистимий, а также реактивных депрессий, то они будут служить предметом особых сообщений.