Общая характеристика данной группы. Наследственность и преморбидная личность.Можно сказать с определенностью, что по восходящей линии в роду преобладают синтонные люди

Наследственность и преморбидная личность.Можно сказать с определенностью, что по восходящей линии в роду преобладают синтонные люди, встречаются циклоиды, отмеча­ются заболевания раком. В препсихотическом состоянии дети представляются общительными, жизнерадостными; они откры­ты, доступны, тянутся к товарищем, добры, иногда чрезмерно болтливы. В двух случаях имеются еще черты некоторой неус­тойчивости, аффективной лабильности. По своему телосложению двое стоят близко к пикнико-атлетическому складу, третий — сме­шанного телосложения. В физическом состоянии больных обра­щает на себя внимание ряд вегетативных расстройств: симптом Хвостека, холодные влажные конечности и пр.

Психопатологическая картина.Что касается психопатоло­гической картины, то она характеризуется все же в первую очередь общей подавленностью, тоскливостью. Тоска не про­является внешне очень ярко, иногда она сопровождается вя­лостью. Но при циркулярной депрессии вялость не заслоняет собою тоскливости, которая проявляется наглядно, ясно. Жа­лобы ребенка носят определенный характер: «мне скучно, мне тоскливо». Часто на глазах показываются беспричинные сле­зы. Настроение колеблется в течение дня, но, как это почти всегда бывает у детей, с утра оно лучше, нежели вечером. В контакт удается вступить без труда, хотя больные и не ищут сами помощи у врача. Сохраняя присущую ему вне болезни открытость, доступность, больной отвечает на вопросы, расска­зывает о своих переживаниях. Эти последние часто носят амор­фный, недифференцированный характер («тяжело, тоскливо»), сопровождаются ипохондрическими жалобами на давление в грудной области (anxietas praecordialis), головные боли, общую

слабость. Появляется пониженная самооценка, больной считает себя совершенно неспособным, ненужным в жизни, в одном слу­чае были выраженные бредовые идеи: все плохо относятся к больной, насмехаются над ней; но она считает, что это ею впол­не заслужено, что она большего не стоит в силу своей никчем­ности. Такого рода высказывания можно отнести к идеям само­обвинения, они имеют какое-то объяснение в системе пережи­ваний, восприятий и ощущений больной, а не выступают ауто-хтонно. Особенно мучительно воспринимается больными затор­моженность. Отсутствие всяких интересов, аспонтаннрсть, безынициативность на пике депрессии переходят в ступор или по крайней мере в резкую замедленность всей психической деятельности. Подобное явление ощущается как физическая зат­рудненность. Больной сам укладывается в постель, говорит нео­бычайно тихо и медленно; уверяет, что ему надо сделать над собой усилие, чтобы подать голос, спустить ноги с кровати и пр. Одному из больных в таком состоянии товарищи по отделе­нию дали кличку «мертвец». Больная девочка говорит, что в это время у нее «язык во рту не поворачивается». Ослаблены вле­чения, больные теряют аппетит, резко худеют, имеют бледный, осунувшийся вид. Теряют в весе за декаду 2—3 килограмма. Ки­шечник плохо работает, склонность к запорам. С вечера боль­ной долго не засыпает, спит очень тревожно.

Для иллюстрации приводится следующая история болезни.

Ира Л,, 14 лет, поступила в детское отделение психиатрической больницы им. Кащенко 10 октября 1933 г., выписалась 31 января 1934 г.

Жалобы: тоскливость, слезы, затруднения в учебе.

Наследственность: отец 45 лет, алкоголик, жестокий, деспотичный, не терпит противоречий, бьет детей, вспыльчивый, раздражительный.

Дед по отцу умер 50 лет от пневмонии; был спокойный, ровный, общительный.

Бабка умерла от родов, сведений нет.

Дядя 40 лет, пьет, общительный, открытый, болтливый.

Дядя 35 лет, замкнутый, скрытый, молчаливый.

Мать 45 лет, общительная, доступная, живая, склонна к истерикам.

Дед по матери 70 лет, прямой, твердый, скупой.

Бабка по матери добрая, отзывчивая, общительная.

У матери было двое родов и два искусственных аборта. Младший сын 9 лет — нервный, раздражительный.

Личное прошлое: беременность тяжелая, со рвотами. Роды нормаль­ные. Развивалась правильно. До году была очень крикливым ребенком, в 1'/₂ года перенесла в течение 2 месяцев кровавый понос, несколько

замедливший развитие ребенка. В дошкольном возрасте была общитель­ной, приветливой, охотно играла с детьми, которыми любила командо­вать. Боялась темноты, жуликов. Проявляла настойчивость, упрямство. В 7 лет пошла в школу. Первые годы училась посредственно, так как дома были неблагоприятные условия из-за пьянства отца. Когда пере­шла в IV класс, отец уехал, и с тех пор девочка учится очень хорошо. Стремится всегда быть первой. Очень активна в общественной жизни школы, занимает руководящие должности в- пионеротряде. Считается хо­рошим товарищем, помогает подругам в учении, контактна, со всеми в хороших отношениях. В то же время неустойчива, обидчива, капризна, упряма.

История настоящего заболевания: за две-три недели до заболева­ния у девочки были волнения в связи с приездом отца, который в это время много пил. Но отец вскоре уехал, а у девочки только через 6—7 дней (15 августа) вдруг появилась тоскливость; без всякой причины пла­кала, плохо спала и ела. 1 сентября пошла в школу и тут же начала уве­рять, она не справится с учебой, что она не в состоянии заниматься, у нее якобы плохая память и т. д. Через три недели все прошло: больная опять стала веселой, живой, хорошо занималась. Спустя две недели снова начала тосковать, плакать. Сидела в задумчивости, жаловалась, что она ни к чему не способна. Были мысли о том, что следует с собою покон­чить. Слышала оклики, однажды ощутила в пище привкус керосина. Ка­залось, что к ней плохо относятся. В состоянии угнетенности поступи­ла в детское отделение больницы им. Кащенко.

Физическое состояние: телосложение смешанное, приближается к пикнико-атлетическому. Кожа пигментирована. Внутренние органы без отклонений.

Черепно-мозговые нервы в порядке. Движения и чувствительность сохранны. Живые, равномерные сухожильные рефлексы. Брюшные реф­лексы хорошо выражены. Дрожание век и пальцев вытянутых рук, ак-роцианоз, гипергидроз ладоней.

Клинический анализ крови, мочи не представляет отклонений от нормы. РВ в крови отрицательна.

Психическое состояние: настроение подавленное, жалуется на тос­ку, но сама не может понять ее причины. Очень часто плачет, без вся­кого повода. Самочувствие пониженное, «щемит сердце», других ипо­хондрических жалоб не высказывает. Содержание представлений окра­шено в печальные тона. Ей кажется, что она больше никогда не сумеет заниматься в школе, что она растеряла все свои способности, особен­но память. Ей представляется, что все ее подруги и соседи по палате лучше, красивее, умнее, чем она сама. Больной кажется, что все окру­жающие понимают, что она представляет из себя ничтожество, и по­этому относятся к ней очень плохо. «Ну что ж, я это и заслужила»,—

говорит девочка. Самооценка явно пониженная. Она очень вяла, пас­сивна, ничем не интересуется, ни за что не может взяться. Если и бе­рется за какое-либо дело, то тут же его в слезах бросает. На школьные занятия и в мастерские не ходит.

Ассоциативные процессы замедлены, С трудом читает книгу, не сра­зу понимает содержание. Говорит медленно, напрягаясь и подбирая сло­ва. Сама в разговор не вступает, но контакт с ней удается завязать без труда; она откровенно рассказывает врачу обо всех своих пережива­ниях. Девочек не чуждается.

Ходит медленно, большей частью сидит на месте, предпочитает ле­жать. С утра встает усталая, разбитая, к вечеру чувствует себя еще хуже. Выражение лица грустное, страдальческое. Плохой аппетит. Вес падает.

В гипоманиакальном состоянии, которое следует за депрессией с интервалом в 7—8 дней,, наблюдаются и хорошее самочувствие, и повы­шенное настроение. Она громко поет, танцует в отделении, часто хохо­чет. Очень разговорчива, шумлива; можно говорить о настоящем рече­вом возбуждении. Проявляет жажду деятельности, организует утренни­ки, проводит репетиции, набирает себе массу ролей. Стремится быть на первом плане, эгоцентрична. Проявляет большую настойчивость, требовательность, становится надоедливой. Несмотря на приподнято-ве­селое настроение, она неустойчива, раздражительна, капризна; отсюда ссоры с окружающими. Выражено сексуальное чувство, постоянно за­тевает возню с мальчиками. Очень кокетлива.

Все быстро усваивает, несмотря на неустойчивое внимание. Наход­чива в ответах, остроумна. Движения ловкие, быстрые, мимика адек­ватная.

В светлом промежутке девочка представляется контактной, общи­тельной, доступной. Она все время находится в кругу подруг и пользу­ется их общей любовью. Настроение обычно хорошее, но все же не­устойчивое; она обидчива, ранима, раздражительна. Любит играть пер­вую роль в детском коллективе. Стенична, упорна. Очень хорошо и про­дуктивно работает в классе и мастерских.

Результаты психологического обследования² (в состоянии депрес­сии). Интеллект полноценный. Хорошо разбирается как в словесном, так и в наглядно-зрительном материале. Логические процессы достаточны в области конкретного материала. При различении, нахождении сходства описывает преимущественно внешний вид вещи. Абстрактные понятия склонна конкретизировать примерами. Внимание неустойчивое. Память хорошая. Ассоциативный процесс замедленный, заторможенный, с задер­жками на комплексных словах. Теми всех работ значительно замедлен.

Произведено И. П. Кононовой.

Течение. До 17/Х продолжалась депрессия, с 21/Х по 10/XI наблю­далось гипоманиакальное состояние, затем в течение недели светлый промежуток, а с 17/XI вновь депрессия до 28/XI. После гипоманиакаль-ного состояния, продолжавшегося 15 дней, была выписана в светлом про­межутке.

Диагноз. Маниакально-депрессивный психоз.

Лечение. Гидротерапия, общеукрепляющие, психотерапия.

Катамнез. Девочка в 1933 г. здорова. Хорошо учится, в школе полу­чает награды. Принимает большое участие в общественной жизни шко­лы, занимается с отстающими. Очень весела, подвижна, пользуется об­щей любовью. По-прежнему упорна, настойчива, но лабильна и ранима.

Эпикриз. В преморбидном состоянии девочка синтонная, но с явле­ниями общей неустойчивости, приближающей ее к реактивно-лабиль­ному складу личности. В наследственности встречаются как циклоиды, так и шизотимы. Отец психопат, алкоголик. Началу заболевания пред­шествовали неприятные переживания. Психопатологическая картина имеет характер эндогенной депрессии: налицо элементы заторможения во всех областях, падение веса и пр. Но наряду с пониженной само­оценкой и идеями самообвинения констатируются отдельные галлюци­нации, намеки на идеи отношения.

Прежде всего следует исключить диагноз реактивной депрессии. Действительно, депрессия возникла уже после того, как травмирующее переживание исчезло; содержание болезненных представлений не име­ет ничего общего с травмирующим переживанием, и, наконец, возник­новение маниакальных фраз говорит против диагноза реактивной деп­рессии. Можно думать и о шизофрении: подозрение вызывают галлю­цинации, элементы идей отношения. Однако галлюцинации носят еди­ничный характер, а бредовые мысли, которые можно было бы истол­ковывать как идеи отношения, тесно связаны с пониженной самооцен­кой больной и, может быть, отсюда и происходят.

Против шизофрении говорят и дальнейшие наблюдения, которые по­казывают, что в личности больной не произошло никаких сдвигов. Поэтому данное заболевание можно расценивать как маниакально-депрессивный психоз.

Как мы видим, отдельным приступам могут предшествовать неприятные переживания, но другие приступы у той же больной возникают спонтанно. Кроме того, психическая травма не явля­ется в дальнейшем даже патопластическим материалом. В выс­казываниях больных о ней не упоминается. Поэтому травме в таких случаях приходится придавать значение лишь провоциру­ющего фактора. Дальнейшее течение заболевания окончательно подтверждает эту мысль. Течение болезни имеет некоторые осо­бенности. Во всяком случае, депрессивные фазы сравнительно

коротки — от нескольких дней до 1'/₂—2 недель. В начале заболе­вания короткие и частые фазы следуют одна за другой с неболь­шими светлыми промежутками, а затем наступает длительный перерыв. Внезапный переход от депрессии к маниакальной вспышке также не является характерным. Или имеется светлый промежуток, или переход осуществляется постепенно. Что каса­ется маниакальных фаз, то они также более кратковременны, чем у взрослых. Настроение у больного повышенно-веселое; он чрез­вычайно отвлекаем, нет такого однообразия, как, например, при шизофрении. Больной проявляет большую деятельность, влечения повышенны. Вместе с тем обнаруживается большой эгоцентризм, склонность к асоциальным поступкам.

Не останавливаясь подробнее на маниакальных состояниях в детском возрасте, мы считаем необходимым подчеркнуть, что отдельные симптомы и даже их совокупность, встречающиеся в обеих фазах, могут лишь оказать помощь при диагностических затруднениях, но не в состоянии решить этот вопрос целиком. Помимо того, что маниакально-депрессивный психоз редко встре­чается у детей, нужно указать, что не все случаи являются ди­агностически ясными и что наблюдение за течением заболева­ния иногда тоже не решает вопроса о диагнозе. Диагностичес­ки неясные случаи отмечаются, во-первых, при органической мозговой недостаточности; во-вторых, сам подростковый возраст придает картине заболевания налет гебефренности, кататоноид-ности (Крепелин, Ланге}.

В подобных случаях нам иногда не помогает и анализ мани­акального состояния. Часто трудно отличить маниакальную фазу циркулярного психоза от гебефренного или органического воз­буждения. Например, гневливость и раздражительность могут появиться не только при органическом возбуждении, но и при циркулярном психозе. Кроме того, у детей и подростков маниа­кальное состояние при циркулярном психозе иногда проявляет­ся в виде простого двигательного расторможения, асоциального поведения с налетом дурашливости и пр. Поэтому рассмотре­ние структуры маниакального состояния никак не может явить­ся решающим диагностическим критерием.

В результате изучения циркулярной депрессии в детском возрасте мы пришли к заключению, что возрастные факторы ока­зывают значительное воздействие на структуру и течение цир­кулярных депрессий, а именно:

1) в данном возрасте наблюдается большое число атипичес­ких форм, поэтому диагноз является особенно затруднительным;

2) выраженные формы циркулярных депрессий встречают­ся у детей и подростков исключительно редко. Легкие формы, по-видимому, наблюдаются чаще, но они до психиатрической больницы не доходят;

3) аффект тоски проявляется не так ярко, как у взрослых;

4) часто наблюдаются страхи неопределенного и безотчет­ного характера;

5} для психопатологической картины депрессии характерны бедность и рудиментарность симптомов (малое количество жа­лоб, их неопределенность и пр.);

6) у больных отсутствует стремление искать помощь и поддержку у окружающих в отличие от того, что мы видим у взрослых;

7) как бредовые идеи, так и ипохондрические жалобы наблюдаются значительно реже, чем у взрослых;

8) дневные колебания настроения протекают в обратном по­рядке по сравнению со взрослыми, т. е. утром больные чувству­ют себя лучше, чем вечером;

9} депрессивные фазы носят кратковременный характер.

ШИЗОФРЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ

Рассмотрению подлежало 16 историй болезни. Боль­ничный материал, собственно, этими случаями не ограничивал­ся. Так, из 212 больных шизофренией, поступивших в больницу за 2 года, в 40% случаев заболевание начиналось с депрессии. Однако были взяты более ясные, выпуклые случаи, где удалось более тщательно собрать все необходимые сведения. Первое, что обращает на себя внимание, это то, что среди 16 больных млад­ше 12 лет никого не оказалось. Причем 12-летних ребят только двое, остальные же от 14 лет и выше. По ходу наших рассуж­дений в дальнейшем мы постараемся этому факту дать некото­рое объяснение.

Из 16 больных девять случаев можно отнести к циркулярной шизофрении. Под последней мы понимаем не только фазное те­чение; сам симптомокомплекс в психопатологической картине отдельных фаз также можно было по его содержанию назвать депрессивным или маниакальным. В остальных 7 историях бо­лезни не было ясной периодичности в течение заболевания, и только отдельные, преимущественно первые, приступы были деп­рессивно окрашены, тогда как остальные носили типично ши­зофренический характер.