Общая характеристика данной группы

Наследственность и преморбидная личность.Если об­ратиться теперь к изучению наследственных данных и премор-бидных особенностей, то надо сказать, что в этой области соот­ношения у детей сходны с теми, что найдены для взрослых. В пяти случаях циркулярной шизофрении отмечаются синтонные личности с наследственной отягощенностыо циркулярного кру­га. Остальные являются шизоидами, но по восходящей линии у них имеются родственники с эндогенными расстройствами на­строения. Только в одном случае несомненной циркулярной ши­зофрении наблюдаются иные факторы: шизоидная препсихоти-ческая личность и преобладание шизоидов в наследственности. Что касается нециркулярной шизофрении, то среди данных боль­ных половину составляют синтонные дети, имеющие в роду лиц со склонностью к колебаниям настроения. Двое принадлежат к конституционально-депрессивным с шизоидными и психастени­ческими включениями, один — явный психастеник. И лишь один — выраженный шизоид, у которого в роду нет ничего характерного.

В 3 случаях из 16 в роду имеются шизофрения и подозри­тельные по шизофрении заболевания.

Несомненно, что у нас, особенно в первой (циркулярной) под­группе, и преморбидная личность, и наследственные соотноше­ния стоят ближе к маниакально-депрессивному психозу и дру­гим аффективным расстройствам, чем в тех случаях шизофре­нии, где депрессивные явления отсутствуют. Наличие тревож­но-мнительных характеров и в преморбидной личности, и в на­следственности, а также конституциональной репрессии в двух случаях тоже не является случайным.

В общем следует сказать, что приходится считаться не толь­ко с циклоидным темпераментом, но и с общей неустойчивос­тью, аффективной лабильностью.

Телосложение и соматические симптомы.Переходя к сома­тическим данным, мы должны обратить внимание на то, что даже в первой подгруппе не удается доказать преобладание типа Ма-уца. Пикнические компоненты были обнаружены лишь в двух случаях из 16. Вообще преобладающей формы телосложения не было возможности установить; кроме пикников имеются в рав­ном количестве астеники, атлетоиды, диспластики, смешанные формы.

В отношении неврологической симптоматики надо сразу ого­вориться, что хотя легкие органические симптомы — зрачковые,

лицевые асимметрии и пр.— не являются исключением, однако мы не можем придавать им значения. Они служат отражением основного процесса и наблюдаются при различных формах ши­зофрении как у детей, так и у взрослых (Сухарева, Членов и Попова).

Большое значение имеют расстройства в области вегета­тивной сферы. Они наблюдаются у 10 человек. Отсюда мрамор-ность и отечность кожи, акроцианоз, живая игра вазомоторов, резкий красный дермографизм, потливость и пр. Эта симптома­тика при ремиссиях не исчезает, а лишь смягчается, что указы­вает на известную вегетативную неустойчивость, вообще свой­ственную данным больным.

Все остальные соматические симптомы носят преимуществен­но субъективный характер. Остановимся кратко на начале за­болевания.

Начало заболевания:почти у всех больных (14 из 16) основ­ное заболевание открывалось депрессивным дебютом. Первому приступу иногда предшествовала психическая травма; однако раздражитель был очень незначительным, и после того, как он терял свое значение, депрессивное состояние не проходило.

Психопатологическая картина.Здесь мы считаем целесооб­разным остановиться отдельно на циркулярной и нециркуляр­ной форме шизофрении.

Вначале постараемся описать то, что наблюдается при цир­кулярнойшизофрении.

В состоянии депрессии ребенок вял, пассивен, безынициа­тивен. Он ничем не хочет и не может заняться; сидит на одном месте, опустив голову; ни с какими вопросами к персоналу и де­тям не обращается. Вовлечь ребенка в игру, чтение книг и пр. обычно не представляется возможным. Идет к обеду, на умыва­ние после напоминаний, а иногда совершенно отказывается от еды. Все делает чрезвычайно медленно, как бы нехотя: ходит согнув­шись, выражение лица скорбное, мимика всегда однообразно стра­дальческая. Взаимоотношения с внешним миром нарушены, ре­бенок не реагирует почти совсем на окружающее, даже на оби­ды, подталкивания, поддразнивания детей. Вступить с больным в контакт обычно очень трудно. Он с трудом отвечает на вопросы, давая односложные ответы, а иногда не отвечает совсем. Изред­ка удается заставить его немного высказаться. Однако и тогда он не поражает богатством переживаний; содержание их скуд­но, убого, однообразно. Он жалуется на то, что ему ничего не хочется делать, что ему скучно. Иногда больной прямо указывает

на тоскливость. Обычно он не старается подыскать причины для объяснения подавленного настроения, не ищет помощи у врача. На глазах в это время изредка показываются слезы. Жалобы на плохое самочувствие не всегда носят конкретный характер, обычно больной указывает на общую разбитость, слабость, вялость, зат­рудненность движений. Указания на головные боли, на болезнен­ные ощущения в области груди наблюдаются значительно реже, чем во второй подгруппе. Там же, где были ипохондрические жалобы {в двух случаях), наблюдались тревожность и неоформ­ленные страхи темноты, одиночества. Интересно, что это мы ви­дели у личностей шизоидного склада; остальные страхов, трево­ги не высказывают. Нет у них и ажитированности; общее недо­вольство, раздраженность были констатированы лишь у одной больной. На первый план выступают вялость, заторможенность. Больной иногда растерян, беспомощен; попав в новое отделение, долго не может запомнить имен детей, персонала, не знает, где ему держать носовой платок и т. д. Однако среди односложных высказываний больного часто удается выяснить измененное от­ношение к окружающему миру: ему кажется, что все обращают на него внимание, смотрят по-особенному, что все происходящее вокруг с ним как-то связано, что врачи лишний раз приходят ради него в отделение, в ванной для него делают ремонт и т. д. Гораз­до реже мы отмечаем бредовые идеи самообвинения, греховнос­ти, преследования. Высказывания обычно сводятся к тому, что родители и окружающие страдают напрасно из-за плохого пове­дения больного. При всем этом больной не верит в свое выздо­ровление, думает о том, что он никогда не будет учиться в школе. Еще раз надо оговориться, что параноидный налет в той или иной примитивной форме присущ почти всем больным, но его развитие мы наблюдали лишь в одном случае. Интеллектуаль­ной работой такие больные совершенно не в состоянии занять­ся, несмотря на то что интеллект по существу не пострадал. Од­нако резко страдает внимание: оно неустойчивое, не поддается сосредоточению. Но самое главное—то, что больной не может себя заставить работать, у него не хватает импульса к действию. Имеет значение также резкое сужение кругозора и уход в себя. Для окончательной характеристики деперессивного синдро­ма при циркулярной шизофрении надо подчеркнуть тот слабый аффективный оттенок, которым окрашены переживания больного. У него не тоска, а скука; плакать ему хочется отнюдь не всегда, и о своих бредовых идеях он рассказывает без особого оживле­ния. Напряженность аффекта отсутствует; больше безразличия

и, главное, вялости. Дневные колебания настроения не имеют такой закономерности, как у взрослых. Наоборот, к вечеру боль­ной обычно чувствует себя хуже, чем утром.

Течение циркулярной шизофрении различно. В некоторых случаях депрессивные фазы наблюдаются 2—3 раза и стирают­ся продолжающимся основным заболеванием. В других случаях кратковременные депрессии повторяются 10—15 раз. Продол­жительность отдельных приступов очень небольшая — 8—10 дней, редко доходит до месяца. В светлом промежутке больной долгое время кажется сохранным, но промежутки делаются все более и более короткими, больной медленно деградирует.

Сама структура депрессии также претерпевает изменения. Первые вспышки иногда малоотличимы от циркулярных депрес­сий, аффективность более сохранная, элемент тоскливости яс­нее выражен, бредовые идеи еще не проскальзывают. С про­движением шизофренного процесса больной в дальнейших при­ступах становится более вялым, появляются стереотипии, авто­матизмы, затем параноидные явления, а иногда кататонические элементы.

У большинства больных можно было видеть также и ма­ниакальные или гипоманиакальные фазы. У отдельных больных количество их меньше, нежели число депрессивных приступов. Они имеют ясный шизофренный оттенок: однообразие, непро­дуктивность, отсутствие действительно веселого настроения, ге-бефренные черты и пр.

Для иллюстрации депрессивного синдрома при циркуляр­ной шизофрении приводится следующая история болезни.

Петр К., 14 лет, поступил в детское отделение психиатрической больницы им. Кащенко 10 марта 1937 г., выписан 1 августа 1937 г.

Жалобы: смены настроения, затруднения в учебе.

Наследственность: отец умер 43 лет от рака печени; веселый, раз­говорчивый, мягкий, общительный.

Дед по отцу умер 52 лет от туберкулеза легких; был мягкий, доб­родушный, жизнерадостный, уживчивый.

Бабка по отцу, 89 лет, спокойная, общительная, сензитивная.

8 дядей и теток по отцу, синтонные, живые, мягкие, эмоциональ­ные люди.

Дядя по отцу, 23 лет, общительный, впечатлительный, бывают коле­бания настроения, преобладает веселое.

Мать 46 лет, неустойчивая, впечатлительная, психически невынос-лиьая, фиксирована на неприятностях, суетлива, многоречива.

Дед по матери умер 84 лет от воспаления мочевого пузыря, бабка по матери умерла 64 лет от рака желудка — спокойные, добрые, общи­тельные, веселые люди.

Дядя по матери 58 лет синтонного склада. Двоюродный брат по мате­ри — малоразговорчивый, необщительный. У матери имеется еще одна дочь 24 лет; в 15 летнем возрасте в течение 8 дней была возбуждена, нео-пределенные страхи, идеи отношения, вела себя нелепо, проявляла сексу­альность, после этого некоторое время была в приподнятом настроении. Личное прошлое: беременность и роды нормальные. Раннее разви­тие правильное. Из инфекций перенес корь и пневмонию в 5 лет, скар­латину в 8 лет. В дошкольном возрасте был тихим, незаметным, вялым, малообщительным; безразлично относился к окружающим, ничем не интересовался, не играл с детьми, стоял обычно у стены один. Мотор-но неловкий, неуклюжий. Спокойный, послушный, был привязан к родителям. Учится с 9 лет, учение давалось без труда, но в V кл. с 13 лет стал учиться посредственно. В школьном возрасте стал живее, но все же товарищей не завел, держался особняком в школе и дома. От­кровенным ни с кем не был, оставался вялым, замкнутым. Много чи­тал, рисовал. Тяжело переживал смерть отца, скончавшегося пять лет тому назад; плакал в течение двух месяцев.

История настоящего заболевания: года полтора-два тому назад по­явились смены настроения. Они возникают беспричинно. В подавлен­ном, «смутном» состоянии он вял, безразличен к окружающему, апати­чен, пассивен, разговаривает еще менее обычного. Тосклив, плачет, по­являются страхи, боится оставаться один дома. Говорит, что все на не­го смотрят, что в нем есть что-то особенное, странное. Жалуется на боли в голове, в области сердца, в боку. Плохо спит. Дней через десять становится возбужденным, двигательно беспокойным, ноет, свистит, кричит, цинично ругается. Ссорится с окружающими, придирается к ним, избивает мать и сестру. Всем недоволен, все критикует. Сексуа­лен, стремится к девочкам. Гримасничает, смеется без достаточного по­вода. Бывают и нелепости. Однажды заперся дома, никого не впускал; вызванный милиционер влез в окно и увидел, что мальчик сидит спо­койно за столом и готовит уроки. Объяснений своему поступку не дал. В другой раз снял дверь с перегородки, разбил окно, открыл водопро­водный кран и собирался затопить кухню. Из школы в период возбуж­дения жалоб поступает мало. Длится это около трех недель. Светлых промежутков почти не бывает.

Физическое состояние: смешанное телосложение; питание пони­жено. Первый тон сердца приглушен, ослаблен, пульс неровный. В ос­тальном внутренние органы в норме.

Небольшая анизокория. Световая реакция зрачков живая. Язык от­клоняется слегка вправо. Движения в конечностях достаточны по объему

Содружественные движения замедленны, неловки. Резко повышены су­хожильные и периостальные рефлексы, кожные — норма. Разгибатель-ный подошвенный рефлекс с обеих сторон, Акроцианоз, потливость конечностей, мраморность кожи. Слух снижен. Дно глаза в норме. Моча и кровь — без изменений. Реакция Вассермана в крови отрицательна. Ликвор нормальный.

Психическое состояние: наиболее характерным в психическом со­стоянии мальчика является смена фаз подавленности и возбуждения. В подавленном состоянии, которое длится 10—15 дней, он вял, пассивен, безынициативен. Нарушены взаимоотношения с внешним миром: маль­чик ни к кому не обращается, едва отвечает на вопросы, а иногда и совсем не отвечает. Настроение подавленное, изредка плачет, но помо­щи у окружающих не ищет. Совершенно бездеятелен, ничем не может заняться. Не реагирует на окружающее, даже на обиды со стороны де­тей. Иногда удается заставить его немного высказаться; он говорит тогда, что ему печально, но он сам не знает причины этому. В другой раз маль­чик начинает жаловаться на свою плохую участь, бедность, боится, что не перейдет в следующий класс; говорит, что думает о своем плохом поведении дома, винит себя за это, «сам себя ни во что не ставлю». Бы­вает, что ему кажется, будто все на него смотрят по-особенному, что видят, какой он плохой. Высказывает ряд ипохондрических жалоб: боли в сердце, головные боли, кишечник плохо действует, приходится при­бегать к клизме. Язык обложен, плохой аппетит, плохой сон.

Часто растерян, беспомощен, в новом отделении долго не может за­помнить имен ребят и персонала, не знает, как ему обратиться с прось­бой, чтобы дали книгу. Получив книгу, не читает ее. Чувствует себя напряженно—«всех стесняюсь». Оглядывается по сторонам. Речь моно­тонная, голос плохо модулирует, Мимика однообразная, выражение лица печальное. Походка замедлена.

Как сказано выше, в состоянии депрессии у больного нет никаких выраженных интересов, он с большим трудом владеет своим внимани­ем, не в состоянии на чем-либо сосредоточиться. Ассоциативные про­цессы резко замедлены.

Депрессия в течение одного-двух дней переходит в состояние воз­буждения, которое длится 20—40 дней. Светлых промежутков по суще­ству не наблюдалось.

В гипоманиакальном и маниакальном состояниях у мальчика хоро­шее самочувствие. Ипохондрические жалобы исчезают. Заявляет: «От­лично себя чувствую, отличное настроение, отлично занимаюсь». Он сме­ется, острит. Однако настоящего веселья у мальчика нет, больше про­является двигательное и речевое возбуждение. Он расторможен, сует­лив, развязен, соскакивает с кровати, швыряет стульями, стучит дверь­ми. Вмешивается во все разговоры, конфликтует с детьми и персоналом.

Груб, резок. Бывали случаи агрессии по отношению к персоналу; драз­нит и избивает младших детей. Вспыльчив, раздражителен, высказыва­ет недовольство всем окружающим, начинает уверять, что к нему пло­хо относятся, иногда обвиняет персонал без всяких оснований в гру­бом обращении с ним. Все это не совсем гармонирует с его высказыва­ниями об отличном настроении. В состоянии возбуждения ни с кем из окружающих не устанавливает тесного контакта, сближение кое с кем из детей происходит изредка, разве только на почве общего стремле­ния к нарушению режима и озорству. О родных мало воспоминает и о них не беспокоится.

В своей шумливости, расторможенности совершенно бесцелен, оп­ределенных интересов нет. Но заметно повышена сексуальность; посто­янно вбегает к девочкам в палату, поет циничные песни, обнажается. Часто дурашлив: однажды помочился у батареи; употребляет циничные выражения. В классе неусидчив, часто выбегает, внимание неустойчи­вое; однако если мальчик становится немного спокойнее, то он занима­ется продуктивнее.

Лицо красное, глаза блестящи. Походка разболтанная, развинчен­ная, в костюме небрежен. Спит хорошо, лишь на высоте возбуждения поздно засыпает. Аппетит повышен.

Переход из состояния депрессии в возбужденное состояние зани­мает один-два дня. Депрессивное состояние в больнице наблюдалось 4 раза, маниакальное — трижды.

Выписан на исходе гипоманиакального состояния. Сравнительно спокоен, держится в стороне, ни с кем из окружающих почти не раз­говаривает, не интересуется происходящим вокруг. Ничего не делает, книг не читает, говорит, что трудно усваивать прочитанное.

Диагноз: циркулярная форма шизофрении.

По выписке волнообразные колебания настроения продолжаются. В состоянии небольшого возбуждения пытался сдавить нос матери и но­ворожденному племяннику; последнего едва удалось унести. Учиться ста­ло труднее. Сделался еще более замкнутым.

Эпикриз: в наследственности обращает на себя внимание большое количество синтонных людей, есть и циклоиды. Вместе с тем встреча­ются отдельные шизоиды, сестра больного перенесла в 15 лет острое душевное заболевание, подозрительное в смысле шизофрении. В пре-морбидном состоянии сам мальчик представляется типичным шизоидом, вялым, замкнутым, малообщительным. На таком шизоидном фоне на­блюдаются в течение последних двух лет сменяющие друг друга состо­яния возбуждения и угнетения. Дифференциальный диагноз может идти между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом.

Что говорит в пользу первого предложения и против последнего? Прежде всего и в маниакальном, и в депрессивном состоянии аффект

неяркий. В депрессивном состоянии больше вялости, чем тоски; в ма­ниакальной фазе больше гневливости, раздраженности, дурашливости, чем веселья. Серьезным аргументом в пользу шизофрении является из­вестная диссоциация в психике, которая проявляется в нелепостях, не­адекватных реакциях (беспричинный смех). При более внимательном наблюдении вырисовываются определенная эмоциональная опустошен­ность, отсутствие привязанностей к кому бы то ни было, аспонтанность.

Усилилась замкнутость, можно говорить о настоящем аутизме. Ха­рактерно, что смены настроения следуют одна за другой без светлого промежутка.

Все это заставляет высказаться в пользу диагноза шизофрении.

Депрессивные состояния при шизофрении, протекающей нециркулярно,отличаются от того, что мы видели в первой под­группе. Наблюдаются некоторые дополнительные симптомы, ко­торые делают картину более своеобразной. Прежде всего выра­стает количество ипохондрических жалоб, они встречаются у всех больных. Главным образом отмечаются жалобы на давление в области груди (anxietas praecordialj, далее общая слабость, раз­битость, головные боли, запоры и пр. Следует особо указать, что у двоих больных приступы сильной, но кратковременной (не­сколько часов) тоскливости сопровождаются характерными бо­лями в низу живота. Значительно чаще также депрессия окра­шена тревогой и страхом, которые являются безотчетными, не­понятными.

Иногда эта тревога выражается в излишних, принимающих навязчивый характер беспокойстве и заботливости о родных. Но бывает и так, что тревога перерастает в большое внутреннее беспокойство, в напряженность. Тогда депрессия принимает ажи-тированную форму. Больной не может найти себе места, много двигается, иногда делается многословным в своих жалобах.

В исключительных случаях у подростков дело доходит до на­стоящей melancholia aqitata. Попытки на самоубийство проис­ходят главным образом в периоде ажитации, которая носит не постоянный характер, а наблюдается на общем тоскливо-вялом фоне. Надо сказать, что попытки на самоубийство в это время носят импульсивный, а иногда и нелепый характер; больной бьет­ся головой о стенку, ест мыло, пьет чернила, чтобы отравиться, и т. д. Есть еще один симптом, который часто встречается у депрессивных больных при нециркулярной форме шизофрении. Это психастенические компоненты: пониженная самооценка, неуверенность в своих силах, способностях, нерешительность. Следует сказать, что генез психастеничности надо, по-видимому,

считать различным в отдельных случаях. Во-первых, имеет зна­чение преморбидная структура личности, элементы тревожно-мнительного характера, которые можно констатировать задолго до болезни. Во-вторых, психастеничностъ может явиться одним из симптомов депрессивного статуса, рудиментом идей само­обвинения, психологической надстройкой над витальной депрес­сией. Там, где более дифференцированная психика взрослого создает идеи самообвинения, ребенок остается на полпути. Он не столько винит себя, сколько не уверен в себе, низко себя ценит и т. д. Если бы он дальше шел по этому пути, то должен был бы понятным и естественным образом прийти к сознанию своей вины. Отсюда мы можем заключить, что психастеничность является не проявлением шизофренического процесса, а состав­ной частью депрессивного синдрома.

Депрессивные приступы описываемой формы носят более длительный характер, продолжаясь больше месяца. Течение во­обще разнообразное. Так, депрессия может явиться первым ши­зофреническим проявлением и, периодически повторяясь, про­текает под видом «конституциональной» депрессии; процесс воз­никает на таком депрессивном фоне, а затем перерастает его рамки. Здесь нелегко бывает отграничить реактивное от эндо­генного. Незначительные раздражители дают неадекватную по силе реакцию, которая держится долго и не исчезает по мино­вании причины, ее вызвавшей. В содержании болезненных пред­ставлений трудно бывает найти отражение событий, послужив­ших психической травмой. В то же время больной постоянно чувствует нарушение аффективной связи с окружающим миром: отсюда недовольство собой и угнетенное настроение. В широ­ком смысле этого слова это тоже реактивные явления. Во всех случаях длительной депрессии наблюдаются не только реак­тивные обострения, но и эндогенные, которые продолжаются несколько часов или дней и отличаются от реактивных только тем, что невозможно бывает установить их причину. Но по-на­стоящему реактивный момент проявляется как психогенная над­стройка, как осознание тяжести своего заболевания. Это наблю­дается преимущественно в начале заболевания при большей со­хранности личности. При циркулярной шизофрении эти ре­активные наслоения менее подчеркнуты, может быть, потому, что просто сами приступы значительно короче и не предста­вляются больному такими роковыми.

Чем же объяснить значительную продолжительность присту­пов? Не исключена возможность, что здесь известную роль иг­рают особенности личности больного (общая неустойчивость и

др.). Следует еще раз указать, что понятие личности не может быть ограничено одними конституциональными данными. Не меньшее значение имеют различные инфекции, резкое истоще­ние, психические шоки, одним словом, все то, что может выз­вать перестройку в организме в препсихотическом состоянии.

Приводим историю болезни.

Виктор М, 12 лет, поступил в детское отделение психиатрической больницы им. Кащенко 8 сентября 1935 г., выписан 9 февраля 1936 г.

Жалобы: повышенная возбудимость, раздражительность, жалобы из школы на дезорганизаторское поведение.

Наследственность: мать, 35 лет, спокойная, сдержанная, веселая, общительная, живет только интересами семьи.

Дед по матери умер 45 лет от туберкулеза легких, был суровый, малообщительный, замкнутый человек.

Бабка по матери умерла 55 лет от сыпного тифа, по характеру мяг­кая, добрая, общительная, сдержанная.

3 тетки и 8 дядей по матери — все по характеру добрые, сердеч­ные, общительные, спокойные.

Отец, 37 лет, спокойный, молчаливый, замкнутый, сдержанный.

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Больной живет в спокойной, дружеской обстановке.

Личное прошлое: Витя от первой беременности. Есть еще девочка полноценная. Один выкидыш на третьем месяце по неизвестной причи­не, 5 искусственных абортов.

Беременность тяжелая, со рвотами. Роды нормальные. Развивался физически хорошо. Болел легко в 5 лет корью и коклюшем. С раннего возраста очень капризен, упрям, настойчив в своих желаниях, при невыполнении его требований падал на пол, бился ногами. Всегда был своенравным, непослушным, но в то же время ласков, приветлив к ро­дителям. Товарищей своего возраста не имел, был малообщителен, иг­рал с сестренкой и детьми, значительно более младшими его по возрас­ту. В играх был инициативен, изобретателен, вносил сюда много твор­ческой фантазии. Читал мало, любил слушать про путешествия, приклю­чения. Вообще обладал склонностью фантазировать: однажды, играя в «жуликов», сам поверил в реальность придуманных им образов, сильно перепугался и плакал. Боялся темноты, воров без всяких к тому осно­ваний. В школу пошел с 7 лет.

Начало настоящего заболевания осталось для матери незамеченным. Но в школе с первого класса обратили внимание на суетливость, неусид­чивость, разговоры во время урока. Был вскоре переведен в школу для психоневротиков. Оттуда все время продолжали поступать жалобы на не­усидчивость, упрямство, возбудимость. Успеваемость была неравномерной:

то отстает, то быстро все нагоняет. Временами бывал возбужден, мно­го говорил, проявлял агрессивность. Приходилось даже выдерживать несколько дней на постельном режиме. Был направлен школой в 1934 г. в психоневрологическую клинику, но через неделю был взят матерью обратно, так что обследовать мальчика в достаточной мере не удалось. Перед поступлением в больницу им. Кащенко не посещал школу, весь день проводил во дворе, гонял голубей с ребятами.

Физическое состояние. Строение тела подходит ближе к астени­ческому. Внутренние органы в норме. Зрачки равномерны, реакция на свет, конвергенцию, аккомодацию живая. Язык слегка уклоняете^ вле­во. Сухожильные периостальные рефлексы живые, кожные так же. Па­тологических рефлексов нет. Чувствительность в норме. Дрожание паль­цев рук, век. Яркий красный дермографизм, стойкий. Потливость.

Общий анализ мочи, крови в норме. Реакция Вассермана в крови отрицательная. Дно глаза — норма.

Психическое состояние и течение болезни. Мальчик свободно ори­ентируется в новой обстановке. Входит в контакт с персоналом, но фор­мально; на беседу к врачу идет охотно, но по существу ничего о себе не говорит, лишь отвечает односложно на вопросы или рассказывает отдель­ные эпизоды из школьной жизни. Из детей ни с кем близко не сошелся.

Настроение приподнятое, легковозбудим, раздражителен, но отход­чив, быстро идет на ласку. Тревожен, боится всяких процедур, волну­ется по этому поводу, очень боялся пункции, видел себя во сне пунк­тированным. Особенно же бросается в глаза чрезмерная подвижность, суетливость мальчика: бегает по отделению, что-то выкрикивает, под­бегает то к одной, то к другой группе ребят, нигде долго не задержива­ясь. Всегда многоречив, шумен.

Временами бывает вял, настроение подавленное, всем недоволен, раз­лажен, ипохондричен, ворчит: «Все надоело, плохо лечат, только и зна­ют, что колоть, всю кровь выпили». Эти колебания на< . оения бывают чаще реактивного характера, но наблюдаются и спонтанно. Без всякой причины становится на короткое время особенно упрям, негативисти-чен, дает резкие аффективные вспышки, кричит, угрожает, плачет. Ус­покаивается через несколько часов. Тогда делается мягким, ласковым, критически относится к своему поведению; говорит, что и дома с ним бывали такие беспричинные расстройства настроения с большой раздра-жительн остью.

Внушаем, идет на поводу у товарищей, легко становится дезоргани­затором. Очень шумлив при общем возбуждении; спокоен, когда в отде­лении тихо. Иногда поведение совершенно нелепое: обычно застенчив, жалуется на ругань товарищей и вдруг на прогулке в присутствии ре­бят и взрослых начинает мочиться, потом сам не может объяснить своего поступка. Иногда дурашлив: нарочитая походка", изменяет голос и пр.

Ничем подолгу не может заняться; в классе неусидчив, отвлекаем, не дает никакой продукции. В то же время, когда заинтересован, мо­жет хорошо выполнить задание. Легко утомляется, истощается, к кон­цу урока бледен, вял. Внимание резко нарушено, а также способность запоминания, ретенция значительно лучше. Уровень развития соответ­ствует возрасту.

В больнице наблюдались два приступа возбуждения, а в промежутке между ними угнетенное состояние. Первый длился всего два дня. Маль­чик был очень негативистичен, пытался читать в строю, за обедом не выпускал книги из рук, когда взяли книгу, пришел в сильную ярость. Было сильное моторное возбуждение в течение указанного времени. Кричал, во время абсолюта пел циничные песни. Всем грозил, пытался быть агрессивным. К вечеру возбуждение нарастало еще более. Задержи­вал кал, приходилось делать клизму. Через два дня стал спокойнее.

Спустя некоторое время появилась депрессия, носившая ажитиро-ванный характер.

Больной растерян, тосклив, подолгу плачет; правда, иногда плач без слез, носит какой-то однообразный характер. Ряд ипохондрических жа­лоб: жалуется на боль в области сердца, болит живот. Тревожен, опа­сается, что у него будет заворот кишек, воспаление легких. Отказыва­ется от еды, уверяет, что родителям придется платить за его питание; ест только принесенное из дома. Едва он видит, как накрывают на стол, начинает волноваться и плакать, тревожится, что у отца не хватит де­нег. Стал очень жалостлив, угощает всех пирогами, принесенными ро­дителями; печалится за всех, зачем тому сделали пункцию, почему у это­го мальчика голова болит, надо помочь и т. д.

Наблюдаются галлюцинации зрительного и слухового порядка. Слы­шит, как ему кричат: бандит, вор, жулик. Видел ночью, что в палату вошел гроб на б ножках, очень страшный по виду; как только в палату зашла сестра, гроб тотчас же убежал,

Временами очень раздражен, плачет громко, ходит по отделению, ищет возможности покончить с собой. «Я свой век отжил»,— говорит больной. Попытки на самоубийство носят упорный характер. То он за­тягивается ремнем, стремясь удушиться, то пробует повеситься на шнур­ке в уборной, пьет чернила, ест мыло с той же целью; ложится на пол и пытается поставить себе на горло ножку железной кровати. На лице часто блуждает стереотипная улыбка.

Элементы торможения ясны наряду с возбуждением. Отвечает одно­сложно, как будто выталкивает из себя слова. Фигура поникшая, голо­ва опущена. Соматически слаб, худеет на глазах. При волнении и тоскливых высказываниях лицо покрывается красными пятнами и слег­ка отекает, на лбу капли пота.

Через 3 недели тоскливость прошла. Был расторможен, беспокоен, суетлив. Много ипохондрических жалоб. Циничен, груб, дурашлив. Со­вершенно непродуктивен.

Выписан через 3 месяца; более спокоен, суицидальных намерений нет. Однако дурашлив, временами нелеп. Плохая продуктивность в класс­ных занятиях. Очень плохо усваивает материал.

Диагноз: шизофрения (вялая форма с периодическими обостре­ниями).

Лечение: общеукрепляющее, веронал в период возбуждения, цир­кулярный дуги, ванны.

Катамиез: в течение года не ходил в школу. Начал учиться в кон­це 1936 г. Учение дается с трудом, рассеян, невнимателен. Предпочитает заниматься физическим трудом, ухаживает за кроликами. Очень нерлщ-лив, небрежен, Товарищей не имеет; играет с малышами.

Эпикриз: о преморбидной личности больного высказаться трудно. Можно указать на известный инфантилизм: склонность к фантазиро­ванию в школьном возрасте, тяга к детям более младшего возраста. За­болевание развилось постепенно, незаметно для окружающих и сопро­вождается обострениями в виде общего возбуждения, расторможения, агрессии, негативизма. Депрессивное состояние наблюдалось только в больнице. Можно с уверенностью утверждать, что здесь нет ничего об­щего с маниакально-депрессивным психозом. В промежутках между обострениями больной проявляет дурашливость, совершает иногда яв­ные нелепости (помочился при всех на прогулке, хотя обычно очень застенчив). Контакт с окружающими исключительно формальный, мож­но говорить о настоящем аутизме. В период побуждения особенно ярко проявляются негативизм, дурашливость; само возбуждение, носящее и речевой и двигательный характер, лишено целеустремленности, направ­ленности. В депрессивном состоянии наблюдаются стереотипии, неадек­ватная мимика (улыбка при разговоре о желании больного покончить с собой). Сам выбор способа самоубийства носит вычурный, часто бес­смысленный характер.

Все эти симптомы, особенно подчеркивающие расщепление психи­ческих актов, подтверждают, что душевное заболевание у ребенка про­текает в виде шизофрении. Что это не циркулярная форма шизофре­нии, видно из того, что болезнь началась незаметно и проходит не с циклическими колебаниями, а с обострениями на общем фоне вяло про­текающего процесса. Катамнестические сведения не противоречат ука­занному диагнозу.

Давая характеристику депрессивных состояний при ши­зофрении, мы не упомянули об основных шизофренических рас­стройствах; в приведенных случаях они имеются всегда в той

или иной степени. Причем во 2-й подгруппе (нециркулярной шизофрении) это становится значительно более ясным, чем в 1-й. Например, при циркулярной шизофрении существует отго­роженность, отчужденность от внешнего мира, но у больных 2-й подгруппы имеются уже более явные аутистические уста­новки. Расщепленность, нелепое поведение при относительно со­хранном интеллекте чаще встречаются также у больных 2-й под­группы. Если в свете этих фактов попытаться решить вопрос, в какой подгруппе депрессивный статус больше зависит от бо­лезненного процесса, чем от других факторов, то необходимо напомнить, что в 1-й (циркулярной) подгруппе конституциональ­ные особенности носят более однородный характер, чем во 2-й.

На основании всего изложенного можно прийти к заклю­чению, что механизмы, образующие депрессивный синдром при шизофрении, могут быть различны. Приходится считаться и с процессом, и с особенностями личности, и с возрастными дан­ными. Сам синдром депрессии близок к витальному в том смыс­ле, как это описывает К. Шнейдер. За это говорят совершенно своеобразные ощущения и жалобы" больных: стеснение в облас­ти груди, связанное с тоскливостью, боли в низу живота, насту­пающие вместе с тоской и вместе с ней исчезающие, затем па­дение веса, запоры и другие симптомы, указывающие на пони­жение общего биотонуса. Очень характерным является и пере­живание страха, идущее откуда-то из глубины, имеющее аморф­ный, безотчетный характер. Это «темный» страх, без всякой пси­хологической переработки, свойственный, правда, вообще детям, но все же являющийся витальным чувством. Однако мы не мо­жем стать целиком на точку зрения К. Шнейдера, который в шизофренической депрессии видит только два слагаемых: ви­тальную, эндогенную депрессию и психологическую надстрой­ку со стороны личности шизофреника, дающую депрессии своеоб­разную «расцветку», раздражен но-недовольную окраску. Вза­имосвязи здесь значительно сложнее. И сама витальная деп­рессия возникает, вероятно, под влиянием различных факторов, что не может не сказаться на ее структуре.

Депрессивные состояния при циркулярной форме шизо­френии, как мы убедились, имеют много общего по своей струк­туре с циркулярными депрессиями. Это происходит потому, что в патогенезе как тех, так и других можно констатировать изве­стное родство в виде общности преморбидных данных. Поэтому более типичными для шизофрении надо считать депрессивные явления, наблюдающиеся при нециркулярной форме.

Характерные особенности, отличающие их от маниакально-депрессивного психоза, сводятся к следующему.

1) Наблюдается значительная вялость,которая частично мас­кирует собою тоскливость.

2) Высказывается большое количество ипохондрических жа­лоб, базирующихся из своеобразных соматовегетативных ощу­щениях.

3) Часто отмечается большая внутренняя тревога,безотчетная и непонятная для больного.

4) Наблюдается сравнительно часто ажитированность,.кото­рую дозволительно истолковывать как результат большой внут­ренней напряженности, как следствие комплексности, внутрен­ней противоречивости, амбивалентности шизофреника.

5) В состоянии ажитированности бывают и попытки на само­убийство,носящие обычно нелепый и импульсивный характер.

6) Отгорженностьот окружающего мира, нарушение аффек­тивной связи с ним, постепенное потускнение аффекта нередко можно видеть при шизофренной депрессии.

7) Таким же характерным симптомом следует считать сте­реотипность в поведении и высказываниях, однообразие и мо­нотонность всего депрессивного фона.

8) В отличие от циркулярной депрессии чаще наблюдаются идеи отношения.Бредовые идеи самообвинения, греховности иногда можно подметить при циркулярной форме шизофрении.

9) Что касается преморбидной личности, то при нецир­кулярной форме шизофрении имеют значение не столько цик­лоидные характерологические особенности, сколько общая не­устойчивость, аффективнаяи вегетативная лабильность.

10) Преморбидные особенности особенно сказываются на течении заболевания: в то время как при циркулярной форме шизофрении депрессивные приступы являются короткими и ча­сто повторяются, особенно вначале, при нециркулярной шизо­френии отдельные приступы затягиваются (до месяца и больше).

11) От витальной депрессии следует отличать те психогенные настроения, которые возникают как осознание самим больным тяжести его положения. Это наблюдается обычно в начале за­болевания, а при благоприятно протекающем процессе длится долгое время.

Влияние возраста сходно с тем, что мы уже описывали при маниакально-депрессивном психозе. Основные симптомы про­являются неярко, без свойственной взрослым аффективной вы­разительности; многие симптомы рудиментарны, не достигают

своего полного развития, останавливаются на полпути. Чаще на­блюдается страх в аморфной, недифференцированной форме. По-видимому, вялость и апатия, которые нужно отличать от затор­моженности, характерны для шизофренной депрессии именно у детей. Дневные колебания настроения также противоположны тому, что наблюдаются у взрослых: утром дети чувствуют себя лучше, а вечером хуже.

При оценке психопатологической картины и течения болезни обеих подгрупп можно прийти к заключению, что при цирку­лярной шизофрении циклоидные конституциональные особенно­сти играют большую роль в возникновении депрессии. Наобо­рот, при нециркулярной форме депрессивный синдром являет­ся лишь стадией заболевания*. Более бурные проявления, тре­вожность, ажитированность, обилие ипохондрических жалоб в последнем случае наводят на мысль о токсическом характере этих явлений.

Как было уже упомянуто выше, помимо шизофрении и мани­акально-депрессивного психоза мы изучали также особенности расстройств настроения при эпилеисии и инфекциях; подверга­лись рассмотрению и реактивные депрессии. Не имея возмож­ности за недостатком места дать полное описание депрессивных состояний при указанных нозологических формах, мы ограничимся изложением основных положений, к которым мы пришли при подробном ознакомлении с нашим материалом. Это является не­обходимым для оформления выводов по всей работе в целом.