Осложнения наркоза.

Осложнения наркоза – это патологические состояния, которые угрожают жизни пациента и возникают при неадекватной или неправильно проводимой анестезии. Частота ошибок и осложнений зависит от этапа анестезии: 8% - во время подготовки к анестезии или при премедикации, 50% - во время индукции (введения в анестезию), 20% - при поддержании анестезии, 17% - при пробуждении или выведении пациента из наркоза, 3% - ранний постоперационный период. На первом месте в причинах возникновения осложнений стоит человеческий фактор, на втором месте – неисправность аппаратуры.

Все осложнения делятся на группы или синдромы:

I группа: осложнения, связанные с дыханием и вентиляцией. Выделяют два ведущих симптома – это гипоксия и гиперкапния. Причины их едины: перепутаны шланги, неисправность ротометра, адсорбера, несоответствие контура, маски, газопотока по параметрам пациента, а так же обтурация дыхательных путей: скопление слизи под голосовыми связками, частички пищи, жвачки, зубные протезы, язык, ларингоспазм, бронхоспазм.

Ларингоспазм – это спазм голосовых связок при попадании слизи, это свидетельствует о недостаточной анестезии при работе на рефлексогенных зонах.

Бронхоспазм – это аспирация. Бронхиальная астма, эмфизема, работа на рефлексогенных зонах. Клиника бронхоспазма: удлиненный выдох и наличие свистящих хрипов. Профилактика бронхоспазма: пустой желудок, хорошая премедикация, работающий аспиратор.

При нарушении дыхания у пациента необходимо:

1. Установить причину

2. Осмотреть рот

3. Вывести нижнюю челюсть

4. Убрать анестетик

5. Дать кислород

При частичном ларингоспазме:

Увлажненный кислород

Орошение связок 10% лидокаином

При необходимости введение эуфиллина и гормонов

При полном ларингоспазме:

Релаксанты

Интубация трахеи

При бронхоспазме:

Осмотр

Гормоны

Эуфиллин

Профилактика бронхоспазма у больных бронхиальной астмой и любой аллергией в премедикацию необходимо вводить преднизолон и заблаговременно провести гемоделюцию, при этом растворы должны быть теплыми, Ht ≈ 30.

Клиника гипоксии зависит от степени нарушения дыхания и проявляется возбуждением, цианозом, артериальной гипертензией, тахикардией, но если Hb ниже чем 100 г/л, то цианоза не будет – кожные покровы бледные, а гипоксия мозга, которая разовьется, приведет к постгипоксической энцефалопатии, вплоть до гибели клеток мозга. Гипоксия миокарда станет причиной сердечно-сосудистой недостаточности и асистолии.

Клиника гиперкапнии: розовая, горячая кожа, слезотечение, повышение АД, тахикардия. Самостоятельно встречается редко, часто в сочетании с гипоксией. Опаснее тем, что ведет к парезу сосудистой стенки, кровенаполнением сосудов (особенно капилляров мозга), что станет причиной отека мозга. Нарушает кровообращение в почках и печени, что станет причиной продленного действия миорелаксантов, то есть причиной продленного апноэ. Гиперкапния – это одна из причин изменения реологических свойств крови. Точная диагностика гиперкапнии и гипоксии – это исследование газов крови и пульсоксиметрия, капнометрия и т.д.

Профилактика осложнений при в/в наркозах:

Подготовить рабочее место для интубации

Пустой желудок

Атропинизация

Строгое соблюдение концентрации и скорости введения препаратов

Обязательная примитивная инфузионная терапия

Преоксигенация и при необходимости использование ручного ИВЛ

Необходимо помнить, что при любом введении гипнотика Гиповентиляция практически у всех.

Осложнения в/в анестезии:

Апноэ, особенно при введении дипривана, барбитуратов, гипномидата, проведении атаралгезии в сочетании с наркотическими анальгетиками. Необходимо помнить: медленное введение гипнотиков угнетает дыхание на 30%, при быстром введении – апноэ.

Осложнения эндотрахеального наркоза:

Регургитация. Она провоцируется ВИВЛ и введением релаксантов.

Причины:

§ Полный желудок

§ Повышенное ВБрД

Профилактика:

§ Опорожнение желудка через зонд

§ Введение антацидов

§ Селлик – 2

§ Быстрый вводный наркоз

§ Тест-доза

§ Возвышенный головной конец

§ Интубация на спонтанном дыхании под местной анестезией

§ Интубация с помощью бронхоскопа

§ Интубация с помощью ларинготрахеальной маски

§ Ретроградная интубация

§ Интубация в сознании

II группа: Разгерметизация дыхательной системы (она может быть полной и частичной).

ü Дислокация интубационной трубки: трубка вышла из голосовой щели

ü Отсоединился конектор от адаптера

ü Отсоединился конектор от интубационной трубки

ü Соскальзывание шланга с адаптера

ü Соскальзывание шланга с патрубка

ü Неисправность клапана выдоха

ü Неисправен или плохо закрыт увлажнитель

ü Неисправна механическая часть аппарата

ü Негерметичный мех вдоха или выдоха

ü Механическое повреждение дыхательного мешка, шлангов

Контроль за ИВЛ осуществляется по показаниям гемодинамики, осмотра, по манометру, водяному замку, пульсоксиметру, капнометру, вентилометру и содержанию газов в крови по лабораторным исследованиям.

III группа: Пневмоторакс.

IV группа: Бронхиолоспазм.

V группа: Обтурация интубационной трубки слизью, мокротой, что приведет к повышению давления в системе «аппарат – пациент». Давление выше 25 см вод ст.

VI группа: Грыжи манжетки.

VII группа: Однолегочная интубация.

VIII группа: Асистолия (гемодинамика, сердечно-сосудистая недостаточность).

Причины:

Исходное тяжелое состояние пациента

Кардиопатии

ИБС с нарушением ритма

Самонарушение ритма в наркозе

Гипоксия, которая развивается в результате недостаточной анестезии и работе на рефлексогенных хонах

Низкий Hb

Гипотония. Причины гипотонии в наркозе:

Гиповолемия

Кровотечение

Острая сердечная слабость

В диагностике большую роль отводят измерению АД каждые пять минут, подсчету пульса, измерению ЦВД, записи ЭКГ, измерению АД в полостях сердца с помощью плавающего катетера Сванс-Ганса.

Нарушение ритма.

Брадикардия (менее 60 в минуту) – используют атропин

Тахикардия (более 90 в минуту)

Синусовая тахикардия (до 150 ударов в минуту)

Пароксизмальная тахикардия (свыше 150)

При нарушении ритма необходимо исключить: гиповолемию, гипоксию, кровотечение.

Все антиаритмики вызывают гипотонию, поэтому в наркозе их вводят методом тетравания. Препараты калия капают со скоростью 15 капель в минуту. адекватная оксигенация. Можно использовать препараты: ритмилен, изоптин, лидокаин 2%. При неэффективности терапии проводят кардиоверсию.

Мерцательная аритмия. Диагноз ставится при дефиците пульса (ЧСС > пульс) и по ЭКГ. ЧСС не более 90 в минуту – нормосистолическая форма. Тахисистолическая форма – более 90 и брадисистолическая – менее 60. при нормосистолической форме ЧСС = пульс.

Фторотан – единственный анестетик, который вызывает брадикардию. Нормосистлическая форма мерцательной аритмии берется на операцию, тахиформа – нет.

В анестезиологии не используют кардиотоксические анестетики. Если мерцательная аритмия возникает в наркозе, то в первую очередь думают о гипоксии миокарда, во вторую – о гипокалиемии. Для нормализации ритма:

ü Устраняют гипоксию

ü Вводят препараты калия (панангин)

ü Вводят кордарон

ü Крайне редко используют дигоксин

Желудочковая экстрасистолия. Внеочередное сокращение сердца. Бывают предсердные, наджелудочковые, желудочковые. Частые желудочковые экстрасистолы – это предвестники фибрилляции. При этом ставится в известность врач.

Причины:

ü Передозировка анестетиков (глубокий наркоз)

ü Индивидуальная непереносимость

ü Достаточная ли оксигенация (гипоксия – ?)

ü Гипокалиемия

Во время наркоза нельзя раздражать сонную артерию.

IX группа: осложнения, связанные с ЦНС.

Отек головного мозга. Причины:

Гипоксия

Гиперинфузия (особенно при введении солевых растворов на фоне низкого гемоглобина)

Нарушение оттока венозной крови по яремным венам (поворот головы)

Гипервентиляция, при которой резко понижается парциальное давление СО₂. допустимое снижение – 36-38. Кислород во вдыхаемой смеси должен составлять 40-50%.

X группа: осложнения, связанные с периферической нервной системой: связанны с положением на операционном столе – пастуральные осложнения. Постнаркозные плекситы (сдавление плечевого сплетения, неправильная укладка руки), ишиас – положение Транделенбурга.

XI группа: осложнения, связанные с нарушением терморегуляции.

Гипотермия при введении холодных растворов, при низкой температуре в операционной, при длительных травматических операциях, при использовании ИВЛ без увлажнителя. Гипотермия способствует спазму сосудов с нарушением кровообращения в тканях, нарушается доставка кислорода, развивается тканевая гипоксия с образованием микротромбов, а это приводит к ДВС-синдрому.

1. мозг

2. сердце (ритм, сила сердечных сокращений), развивается сердечно-сосудистая недостаточность

3. печень и почки

Профилактика гипотермии:

Температура в операционной должна быть 22-24⁰С

Использовать ИВЛ только с подогревом

У детей использовать кувезы, столы с подогревом

Все растворы должны иметь температуру 26⁰С

Гипертермия. Опасность в том, что возникает высокая потребность в кислороде из-за повышения температуры при той же доставке его кровью. В кровь выбрасываются недоокисленные продукты, нарушается обмен веществ, задерживается вода – это способствует отеку головного мозга. Развивается тахикардия – это приводит к нарушению питания мышцы сердца, что станет причиной гипоксии миокарда, вплоть до некроза.

Устранение причин

Увлажненный кислород

Антипиретики

Физические методы охлаждения

В наркозе возможно развитие злокачественной гипертермии. Этому способствуют врожденные заболевания мышечной системы, использование фторотана, деполяризующих миорелаксантов. Злокачественная гипертермия – это состояние, при котором температура повышается на 2⁰С за 1 час, а в дальнейшем становится неуправляемой. Развивается цианоз, бронхоспазм, быстро снижается АД, быстро развивается ацидоз и смерть.

Лечение: ДОНДРАЛЕН.

Местная анестезия.

Местная анестезии – обезболивание в месте операционного поля без отключения сознания. В зависимости от техники проведения выделяют:

Поверхностную анестезию

Инфильтрационную анестезию

Проводниковую анестезию

Перидуральную анестезию

Спинальную анестезию

Внутрикостную анестезию

Внутривенную под жгутом

Положительные свойства:

ü Безопасность

ü Простота выполнения

ü Дешевизна

Отрицательные свойства:

ü Сохраненное сознание

ü Невозможно управлять жизненно-важными функциями организма

ü Не всегда полное обезболивание

ü Отсутствие мышечной релаксации

Для усилении действия местных анестетиков иногда используют ??????????? растворы либо адреналин 1:2000 (в каплях), при этом снижается токсическое действие препаратов, а в месте операционного поля дольше сохраняется анестезия.

Для поверхностной анестезии используют лидокаин 10%, дикаин 1%, аметокаин 0,5% в виде закапывания, смазывания, распыления, орошения, мази или аппликации. При методе охлаждения используют хлорэтил.

Инфильтрационная анестезия (новокаин 0,25%) – это кратковременная манипуляция, при которой не требуется расслабления мышц, а сама операция идет при постоянной смене скальпеля и шприца, так как формируется тугой ползучий инфильтрат.

Стволовая или проводниковая анестезия используется в стоматологии, травматологии, хирургии. Ультракаин, септонест, бупивакаин 0,5%, новокаин 2% и лидокаин 2%.

Перидуральная анестезия.

Перидуральное пространство начинается от основания черепа и продолжается до копчика. Перидуральное пространство образовано между твердой мозговой оболочкой (dura mater) и сзади желтой связкой. Жидкость, находящаяся в игле будет засасываться – «висячая капля». Игла Бира, она используется для спинальной анестезии, она острая и с мандреном. Игла Туохи, она с загнутым концом, ее используют для перидуральной анестезии.

Заполнено перидуральное пространство рыхлой клетчаткой, где находятся кровеносные сосуды и нервы.

Местные анестетики:

Лидокаин 2% - 20-30 мл

Тримекаин 2% - 20-30 мл

Бупивакаин 0,5% - 20-30мл

Аметокаин 0,5% - 20-30 мл

Прокаин 1% - 20-30 мл

Тетракаин 1% - 20-30 мл

Доза для спинальной анестезии будет в 5-6 раз меньше, чем для перидуральной, и это будет 4-5 мл. Расчет идет на кг веса.

Перидуральная и спинальная анестезия отличаются:

ü Разные дозы

ü Разные иглы

ü Разные осложнения из-за разного положения иглы

Медицинская сестра готовит для перидуральной анестезии:

1. накрывает стерильный столик

2. три иглы (в/к, п/к, игла Туохи (длина 10-15 см, просвет 2 мм, кончик тупой))

3. шприц 10,0

4. шприц 5,0 для тест-дозы

5. стерильный пинцет

6. стерильная стеклянная баночка

7. стерильные салфетки и шарики

8. растворы для обработки операционного поля (плевасепт, хлоргекседин)

9. перчатки

10. вещество для обработки рук и перчаток

11. препарат местной анестезии (бупивакаин 0,5%)

12. лоток почкообразный

13. штатив с заполненной системой

14. ЭФЕДРИН 5%

15. стул!!!

16. все необходимое для проведения ИВЛ и интубации (наркозная аппаратура, РО – 6, лоток для интубации, гексинал, миорелаксанты, мешок Амбу, тонометр, фонендоскоп и др.)

Если нужна перидуральная катетеризация, то готовят катетер и предварительно проверяют просвет проводника.

Показания к перидуральной анестезии:

ü гинекология

ü урология

ü травматология (операции на нижних конечностях)

ü онкология

ü панкреатит (с лечебной целью)

Противопоказания к перидуральной анестезии:

ü воспаление в месте прокола

ü тяжелый шок

ü заболевания ЦНС

ü гипотония

ü гиперчувствительность к препарату

Методика проведения.

Пациент на боку или сидя. Голова приподнята, но и прижата к груди. Ноги приведены к животу. Находим крыло подвздошной кости. Проводим линию со вторым крылом подвздошной кости и получаем линию Якоби, которая соответствует пространству между I и II поясничными позвонками, если операция на органах малого таза. При панкреатитах прокол делают между XI и XII грудным позвонком.

Кожные покровы обрабатывают 2-3 раза спиртовым раствором. Проводится в/кожное, затем п/кожное обезболивание. Подается шприц с иглой Туохи. При прохождении желтой связки, а это получение чувства провала, шприц от иглы отсоединяют, и получают «висячую каплю» - это значит что игла находится в перидуральном пространстве. Подается шприц 5,0 с тест-дозой.

Если игла в перидуральном пространстве и анестетик был введен, то через 5 минут появится парестезия, которую определяют путем покалывания иглой в низу живота и наружной поверхности бедра.

Если игла в субарахноидальном пространстве (спинномозговой канал), то через 5 минут будет полное обезболивание. В этом случае больше препарат не вводят, иглу убирают, а место пункции заклеивают лейкопластырем.

Продолжительность перидуральной анестезии 60-80 минут, при бупивакаине – до 5 часов. Наступает анестезия после введения максимальной дозы 20-30 мл через 15-20 минут.

Клинически выключается температурная, затем тактильная чувствительность, снижается АД, наступает хорошая релаксация. Двигательная активность выключается в последнюю очередь.

При перидуральной анестезии всегда происходит понижение АД – это признак. Это происходит под действием местного анестетика, который снимает иннервацию мелких сосудов (артериол, капилляров, венул). Емкость сосудов увеличивается и происходит перераспределение крови. При понижении АД медицинская сестра обязана ввести эфедрин 5% по 0,2-0,3 в/в на инфузионной терапии.

Вывод: перидуральная анестезия без инфузионной терапии не проводится. АД и пульс измеряются каждые 5 минут. При запредельном снижении АД дозу эфедрина и скорость инфузии увеличивают.

Осложнения перидуральной анестезии:

Можно провести спинальную анестезию

Повреждение венозного сплетения

Инфицирование перидурального пространства

Получить сильные боли в спине

Получить тотальную блокаду. В этом случае наступит апноэ, значит, переходят на ИВЛ с интубацией

Глубокая гипотония

Непереносимость препарата с развитием анафилактического шока и асистолии

Спинальная анестезия.

Это вид анестезии, при котором анестетик попадает в субарахноидальное пространство.

Препараты:

Лидокаин 2%

Тримекаин 2% - сейчас не используется

Бупивакаин 0,5%

Фентанил

Морфин и другие опиойды

Положительные свойства:

ü Полное и глубокое обезболивание

ü Хорошая релаксация мышц таза и нижних конечностей

ü Нет постоперационных осложнений (пневмонии)

ü Пожилые люди

Отрицательные свойства:

ü Трудно управляемая

ü Сохраненное сознание

Противопоказания:

1. отказ пациента

2. низкое АД

3. сердечно-сосудистые заболевания, которые сопровождаются блокадами и тахикардией

4. патологическая коагулопатия (изменение реологии)

5. острая кровопотеря

6. повышение ВЧД, которое связанно с заболеваниями ЦНС

7. рассеянный склероз

8. детский возраст

9. местные гнойничковые заболевания

10. сепсис

11. деформации позвоночника

Методика проведения та же, но тест-доза 1 мг/кг веса окончательная. Используется игла Бира (игла-копье с мандреном, срез 30⁰). Если игла будет толстой, то произойдет истечение ликвора, а у пациента будут постоянные головные боли, атаксия.

Клиника проявляется через 5 минут. Произойдет потеря тактильной и болевой чувствительности. В 100%-ах следить за АД каждые 5 минут. Тактика снижения АД та же (по 0,2-0,3 эфедрина методом тетравания). Продолжительность 1,5 часа – лидокаин

3,5 часа – бупивакаин

6-8 часов – фентанил и др.

Осложнения:

1. Повреждение нервных корешков и нервных клеток

2. Угнетение дыхания вплоть до апноэ – переход на ИВЛ и интубацию

3. Гипотония

4. Кровотечения

5. Менингиты, менингоэнцефалиты

6. Механические повреждения, ведущие к параличам и парезам

7. Анафилактический шок

8. Асистолия