Особенности в анестезии при экстренных операциях на органах брюшной полости.

При экстренных операциях всегда есть две проблемы:

1. Неподготовленность к наркозу (психологическая и ЖКТ)

2. Состояние стресса, которое усугубляется шоком и анемией.

Основные условия адекватной анестезии это:

1. Глубокая релаксация мышц

2. Достаточный уровень анестезии

3. Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение аспирационного синдрома

Предоперационная подготовка ограничен во времени, но если есть возможность выждать 3 часа, то это делается. Если состояние не позволяет ждать, то ставят желудочный зонд и извлекают содержимое желудка шприцем Жане. На время интубации зонд убирают (так как содержимое желудка не пойдет через него, а пойдет мимо), а затем во время операции его ставят через нос.

При экстренных операциях существует правило 3-х катетеров:

ü Зонд в желудок

ü Мочевой катетер

ü КПВ

Премедикация проводится на операционном столе: атропин, анальгетики, обязательно на предварительной инфузионной терапии, которую определяет врач.

Вводный наркоз. Если АД не низкое, проводят одним из гипнотиков. Если АД низкое, то используют калипсол или проводят атаралгезию. Для предупреждения мышечной фибрилляции и снижения ВБрД обязательно используют тест-дозу.

В настоящее время при экстренной операции может быть использована альтернативная интубация в бессознательном состоянии. Абсолютными показателями интубации в сознании является:

Стеноз желудка

Беременность с большим сроком

Непроходимость кишечника

Профилактические мероприятия регургитации (аспирационного синдрома Мендельсона):

1. зонд в желудок

2. быстрый вводный наркоз (исключается стадия возбуждения и фибрилляция)

3. в/в введение цимитидина (снижает секрецию желез желудка)

4. использование ощелачивающих растворов, вводимых через зонд (1% сода, маалокс, гастроседин)

5. прием СЕЛЛИК-2

6. интубацию проводят с приподнятым головным концом

7. интубация должна быть герметичной

8. аспиратор, катетер с большим просветом

9. фибробронхоскоп

Поддержание наркоза обычное. Можно использовать НЛА, в том числе и модифицированную, атаралгезию – это зависит от состояния пациента, назеологической формы заболевания, возраста. При экстренных ситуациях предпочтение отдается релаксантам короткого действия.

Аспирационный синдром описан Мендельсоном в 1932 году. Возникает при аспирации кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево с ожогом его слизистой оболочки.

Клиника:

Затрудненное дыхание

Цианоз

Потеря сознания

Отек легкого

Коллапс

Аспирационный синдром Мендельсона – это осложнение наркоза, протекающее бессимптомно.

В сущности это химический ожог соляной кислотой. При аспирации кислого содержимого происходит сильное раздражение дыхательных путей, и возникают патологические рефлексы в сочетании с ларингобронхоспазмом, брадикардией и асистолией.

Непосредственными причинами смерти могут быть:

Обструкция дыхательных путей

Воспалительные изменения альвеол и бронхов, которые приводят к бронхопневмонитам и гангрене легкого в постоперационном периоде.

При случившемся аспирационном синдроме необходимо:

1. опустить головной конец стола и повернуть голову на бок

2. СЕЛЛИК – 2

3. включить аспиратор и санировать ротоглотку

4. провести интубацию с последующим туалетом трахеобронхиального дерева (промывание теплым раствором фурацилина, а затем 1% раствором соды)

5. ввести атропин, бронходилятаторы (теплый эуфиллин), гормоны в больших дозах

6. как можно раньше бронхоскопия и повторное промывание

7. борьба с гипоксией и сердечно-легочной недостаточностью

Кишечная непроходимость бывает высокая и низкая. Чем выше непроходимость, тем тяжелее состояние. Причины тяжелого состояния:

Гиповолемия (происходит пропотевание плазмы в просвет кишки с её последующей сиквестрацией)

Гипопротеинемия (белок уходит с жидкостью, в крови понижается онкотическое давление – понижается давление крови, понижается АД)

Метаболический ацидоз при НИЗКОЙ непроходимости

Метаболический алкалоз при ВЫСОКОЙ непроходимости

Дыхательная недостаточность. Происходит растяжение кишечника азотом, увеличивается его объем, что является причиной подъема диафрагмы. Растет ВБрД, дыхание у пациента поверхностное, экскурсия легких ограничена, поэтому как можно раньше и длительнее проводят кислородотерапию.

Предоперационная подготовка включает:

1. Ранняя кислородотерапия

2. Устранение гиповолемии и сгущения крови

3. Устранение гипопротеинемии

4. Борьбу с ацидозом и алкалозом. Это достигается путем введения коллоидов, кристаллоидов, плазмы (не крови). Объем жидкости, которую готовит медицинская сестра, будет зависеть от:

o Состояния пациента

o Лабораторных показателей: Hb, Ht, количество эритроцитов, K⁺, Na⁺, Ca⁺, глюкозы, биохимия крови.

И чаще всего составляет 2-3 литра и более. Инфузионная терапия проводится под контролем гемодинамики, ЦВД, диуреза, а так же Hb, Ht, белка крови, электролитов и КОС.

У пациентов с кишечной непроходимостью N₂O к применению запрещена, так как она обладает большей растворимостью чем азот, который растягивает кишечник. Вытесняя азот закись будет утяжелять состояние.

Наркоз (см выше).

Перитонит – это следствие заболеваний органов брюшной полости (холецистит, панкреатит, язвенная болезнь).

Главные изменения в организме при перитоните:

1. Тяжелые нарушения гемодинамики в следствии гиповолемии (скапливание жидкости в брюшной полости)

2. Почечно-печеночная недостаточность

3. Нарушение электролитного обмена в сторону ацидоза

4. Нарушение дыхания (парез диафрагмы, повышение ВБрД)

Анестезия при перитоните проводится на предварительной инфузионной терапии в течении 2-3 часов. При проведении анестезии необходимо помнить, что пациенты с перитонитом – септические, они принимали антибиотики. И в организме у них много микроорганизмов (грам- и грам+). Это заставляет применять в наркозе релаксанты короткого действия (деполяризующие миорелаксанты) в низких дозах. Исключают закись и кардиодепрессивные анестетики.

Панкреатит – это заболевание, при котором изменения в организме схожи с перитонитом и кишечной непроходимостью. Но состояний пациентов тяжелее в следствии:

Выраженного болевого синдрома. Боль приводит к выбросу адреналина, который суживает капилляры мелких сосудов, что в свою очередь приведет нарушению микроциркуляции тканей, и быстро развивается гипоксия.

Гипокальциемия является причиной нарушения свертываемости крови, а так же способствует развитию судорожного синдрома.

В крови много ферментов поджелудочной железы – диастазы, которая расплавляет ткани.

При подготовке к наркозу надо:

1. устранить боль

2. провести коррекцию гиповолемии

3. провести коррекцию электролитных нарушений. Это достигается путем проведения инфузионной терапии (см выше)

4. использовать ингибиторы диастазы (ингитрил, гордокс, контрикал)

Особенности наркоза у пациентов с панкреатитом:

ü не использовать анестетики, обладающие кардиодепрессивным действием, которые не снижают АД, которые не влияют на силу сердечных сокращений.

ü избегать гипервентиляции, так как она усиливает ацидоз

ü использовать перидуральную или спинальную анестезию для лечения болевого синдрома (особенно в постоперационном периоде)

Особенности наркоза в экстренных и плановых ситуациях в акушерско-гинекологической практике.

Требования к анестезии в акушерстве:

i. минимальное воздействие на плацентарное кровообращение, мать и плод.

Особенности беременных:

Естественная гиперволемия

Анемия

Высокое ВБрД, которое ограничивает экскурсию грудной клетки

Увеличенная матка давит на сосуды, в частности нижнюю полую вену. Венозный отток затруднен, что приводит к снижению возврата крови к сердцу. Развивается синдром нижней полой вены. Клинически это проявляется цианозом, одышкой, понижением АД. Этот синдром является постуральным осложнением (то есть связанным с положением). Профилактика: беременные не должны лежать на спине, коленолоктевое положение.

У всех беременных имеет место легочная гипертензия. Мелкие сосуды малого круга кровообращения суживаются, и повышается преднагрузка, что может легко привести к отеку легкого.

! Анестетики, которые используют в наркозе, не должны воздействовать на мать, плод и плацентарное кровообращение.

! Анестетики не должны изменять сократительной способности матки.

! Анестетики не должны влиять на реологию крови матери и плода.

! Анестетики не должны усугублять имеющиеся физиологические изменения у матери.

! Препараты не должны повышать ВБрД, не должны угнетать дыхательный центр ребенка.

!!! Они должны быстро вызывать сон и пробуждение с быстрым восстановлением самостоятельного дыхания.

В акушерско-гинекологической практике выделяют следующие оперативные вмешательства:

1. Кесарево сечение (может быть плановым и экстренным)

2. Плодоразрушающие операции (могут быть плановыми и экстренными)

3. Поворот плода на ножку

4. Малые операции – ручное отделение последа, ушивание промежности, аборты

в гинекологической практике

5. Экстерпация матки

6. Ампутация матки (яичники остаются)

7. Кисты

При плановых и экстренных операциях учитывают:

Общее состояние матери и плода

Анализы

Фетоплацентарное кровообращение

Изменение внутренних органов и сред

Абсолютным принципом проведения двух анестезий является – не навредить двум жизням!

Метод выбора анестезии:

ü МОА

ü Перидуральная анестезия

ü Масочный наркоз

ü В/в тотальная анестезия с сохраненным дыханием

У женщин, идущих на кесарево сечение обязательно анализы: группа крови, резус, биохимия, ПТИ, ОАК, ОАМ, ЭКГ.

Обязательно готовится все необходимое для:

1. Оказания помощи новорожденному

2. Растворы для коррекции ОЦК

3. Препараты для остановки маточного кровотечения (окситоцин)

4. Барбитураты 1% или нетоксичные гипнотики. Если нет нефропатии (повышении АД, отеки, белок в крови) – гестоза, то можно использовать калипсол

5. Релаксанты, только короткого действия (деполяризующие миорелаксанты). Доза 0,5 мг/кг веса женщины. За 15минут до извлечения плода релаксанты не вводят

6. Препараты для проведения триады по Николаеву:

a. глюкоза 40%

b. аскорбиновая кислота

c. кислород

Кислород до пересечения пуповины дается в больших дозах (для детей 60%, для взрослых не менее 20%, то есть для беременных – 70-80% в кислородно-воздушной смеси) и обязательно увлажненный

7. Наркотические анальгетики и фентанил применять нельзя, так как они угнетают дыхание плода.

Особой опасности подвергаются беременные, идущие на кесарево сечение с пороками сердца, сахарным диабетом, кардиопатией (замещение сердечной мышцы соединительной тканью), заболеваниями печени и почек.

При кесаревом сечении нельзя применять фторотан – расслабляет мускулатуру матки и вызывает постоперационные кровотечения (реакции на окситоцин не будет). Эфир вызывает изменение реологических свойств крови. Недеполяризующие миорелаксанты нельзя применять, так как произойдет релаксация мускулатуры плода.

А МОЖНО ЗАКИСЬ АЗОТА в соотношении 3:1. но закись не дает сна, поэтому индукцию можно осуществлять с помощью барбитуратов (1% р-р гексинала). Действие барбитуратов можно усилить введением 2 мл дроперидола. Если боль очень сильная, то можно использовать препараты, не угнетающие дыхание (трамал, марадол, стадол), а на фоне подается закись с кислородом.

При пересечении пуповины анестезию сразу углубляют в/в введением фентанила (2-4 мл) и вводят обычную дозу релаксантов (дитилин).

Дроперидол в индукции можно заменить ГОМКом, седуксеном, реланиумом.

Чем сильнее анестетик, который способен вызвать релаксацию, тем токсичнее для плода.

При экстренном кесаревом сечении трудно запланировать анестезию и правильно оценить состояние беременной из-за:

ü Лимит времени

ü Наличие кровотечения

ü Стресс

ü Полный желудок

У роженицы на любом этапе может быть регургитация с развитием аспирационного синдрома Мендельсона, а страх, беспокойство, учащенное дыхание, а кроме того задержка пищи в желудке более 3-х часов, легко приведут к регургитации во время анестезии. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается интубации в сознании. А если выбор – интубация в бессознательном состоянии, то принимаются все меры профилактики регургитации (см экстренные операции).

Противопоказания для введения зонда:

§ Ранее оперированная матка

§ Угроза разрыва матки

Если невозможно провести интубацию в сознании, то проводят перидуральную анестезию.

Показания:

1. Высокое АД

2. Гестозы с проявлением нефропатического синдрома (ранние признаки: головная боль, нарушение зрения, тошнота, повышение АД, боль в желудке, отеки на ногах)

3. Преэклампсия. Отличается от эклампсии менее выраженным отеком внеклеточного пространства клеток мозга. Беременные склонны к генерализации судорог, они развиваются на любой раздражитель. Женщин беспокоит сильная головная боль, высокое АД, изменение сознания. Главное в лечении – медикаментозный сон. Вводят MgSO₄ при отеке мозга в/в, в/м в больших дозах, плюс поддержание медикаментозного сна – седатация.

Осложнения при кесаревом сечении можно разделить на несколько групп:

Осложнения, связанные с дыханием и вентиляцией. Нарушение газообмена приводит к развитию гипоксии и гиперкапнии.

Осложнения, связанные с гемодинамикой (снижение АД, асистолия)

Осложнения со стороны центральной нервной системы. Мозг выдерживает гипоксию ~ до 3-5 минут, поэтому необходим мониторинг по пульсоксиметру. Снижение сатурации кислорода недопустимо. Это ведет к гипоксии, энцефалопатии и гибели мозга.

Осложнения со стороны периферической нервной системы. Сдавление нервов с развитием параличей, парезов.

Осложнения, связанные с нарушением терморегуляции – злокачественная гипертермия, если в течении 1 часа температура повышается на 1⁰С, то применят ДОНДРОЛЕН.

Специфическая группа: положение на операционном столе, синдром нижней полой вены.

Мониторинг за женщинами, которым проводится операция кесарево сечение, затруднен из-за анемии, так как она цианоза не дает, а повышение или понижение АД, тахикардия у них постоянная. Только пульсоксиметрия и капнометрия.

Причины гипоксии и гиперкапнии при масочном наркозе:

ü перепутаны шланги

ü плохой адсорбер

ü плохо опорожненный дыхательный мешок

ü западение языка

Любой наркоз свыше 1 часа по времени сам по себе приводи к гипоксии.

При перидуральной анестезии катетер вводят у беременной на 3 см не более. При введении местного анестетика при перидуральной анестезии женщина должна лежать на боку не более 20 минут. При понижении АД при перидуральной анестезии, чаще используют желатиноль.

По данным Костина существует 3 группы причин кровотечения во время беременности и родов:

1 группа: ПЕРВИЧНАЯ КОАГУЛОПАТИЯ, обусловленная недостатком ферментов свертывания крови, болезнями крови, мертвым плодом, крупным плодом, предлежанием плаценты, недостаточным обезболиванием родов, слабостью родовых сил или быстрыми родами, травмами родовых путей и эмболией околоплодными водами.

2 группа: ВТОРИЧНАЯ КОАГУЛОПАТИЯ. В результате атонического кровотечения после отхождения последа.

3 группа: сочетание причин, ведущих к 1-ой и 2-ой коагулопатии. Поздний гестоз, лихорадка в родах, инфекционные заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы, опухоли матки, аномалии полового аппарата, болезни печени и почек, ожирение и отеки.

Акушерские кровотечения отличаются от обычных кровотечений величиной и непрерывностью. Это связано с низким содержанием тромбоцитов и ПТИ.

В начале родов отмечается гиперкоагуляция, а в последствии переход в фибринолиз. Недостаточная функция печени и почек, анемия, гиперволемия ведут к изменению синтеза фибриногена на фоне повышенной его потребляемости, что в итоге приведет к ДВС-синдрому.

Манипуляции при кровотечении:

Провести венепункция и подключить раствор

Взять кровь в две пробирки: группа, резус и пробы на совместимость и вторая для отправки в лабораторию, где будет проведена биохимия и др.

Приготовить кровоостанавливающие препараты

Катетеризировать мочевой пузырь

Провести минимальный мониторинг