Небарбитуровые гипнотики.

ГОМК (оксибутерат натрия). Тормозной медиатор ЦНС. Синтезирован в 1960 году. Выпускается в ампулах по 20% - 10,0 мл. это собственный метаболит, выводится из организма в виде углекислоты через легкие и очень незначительная часть через почки. При меняется per os, per rectum, в/м, в/в. Обладает наркотическим эффектом. При введении выражен антигипоксический эффект. Резко повышает устойчивость не только клеток головного мозга, но и клеток печени, почек, миокарда. Снотворный эффект развивается в течении 2-х часов, седативный – в течении 4-х часов. При в/м введении – 15-20 минут, при в/в венном введении через 1-2 минуты. Сон физиологический – рефлексы охранены, АД не изменено. При быстром введении препарата рече-двигательное возбуждение, судорожное подергивание мышц. ГОМК надо вводить крайне медленно (3-5 минут). ГОМК выводит из клеток K⁺, поэтому на 2 ампулы ГОМКа – 1 ампула панангина или KCl. По мере углубления наркоза, сон становится глубоким, зрачки суживаются, снижаются гортанный и глоточный рефлексы, наступает расслабление жевательной мускулатуры, но сохранены роговичный рефлекс и реакция зрачков на свет. ГОМК усиливает действие всех ингаляционных анестетиков, транквилизаторов, гипнотиков.

Побочные действия:

1. Гипокалиемия

2. Рвота

3. Судороги

4. Брадикардия

5. Апноэ

Преимущества перед другими гипнотиками:

1. Малая токсичность

2. Антигипоксическое действие

3. Незаметное для пациента засыпание

4. Стабильная гемодинамика

Пропанидит (импадол). Анестетик короткого действия. Средняя доза 7 мг/кг. Через 15 секунд потеря сознания. Продолжительность до 10 минут. Сон глубокий. Отмечается гипервентиляция (частое и глубокое дыхание) и физиологическое апноэ. Вводится быстро!!!

Преимущества:

ü Быстрая индукция и пробуждение

ü Успевают проявиться наркотические и слабые анальгетические свойства

Недостатки:

ü Аллергические реакции

ü Мышечная гиперактивность (частое дыхание)

ü Судорожная готовность

Противопоказания: наличие в анамнезе судорог, эпилепсии, гестозов, флебитов, аллергических реакций, бронхиальной астмы, алкоголизма, сердечно-сосудистой недостаточности.

Альтерин – стероидный гипнотик. Обладает слабым анальгетическим действием. Синтезирован в 1971 году. Препарат короткого действия, сознание восстанавливается через 10 минут. Введение препарата обеспечивает снижение мышечного тонуса, АД и увеличение частоты сердечных сокращений. Доза препарата 0,05 мг/кг. При пробуждении сонливость и мышечные подергивания. В настоящее время синтезирован новый препарат – ЭТАНУФОН (1996 год) – производный альтерина. Выпускают в виде эмульсии. Хорошо управляемый наркоз, так как препарат дозазависимый и пробуждение дозазависимое. Гемодинамика стабильная.

Диприван (пропафол). Синтезирован в 1946 году. В России нашел применение с ’93 года. Гипнотик ультракороткого действия. Выпускается в ампулах по 10 мл. Сон развивается на игле в течении первых 10 секунд. Сон глубокий. Очень быстро выводится из организма. Разрушается в печени.

Отрицательное свойство:

сильное местное раздражающее действие и боль по ходу сосуда, поэтому целесообразно использовать небольшие дозы лидокаина и заранее вест анальгетик

Развивается умеренная миоплегия. Со временем угнетается гортанный и глоточный рефлекс – это делает возможность для применения ЛТ маски. При терапевтических дозах гемодинамика стабильная. Препарат обладает противосудорожным действием. Широко используется в неврологии, психиатрии, педиатрии. Снижает ВЧД, потребление головным мозгом кислорода, понижает давление ликвора. Препарат угнетает дыхание и может вызвать гипотонию.

Показания к применению:

1. Амбулаторная хирургия

2. Индукция

3. МОА

4. Широко используется для тотальной в/в анестезии со спонтанным дыханием (1 капля в секунду)

5. В нейрохирургических отделениях и ПИТах используют для седатации пациента

Побочные действия:

Головная боль

Тошнота после пробуждения

Дормикум, медозалам и хлормидол. Относятся к группе бензодиазепинов. Синтезированы в 1982 году. Это первый водорастворимый диазепин. Имеет самую короткую продолжительность действия. Сон наступает на игле к концу первой минуты. Это мощный гипнотик. Полностью отсутствует анальгетический эффект. После применения ретроградная амнезия. Не обладает кардиодепрессивным действием. Снижает общее периферическое давление сосудов, что может привести к снижению АД, при этом пациент розовый и теплый. Контроль АД каждые 5 минут. Дыхание не изменяется, не угнетается. Потенцирует угнетение дыхания другими препаратами (наркотические анальгетики).

Побочные действия:

ü Сонливость

ü Головокружение

ü Тошнота, рвота

ü Кожный зуд

ü Атаксия (шаткая походка)

Показания к применению:

ü Амбулаторная хирургия

ü Премедикация

ü Индукция

ü Поддержание анестезии

ü В целях седатации

ü Для купирования судорог

ü Эклампсия и преэклампсия

Методика анестезии дормикумом.

При в/в введении сочетают с наркотическими анальгетиками. Начинают с малой дозы – 2,5 мг в/в медленно и ждут. Пациент расслабляется, испытывает ощущение внутреннего комфорта, спокойствия. Добавляют еще 2,5 мг и ждут 2 минуты – наступает сон. Дыхание ровное, спокойное, гемодинамика стабильная. Вводят еще 2,5 мг – наступает глубокий сон продолжительностью 20 минут.

Применяется в амбулаторной хирургии.

При эндотрахеальном наркозе для индукции обычно используют 10 мг в сочетании с анальгетиком (фентанил), мышечными релаксантами (фибрилляция, затем интубация).

Для поддержания анестезии в капельницу добавляют дормикум из расчета 5-7 мг/час.

Препарат дозазависимый (сколько вводят – столько спит). Имеет антагониста – АНЕКСАТ. Мгновенное пробуждение после его введения.

Гипномидат, радонаркон, этномидат. Синтезированы в 1965 году. Длительность сна зависит от дозы. При ведении 0,2 мг/кг – сон 3 минуты, а при введении 0,3 мг/кг – 4 минуты. Но наблюдать за пациентом необходимо в течении часа, так как может быть постнаркозная депрессия. Выпускается в ампулах по 10 мл, в 1 мл – 2 мг.

Методика проведения анестезии.

В/в атропин, фентанил, этномидат, релаксанты (дитилин, листенон), затем интубация.

У гипномидата полностью отсутствует анальгетический эффект. 0,2 мг/кг выключает сознание на 1-ой минуте. Если необходимо продлить сон, то препарат использую капельно. Через час пациент в полном сознании, адекватен.

Необходимо помнить, что в момент введения препарата в/в очень сильная боль по ходу вены. При введении гипномидата действия на миокард, печень, почки не отмечено. Вызывает повышенную активность скелетной мускулатуры.

Показания к применению:

Амбулаторная хирургия

Мононаркоз

Индукция

Кардиоверсия

Противопоказания: у пациентов с заболеваниями надпочечников, так как снижает концентрацию гормонов.

Кеталар, кетамин, калипсол относятся к производным фектицимидина. В 1 мл во флаконе разное количество. Синтезированы в 1965 году. Вызывает диссоциативную анестезию, при которой одни участки головного мозга возбуждаются, а другие угнетаются. Применяется в/м, в/в. Нельзя смешивать с барбитуратами в одном шприце. В организме быстро разрушаются и выводятся почками.

В/в доза калипсола – 2 мг/кг. Действует на первой минуте, продолжительность действия 80 минут. В/м доза калипсола – 4-6 мг/кг. Ждем 5 минут, и проявляется клиника наркоза. Действует до 40 минут.

Через 5 минут сознание утрачивается, но глаза открыты, горизонтальный нистагм. Все рефлексы сохранены. Интубировать нельзя. АД повышается, пульс учащается. Возможно психомоторное возбуждение, выражена мышечная ригидность, тризм жевательной мускулатуры, гперсаливация. При дальнейшем углублении наступает хирургическая стадия, больной успокаивается, но рефлексы сохранены, миоплегии нет. Пробуждение имеет характерную особенность: галлюцинации, бред. Поэтому калипсол без сибазона (седуксена, реланиума), вводимого в премедикацию применять нельзя.

Положительные свойства препаратов:

ü Хорошая аналгезия

ü Хороший глубокий сон

ü Большая терапевтическая широта

ü Повышение систолического объема сердца

ü Повышение АД

ü В/в и в/м методы введения

ü Местное анестезирующее действие

ü Снижает постнагрузку на сердце

Отрицательные свойства:

ü Трудно управляемый наркоз, особенно с другими препаратами

ü Галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение

ü Гипертонус

ü Мышечная ригидность

ü Тошнота

ü Повышение АД, ВГД, ВЧД

ü Тахикардия

ü Сексуальная расторможенность (появляется желание)

Показания к применению:

1. вводный и базис-наркоз

2. педиатрия, стоматология

3. травматический шок

4. кровотечения

5. гипотония

6. высокая степень операционного риска

Противопоказания к применению:

1. все случаи высокого АД, ВЧД

2. судорожная готовность

3. все гестозы

4. НМК в анамнезе

5. стенокардия

6. глаукома

7. выраженный атеросклероз

8. декомпенсация сердечно-сосудистой системы

9. наркомания и алкоголизм

В настоящее время применяются новые препараты – эскетамин, кетанест. Они быстрее действуют и не имеют побочных эффектов.

НЛА. Самый распространенный вид анестезии, при котором используется сочетание 2-х препаратов. НЛА обеспечивает нейровегетативное торможение, состояние покоя с потерей болевой чувствительности при сохраненном сознании. Для выключения сознания используют закись азота.

Нейролептик дроперидол может быть заменен галоперидолом или дипразином. Анальгетики ??????? фентанил, альфентанил, суфентанил, рапифен и в настоящее время модифицированная НЛА на основе буторфанола, который назначают на этапе премедикации, чтобы к вводному наркозу достичь его определенный уровень. Эффект через 15-20 минут. Буторфанол рассчитывается на массу тела.

Классическая НЛА: дроперидол 1 мл – 2,5 мг

Фентанил 1 мл – 0,05 мг

1 мл дроперидола и 1 мл фентанила на 10 кг массы тела.

Дроперидол через 2-3 минуты после введения вызывает торможение ЦНС, продолжительность действия до 2-3 часов. Пациент может спать, но легко пробуждается. Снижается АД, урежается дыхание, улучшается периферический кровоток (розовый и теплый). Обладает противошоковым и противорвотным действием. Имеет большую терапевтическую широту. 0,25% - от 2,0 до 10,0 мл.

Галоперидол.Обладает отчетливым антиаритмическим действием. Действует 3 часа. Несмотря на выраженную клиническую транквилизацию и вегетативную стабильность, пациенты ощущают психологический дискомфорт, внутреннее беспокойство, плохое настроение. Широкого применения не получил.

Анальгетики (фентанил и его аналоги). См. выше. Действует 15 минут. Вводить в разведении крайне медленно, при ИВЛ его не разводят.

Показания к применению НЛА:

1. Кардиохирургические операции

2. Длительные травматические операции с высокой степенью операционного риска

3. Премедикация

4. Нейрохирургические операции

5. Гипертонические кризы

Преимущества НЛА:

1. Минимальная токсичность

2. Большая терапевтическая широта

3. Хорошая управляемость (каждые 15 минут)

4. Хорошая нейровегетативная защита

5. Хорошая аналгезия

6. Стабильность гемодинамики при условии: нет гиповолемии или сердечно-сосудистой декомпенсации

7. Хорошая сочетаемость со всеми анестетиками (гипнотики, анальгетики)

Недостатки НЛА:

1. Депрессия дыхания вплоть до апноэ

2. Снижение АД, особенно у больных с исходной гиповолемией (сниж. АД на 10-15 мм рт ст)

Атаралгезия – это сочетание атарактика и анальгетика. В настоящее время применяется валеникум, седуксен, диазепам, реланиум, сибазон в сочетании с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками.

Механизм действия связан с избирательной направленностью в отношении эмоций на уровне подкорковых образований мозга.

Атаралгезия оказывает седативное, снотворное, противорвотное действие, снимает состояние напряжения, страха, беспокойства, осуществляет нейровегетативную защиту, умеренную миоплегию, аналгезию. Кроме этого антиаритмический и антигипоксический эффект, вызывает амнезию.

Средняя доза реланиума 0,2-0,3 мг/кг. В ампуле 10 мг.

Показания к атаралгезии:

ü Самостоятельный мононаркоз (тотальная в/в анестезия со спонтанным дыханием)

ü Вводный наркоз (как компонент МОА)