Особенности анестезиологического обеспечения в педиатрии.

Оперативное вмешательства у детей и проведение анестезии имеет свой особенности. Это объясняется АФО ребенка, а так же несовершенством иммунной системы ребенка.

Сердечно-сосудистая система ребенка устойчива к воздействиям, которые возникают при операции, но не совершенна регуляция тонуса сосудов, что приводит к развитию коллапса.

Объем крови ребенка при рождении составляет 85 мл/кг (у взрослых: М – 70 мл/кг, Ж – 65 мл/кг). В случаях кровопотери у ребенка необходимо проводить гемотрансфузионную терапию – «капля за каплю», так как 50 мл крови ребенка соответствует 1 л крови взрослого.

Пульс у детей частый, тахикардия. АД низкое и определяется по формуле Молчанова:

АД = 80 + возраст × 2.

Диастолическое давление составляет 1/3 или 1/2 систолического.

Скорость кровотока у детей в 2 раза быстрее, чем у взрослых, поэтому склонность к отеку слизистых, кожи, мозга значительно быстрее.

Сердечная мышца у ребенка в основном кровоснабжается от левой коронарной артерии, обладает теми же свойствами, что и у взрослых (возбудимость, проводимость, сократимость, автоматизм). Водителем ритма является синусовый узел. Для детей физиологической особенностью является синусовая тахиаритмия. На выдохе пульс учащается, а на вдохе урежается, возникает дыхательная аритмия. Все остальные нарушения ритма патологичны.

АД на периферии поддерживается за счет ЧСС, а не за счет ударного объема как у взрослых. Объем несокращающейся мышечной массы сердца у ребенка составляет 60% (до 14 лет), у взрослого – 15-20%.

Брадикардия для детей не характерна. Учитывая это факт в премедикацию вместо атропина вводят метацин, который не учащает ЧСС.

Дыхательная система крайне неустойчива по сравнению с сердечно-сосудистой системой.

Большая голова

Короткая шея

Большой язык

Узкие носовые ходы

Высокое переднее расположение гортани

«У» - образная форма надгортанника

Малая голосовая щель – все это делает интубацию у детей затруднительной, поэтому при выборе анестезии у детей исходят из объема оперативного вмешательства. 1-ое место занимает неингаляционный наркоз, 2-ое – масочный, 3-е в крайнем случае – эндотрахеальный.

Ларингоскоп в педиатрии используется с прямым клинком, а интубационная трубка без манжетки, лучше трубка Коула. Длина трахеи ребенка 4 см. [диаметр такой же]

Диафрагма стоит высоко. Дыхательный объем резко ограничен из-за горизонтально расположенных ребер и относительно большого живота. Поэтому наркозно-дыхательная аппаратура должна быть подобрана индивидуально и проводиться только специальной детской, где должно быть наименьшее сопротивление на вдохе, а маленьким детям должна использоваться маятниковая система.

Потребление кислорода у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. На 1 кг составляет 6 мл/мин, а у взрослых 3 мл/мин. В следствии узости хоан, наличия аденоидов, гипертрофированных миндалин, обилия слизи, гиперсекреции желез ротовой полости и трахеобронхиального дерева каждую интубацию продумывают до мелочей. Длина интубационной трубки рассчитывается по формуле: от мочки уха до крыла носа × 2. Интубационная трубка смазывается только гормональной мазью.

Бифуркация трахеи на уровне 2-ого ребра. Продолжение трахеи – правый бронх, а левый находится под углом. Дыхательный центр расположен в продолговатом мозге, но он более чувствителен к наркотическим анальгетикам. Тип дыхания смешанный.

Нервная система у ребенка незрелая и очень чувствительная к внешним раздражителям. Дети склонны к генерализованным реакциям, даже на прикосновение ребенок реагирует бурно. С ребенком трудно установить психологический контакт, поэтому целесообразно проводить детям общую анестезию, а не использовать местную или регионарную. Детям чаще проводят базис-наркоз и он должен быть щадящим и исключать болезненные манипуляции.

Незрелость нервной системы проявляется апноэ. Анестетики легко угнетают дыхательный центр и изменяют его восприимчивость к углекислоте. Поэтому у детей быстрее развивается гипоксия и гиперкапния по сравнению со взрослыми. Дети более чувствительны к миорелаксантам, особенно к недеполяризующим миорелаксантам, но при необходимости применяют те и другие.

Ребенок чувствует боль с 1-ой минуты жизни и реагирует плачем и движениями, поэтому если необходимы в постоперационном периоде какие-либо дополнительные манипуляции, то с пробуждением не спешат.

Терморегуляция у ребенка неустойчива. Температура тела зависит от температуры окружающей среды. Это объясняется:

1) Малой жировой прослойкой

2) Недостаточно развитой мышечной массой

3) Незрелостью нервной системы

Необходимо помнить, что поверхность головы ребенка составляет значительную часть общей площади поверхности тела. Если охладить голову ребенка, то это приведет к общему охлаждению, то есть снизится температура тела ребенка. Обычно доношенные дети сами справляются с незначительными изменениями внешней среды, а недоношенные и ослабленные нет. Поэтому дети должны находится в кувезах, температура в которых ~ 28⁰С. Перегревание ребенка так же опасно, как и охлаждение. Перегревание возможно из-за:

1) Недоразвития потовых желез

2) Незрелости нервной системы

Очень важно постоянство температуры и влажности во вдыхаемой воздушно-газовой или газо-наркотической смеси. Для детей раннего возраста применяют операционные столы с подогревом, а постоянство температуры и влажности газо-наркотической смеси достигают с помощью электрического вентилометра, который устанавливают на линию вдоха.

Повышение или понижение температуры на 1⁰С приводит у ребенка к развитию ацидоза.

У детей до 14 лет имеет место синдром вилочковой железы (синдром иммунодефицита) – неадекватная реакция организма на раздражитель. Поэтому у детей до 14 лет в премедикацию вводят преднизолон. Аллергические реакции у детей всегда бурные и применение преднизолона (25 мг) всегда оправдано.

Большое значение в предоперационной подготовке детей играет полнота обследования с обязательным смотром оториноларинголога.

Медикаментозная подготовка до 14 лет накануне не проводится, а премедикацию стараются провести безболезненным путем (накожная аппликация, жевательные конфеты). В премедикации всегда МЕТОЦИН, а промедол используют редко, заменяя его димедролом.

Венепункцию проводят либо после местного обезболивания аппликационным способом, либо при проведении масочного наркоза.

Гипнотики выбирают наименее токсичные, а чаще пользуются ингаляционным способом.

Основной наркоз N₂O + O₂ + следы фторотана или азеотропной смеси.

Затем подключается в/в система.

Вводятся релаксанты коротко действия (дитилин).

Интубация. Детей интубируют через нижний носовой ход. Времени на интубацию тратят в 2 раза меньше (~ 7 сек). Должны быть щипцы Мегилла или корнцанг.

Анестетик должен быть мягким и не раздражать ВДП.

ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции, а если маятниковая система, то двойной объем.

Наркозно-дыхательная аппаратура, используемая в педиатрии должна отвечать определенным требованиям:

ü Иметь минимальное сопротивление на вдохе

ü Иметь минимальное мертвое пространство

ü Газонаркотическая смесь должна поступать постоянной температуры и влажности

ü Операционный стол должен быть с подогревом

ü Кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 60%, а контур полуоткрытый или маятниковый

Гипоксия и гиперкапния, которая может развиться в течении анестезии очень быстро приводит (особенно у маленьких детей) к отеку мозга. Поэтому все наркозы в детской практике проводятся только в присутствии врача и тщательным мониторингом согласно Гарвардскому стандарту мониторинга.

Инфузионная терапия рассчитывается у детей с учетом исходного состояния ребенка, предоперационной подготовки, интраоперационных потерь и постоперационных потребностей. При кровопотери инфузионная терапия «капля за каплю». Детям до года инфузионная терапия включает растворы коллоидов с минимальным содержанием солей, так как у детей функциональная недостаточность почечной паренхимы. За 1 минуту должен быть 1 мл мочи. Общая анестезия влияет на почки прямопропорционально, то есть чем глубже наркоз, тем больше угнетается функциональное состояние почек.

В постоперационном периоде, особенно у детей до 5 лет, если позволяет объем операционного вмешательства, через 3 часа ребенка переводят на ентеральное питание, так как дети склонны к гипогликемии, и у них быстро снижается сахар крови до 5-6 часов.

Суточная потребность жидкости у ребенка до 10 кг – 100 мл/кг

10-20 кг – 150 мл/кг

расчет идет с учетом заболевания, возраста и физиологических потерь.

Потребность в электролитах (Na⁺, K⁺) – 3 ммоль/кг в сутки

P.S.: У ослабленных детей доза релаксантов снижается от должной на половину. Наркоз ведут на III стадии: 1и 2-ом уровнях. Чем меньше лет ребенку, тем быстрее идет переход из 1-ого уровня во 2-й. Дыхательный мешок предназначен для контроля за дыханием. После любого наркоза ребенка транспортируют в палату только с врачом и мешком Амбу.

При введении и выведении из наркоза в детской практике более пристальное внимание. Спешить с пробуждением не стоит.

Вентиляционные возможности легких ребенка могут быть значительно снижены за счет рук хирурга или инструментов (просто придавить грудную клетку).