КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

Клиническая картина ишемического колита зависит от степени нарушения кровообращения в стенке толстой кишки.

ñ Основные клинические проявления ишемического колита

Для ишемического колита характерно развитие ряда клинических симптомов, интенсивность которых колеблется в широких пределах. Основными симптомами ишемического колита являются:

ñ Боль в животе.

Боли в животе наблюдается у 100% пациентов. Локализация болей зависит от локализации пораженного сосуда, кровоснабжающего определённый участок толстой кишки. Только у 1/3 больных боль локализуется в одной анатомической зоне, у 2/3 одновременно возникают боли в нескольких анатомических областях. Основная локализация болей – левая подвздошная область, левое подреберье, нижние отделы живота, реже в подложечной области или в области пупка. У 2/3 наблюдается иррадиация болей в различные области тела (на заднюю поверхность тела, межлопаточную, подлопаточную, поясничную область, шею, затылок, пояснично–крестцовую область).

По характеру боли могут быть: приступообразными, постоянными с периодическим приступообразным усилением и непроходящими.

В транзиторной стадии заболевания эквивалентом боли чаще всего является чувство тяжести в эпигастральной или другой области. С усилением циркуляторных расстройств появляются схваткообразные боли, при прогрессировании заболевания (стенозирующая форма) боли приобретают постоянный ноющий характер, нарастают постепенно по интенсивности.

Интенсивность болей варьирует в широких пределах. Как правило, постоянные боли носят тупой, ноющий характер, а усиление или возникновение приступов острых, интенсивных, режущих болей связано с воздействием провоцирующих факторов и зависит от степени нарушения кровоснабжения толстой кишки.

Факторы, провоцирующие появление болей в животе:

ñ Боль чаще появляется при физической или связанной с процессами пищеварения нагрузке (по аналогии с коронарной недостаточностью или перемежающейся хромотой), что связано с недостаточным притоком крови к органам пищеварения в период их максимальной нагрузки. Физические перегрузки, провоцирующие возникновение абдоминальных болей, могут быть следующими: поднятие тяжестей, длительный физический труд, особенно в наклонном положении, быстрая ходьба.

ñ Боли усиливаются или появляются обычно через 15–20 мин после еды, стихают через 1–2 часа, связаны с количеством принимаемой пищи, иногда с ее характером (у многих больных отмечается непереносимость холодной, острой или сладкой пищи, молока, клетчатки).

ñ Боли провоцирует длительная задержка стула.

ñ Беременность является фактором, провоцирующим появление болей в животе при ишемическом колите.

ñ У некоторых больных болевой синдром возникает ночью, что связано с перераспределением крови по сосудистым бассейнам в положении лежа.

ñ Дисфункция кишечника.

Встречается у 50% больных ишемическим колитом. Возникает вследствие нарушения секреторной и абсорбционной функции толстой кишки и проявляется диспептическими явлениями.

Наблюдается метеоризм, отрыжка, рвота, чувство быстрой насыщаемости, неустойчивый стул (диарея, чередующаяся с запорами) или нарушение эвакуаторной функции толстой кишки с упорными запорами, нередко - урчание в кишечнике. При относительной компенсации мезентериального кровообращения преобладает дисфункция толстой кишки: метеоризм, аэроколия, запор, неустойчивый стул. При гемодинамически значимых стенозах нижней брыжеечной артерии развиваются упорные запоры, кишечные кровотечения, признаки частичной кишечной непроходимости, нередко присоединяется недостаточность сфинктеров заднего прохода, ослабление мышц мочевого пузыря.

Обострения ишемического колита могут сопровождаться нерезко выраженными признаками раздражения брюшины, рвотой, диареей.

ñ Прогрессирующее похудание.

Этот симптом особенно часто проявляется в поздней стадии заболевания. Похудание связано с сознательным отказом больного от приема пищи в связи со страхом перед возникновением болей в животе после еды (ситофобия), а также с нарушением секреторной и абсорбционной функции толстой кишки в результате ее ишемии.

ñ Нейровегетативные расстройства.

У 92,3% пациентов снижена работоспособность, наблюдается общая слабость, быстрая утомляемость, возникающая к вечеру или сразу после болевого приступа. Нейровегетативные расстройства связаны с изменениями гемодинамики, сопровождают боли в животе. Могут быть головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиения, повышенное потоотделение, плохая переносимость тепла, зябкость.

ñ Осложнения ишемического колита

ñ При выраженном ишемическом поражении толстой кишки в ней могут сформироваться стриктуры, что может спровоцировать развитие кишечной непроходимости.

ñ При гангренозной форме ишемического колита возможно развитие перфорации (редко).

ñ На фоне ишемического колита возможно развитие воспалительного полипоза, пиоколона и токсического мегаколона. Однако эти осложнения очень редки.

Скрыть

|

Вернуться к оглавлению

ДИАГНОСТИКА

Наличие ишемического колита можно заподозрить у пожилых больных с абдоминальными болями, начавшимися остро в левой подвздошной области, сочетавшихся с диареей, тошнотой, рвотой и последующим ректальным кровотечением. Также наличие ишемического колита возможно у пожилых людей при наличии диареи с примесью крови (при исключении прочих причин - полип, карцинома, дивертикулит или ангиодисплазия).

Подтверждение диагноза осуществляется при помощи объективных методов исследования (ирригография, ангиография, эндоскопия).

ñ Цели диагностики

ñ Определение локализации и распространённости поражения.

ñ Своевременное выявление осложнений.

ñ Методы диагностики ишемического колита

ñ Сбор анамнеза

При сборе анамнеза следует выяснить локализацию и характер болей, а также связь болей с физической нагрузкой и приёмом пищи. Необходимо уточнить было ли наличие примесей крови в кале. Определить давность появления симптомов и динамику их развития. Важно выяснить информацию о наличии у пациента различных хронических заболеваний.

ñ Физикальное обследование

ñ Осмотр.

Больные обычно пониженного питания, астеничны, однако данные изменения наблюдаются не всегда. Больные часто раздражительны, эмоционально лабильны, замкнуты.

ñ Пальпация живота.

Отмечается болезненность в различных отделах живота, преимущественно в левых и нижних отделах, шум плеска, умеренное вздутие живота. При пальпации живота может определяться уплотненная, болезненная, пульсирующая брюшная аорта в мезогастральной области.

ñ Аускультация живота.

В 60% случаев выслушивается систолический шум над брюшным отделом аорты, максимальная точка выслушивания которого может располагаться вариабельно: в 56% – на 2–4 см ниже мечевидного отростка (II точка), у 13% – по средней линии на 2–4 см ниже пупка (V точка), у 15% – на 2–3 см выше от точки II (VII точка), у 6% – в области мечевидного отростка (I точка). Шум проводится на ограниченное расстояние (1–2 см).

Систолический шум является одним из самых достоверных признаков диагностики абдоминальной ишемической болезни, однако при резком стенозе или окклюзии сосуда он может отсутствовать, что не является поводом для исключения ишемического поражения органов брюшной полости.

ñ Лабораторные методы диагностики

ñ Визуализирующие и инструментальные методы диагностики

ñ Рентгенологические исследования

ñ Ангиография

ñ Колоноскопия

ñ УЗИ органов брюшной полости

ñ Компьютерная томография

ñ Исследование биопсийного материала

ñ Дифференциальная диагностика ишемического колита

В острую фазу ишемический колит необходимо дифференцировать от других воспалительных заболеваний толстой кишки (например, болезни Крона , неспецифического язвенного колита ), от повреждения толстой кишки при приёме НПВП, псевдомембранозного колита, инфекционного колита.

Тотальное повреждение кишки скорее свидетельствует о наличии неспецифического язвенного колита, а наличие свищей - о наличии болезни Крона.

При таких бактериальных колитах, как бациллярная дизентерия, сальмонеллёз и кампилобактерный колит на фоне острого течения может наблюдаться сегментарное поражение ободочной кишки. Более того, при бактериальных колитах и ишемическом колите отмечается схожесть проявлений на слизистой в поражённых сегментах: гиперемия, отёк и эрозии. Для дифференциальной диагностики важно бактериологическое исследование фекалий.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения больных с ишемическим колитом зависит от клинической формы поражения, включая применение как медикаментозных, так и хирургических методов лечения.

ñ Цели лечения

ñ Купирование острой стадии заболевания и нормализация состояния пациента.

ñ Предотвращение или лечение осложнений.

ñ При хроническом течении - улучшение качества жизни пациента.

ñ Методы лечения

ñ Диетотерапия

В острой стадии заболевания показано проведение парентерального питания .

При хроническом ишемическом колите при атеросклеротическом поражении придаётся значение диетотерапии, которая может способствовать нормализации липидного и холестеринового обмена.

Рекомендуются следующие продукты, богатые липотропными веществами: нежирное мясо в отварном виде (150 г/сут), творог, зелёный горошек, свекла, морковь, салат, растительное масло (1 ст.л. 3р/день). Выраженным липотропным эффектом обладают витамин B 6 , B 12 , B 15 , E , никотинамид , фолиевая кислота , пантотеновая кислота .

Рекомендовано лечебное питание, направленное на лечение атеросклероза . Применяется Диета № 10с.

ñ Лекарственная терапия

ñ Обезболивающее лечение.

При болях возможно применение нитратов ( нитроглицерин ( Нитронг форте ), изосорбид динитрат ( Кардикет )), антагонистов кальция ( нифедипин ( Кордафлекс , Коринфар ) ,верапамил ( Изоптин , Финоптин ) ), а также миотропных препаратов ( папаверин ( Папаверина гидрохлорид ), дротаверин ( Но-шпа )).

ñ Нормализация гемодинамики.

С этой целью проводят инфузионную терапию Реополиглюкином в дозе 400 мл/сут.

Иногда эффективно применение продектина (обладает ангиопротективным действием, уменьшает агрегацию тромбоцитов, стимулирует фибринолиз) в дозе 0,25 г 3-4р/сут ипентоксифиллина ( Трентал ), который оказывает сосудорасширяющее и тормозящее агрегацию тромбоцитов действие, по 0,2 г 3р/сут.

Нормализации кровотока способствует этамзилат ( Дицинон ).

ñ Антибактериальная терапия.

Эффективно назначение антибактериальных препаратов с широким спектром действия, что позволяет уменьшить тяжесть и распространение ишемического повреждения: Ко-тримоксазол ( триметоприм / сульфаметоксазол ) ( Бисептол , Бактрим ) внутрь 160/800 мг 2 р/сут 5-10 дней или ципрофлоксацин ( Ципробай , Ципролет ) внутрь 500 мг 3 р/сут 5-10 дней.

ñ Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при хроническом сегментарном ишемическом колите с формированием стриктур. В отсутствие клинических симптомов в этом случае возможно эндоскопическое расширение суженного участка с помощью баллона.

При трансмуральной гангрене кишки единственным способом лечения остаётся резекция поражённого участка.

ñ Тактика лечения

Приблизительно 2/3 пациентов быстро реагируют на проводимые терапевтические мероприятия. Чаще всего ишемический колит заканчивается выздоровлением в течение 24-48 часов.

У больных с более затяжным течением заболевания проводят лапаротомию для уточнения диагноза и резекции поражённого участка кишки.

Скрыть

|

Вернуться к оглавлению

ПРОГНОЗ

Крайне сложно предсказать течение ишемического колита, так как степень воспалительных изменений и клинической симптоматики значительно различаются.

Поверхностные изменения слизистой оболочки, обнаруживаемые при колоноскопии могут исчезнуть в течение нескольких дней, в то время как более глубокие и тяжёлые поражения обусловливают длительное, на протяжении нескольких месяцев, течение заболевания.

В случаях, когда имеются перитонеальные симптомы и сепсис, в большинстве случаев наблюдается летальный исход.

Скрыть

|

Вернуться к оглавлению

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика зависит от этиологической причины нарушения кровообращения в сосудах, питающих толстую кишку, и направлена на их устранение.

Основным методом профилактики является предупреждение или лечение атеросклероза.

Б№48

Принципы назначения антибактериальных препаратов при перитоните, схемы антибактериальной терапии, критерии отмены антибактериальных препаратов