Классификация оперативных вмешательств при желчнокаменной болезни

I. Радикальные операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях

1. Холецистэктомия

2. Холецистэктомия и холедохотомия

3. Холецистэктомия с билиодигестивными анастомозами

4. Холецистэктомия с папиллосфинктеропластикой

5. Холецистэктомия с двойным дренированием (билиодигестивный анастомоз и папиллосфинктеропластика)

6. Лапаpоскопическая холецистэктомия

II. Операции, при которых желчный пузырь остается неудаленным

1. Органосохраняющие операции

а. Холецистолитотомия

б. Холецистохоледохоанастомоз по Прибраму-Ратнеру

2. Щадящие операции

а. Холецистолитотомия

б. Холецистолитостомия

в. Холецистоеюностомия

г. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

д. Лапароскопическая холецистолитостомия

е. Лапароскопическая микрохолецистостомия

III. Симультанные операции

IV. Повторные операции (реконструктивные) на желчных путях

Операции с целью сохранения функции желчного пузыря сейчас применяются крайне редко. Щадящие операции выполняются пациентам с крайне высокой степенью операционного риска. Цель их не сохранить желчный пузырь, а сохранить жизнь больного.

ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ. "Золотым стандаpтом" хиpуpгического лечения желчнокаменной болезни является холецистэктомия, котоpая в зависимости от осложнений может быть дополненана дpугими опеpативными вмешательствами.

Холецистэктомию можно производить от шейки, от дна, комбинированным способом и операция Прибрама.

Наиболее часто применяется холецистэктомия от шейки (рис. 91). Однако, она имеет ряд существенных недостатков - повреждение холедоха, печеночных протоков, сосудов печеночнодвенадцатиперстной связки.

Рис.91 Холецистэктомия от шейки – выделение и пересечение пузырного протока и пузырной артерии (В.В. Виноградов и соавт.,1977)

Показаниями для проведения холецистэктомии от дна (рис. 92) являются: инфильтрация тканей в области шейки; анатомические особенности или врожденные аномалии данной зоны, спаечный процесс или склероз тканей в области шейки желчного пузыря, синдром Миризи (внутренний холецистохоледохеальный свищ, образовавшийся в результате пролежня камня). Недостатком этого способа удаления желчного пузыря является выраженная кровоточивость при его выделении, проталкивание камня в холедох, ранение паренхимы печени.

Рис. 92 Холецистэктомия от дна – субсерозное удаление пузыря и выделение пузырного протока и пузырной артерии (В.В. Виноградов и соавт.,1977)

Часто хирурги удаляют желчный пузырь комбинированным способом. Первым этапом выделяют, перевязывают и пересекают пузырный проток и пузырную артерию, а вторым этапом от дна субсерозно выделяют желчный пузырь (рис. 93).

Рис. 93 Холецистэктомия комбинированным способом (В.В. Виноградов и соавт.,1977)

Операция Прибрама (рис. 94), иссечение стенки желчного пузыря и удаление слизистой оболочки, производится при внутрипеченочном расположении желчного пузыря или при выраженном склерозе его стенки.

Рис. 94 Мукоклазия желчного по Прибраму (В.В. Виноградов и соавт.,1977)

В последние годы под контролем видеоэндоскопа – лапароскопическая холецистэктомия выполняется у 90-95% пациентов.

Достоинства метода лапароскопической холецистэктомии: малая травматичность; сокращение периода восстановления трудоспособности; повышение качества жизни пациентов; хороший косметический эффект; уменьшение летальности в группе больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (группа риска).

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии: осложненные формы желчнокаменной болезни (обтурационная желтуха, внутренние и наружные желчные свищи, рак желчного пузыря или подозрения на него); ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости; беременность (2-3 триместр); тяжелые декомпенсированные легочные и сердечные заболевания.

Оперативное вмешательство на желчном пузыре заканчивается постановкой дренажной трубки к винслову отверстию (дренирование брюшной полости по Спасокукоцкому).