перименопаузального возраста 5 страница

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

постменопаузе. При распределении общей группы респонденток по возрастным категориям среди пациенток с естественным наступле­нием менопаузы была получена несколько более высокая оценка по балльной шкале КЖ и отмечено меньшее число симптомов, чем сре­ди перенесших гистерэктомию (р = 0,06). Вместе с тем при последу­ющем более детальном анализе с учетом возраста, характера мено­паузы и факторов, обусловливающих поведенческие особенности и стиль жизни, включая применение ЗГТ, значимых различий в общем КЖ, так же как и соответственно объему гистерэктомии, отмечено не было. После исключения из анализа возрастных категорий оказа­лось, что женщины, которые никогда не пользовались препаратами ЗГТ, имеют более высокую оценку по общей шкале КЖ (р = 0,03), меньшее число баллов по шкале поддержки и меньше симптомов, чем те, кто применяли ЗГТ в ближайшие и отдаленные сроки от мо­мента обследования (р = 0,01). На следующей ступени анализа с уче­том возраста, характера менопаузы и факторов, обусловливающих поведенческие особенности и стиль жизни, включая и применение ЗГТ, значимых различий в общем КЖ и в подгруппах респонденток, подвергшихся тотальной и субтотальной гистерэктомии, отмечено не было. Авторы пришли к заключению, что гистерэктомия и оофо-рэктомия, осуществленные у женщин перименопаузального возрас­та, не оказывают отрицательного влияния на последующее качество их жизни в ближайшие и отдаленные сроки постменопаузального периода. Более низкие значения по шкале оценки КЖ и более вы­сокие значения по шкале симптомов в подгруппе применявших ЗГТ авторы сочли возможным связать с побочными эффектами ЗГТ на КЖ женщин постменопаузального возраста. К сожалению, в ходе проведенного анализа не было уделено должного внимания пока­заниям, существовавшим для производства гистерэктомии и для назначения ЗГТ [16].

Одно из других исследований касалось рассмотрения послед­ствий гистерэктомии, выполненной по специальным показаниям в связи с маточными кровотечениями, по собственной оценке их самими респондентками спустя 2—10лет после оперативного вме­шательства. Дизайн данного ретроспективного исследования заклю­чался в телефонном интервью и получении по почте заполненных опросников от 236 женщин, выбранных из одной региональной базы данных в Австралии. В ходе опроса оценивались такие показатели,

Руководство по эндокринной гинекологии

как ощутимая польза операции, обусловленные операцией физи­ческие и психологические проблемы и степень удовлетворенности оказанной помощью. Среди позитивных результатов наиболее часто отмечалось избавление от маточных кровотечений, на что указыва­ли 57 % респонденток. Большинство женщин отметили ослабление жалоб, имевших место до операции, но вместе с тем свыше 50 % опрошенных сообщили о появлении и последующем усугублении новых клинических симптомов, которые, с их точки зрения, были обусловлены непосредственно оперативным вмешательством. Не­смотря на эти детали, значительное большинство опрошенных указали на высокую степень удовлетворенности операцией. Полу­ченные результаты свидетельствуют о необходимости более при­стального внимания к принятию решений относительно лечения больных, страдающих тяжелыми маточными кровотечениями.

Для обследования контингента женщин, подвергшихся гисте­рэктомии, предложено много разнообразных опросников, в состав­лении которых важную роль играет включение вопросов, связанных со стандартной психометрической оценкой, которая относится к числу основополагающих индикаторов эффективности проводимых лечебных мероприятий. Один из подобных опросников включает 26 вопросов, отражающих клинические симптомы заболевания, по­слеоперационные осложнения, КЖ и степень удовлетворенности достигнутыми результатами. Проведение с его помощью опроса по почте 111 больных, подвергшихся лечению в 5 госпиталях Южной Англии, отчетливо продемонстрировало его приемлемость для об­следования больных, подвергшихся различного рода воздействи­ям — гистерэктомии, резекции эндометрия и аблации эндометрия с помощью лазера. Возможность заполнения подобной анкеты в тече­ние 5-минутного периода времени является существенным преиму­ществом и позволяет использовать его для рутинного мониторинга [17]. В целом же наиболее значимыми аспектами оценки КЖ для рассматриваемого контингента гинекологических больных являют­ся такие категории вопросов, как влияние лечебного воздействия на семейную жизнь, физическое здоровье, работоспособность, пси­хическое здоровье, возникновение практических сложностей и со­циальная активность.

Влияние гистерэктомии на КЖ женщин, оперированных пре­имущественно по поводу ЛМ, в различные сроки после хирургиче-

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

ского лечения было изучено с помощью специально ориентирован­ной анкеты, охватывавшей 5 основных категорий КЖ — по шкалам физической активности, психического состояния, социального, ро­левого и сексуального функционирования [2]. В исследовании пред­ставлены данные по общей самооценке состояния здоровья и КЖ при поступлении в стационар, в ближайшие сроки после операции и спустя 2—3, 6 и 12 мес. Большинство респонденток находились в перименопаузальном возрасте — от 45 до 54 лет (57%), из них надвлагалищной ампутации матки подверглись 26 женщин, экс­тирпации матки — 60 больных; в процессе оперативного вмеша­тельства придатки матки были сохранены у 38 женщин. Основным показанием к гистерэктомии служило наличие миомы матки в со­четании с другими патологическими состояниями репродуктивной системы. Результаты опроса после операции выявили снижение КЖ по большинству параметров, особенно выраженное у респонденток, подвергавшихся пангистерэктомии.

Важное значение использования специально ориентирован­ных опросников для уточнения КЖ и, особенно, последствий раз­личных нововведений в спектр лечебных мероприятий было на­глядно продемонстрировано выше на примере СПКЯ [9]. В кон­тексте некоторой связи с КЖ данной категории гинекологических больных находятся данные, полученные у женщин с более глубо­кими и необратимыми нарушениями функции яичников — дис-генезией гонад — на фоне ЗГТ. Изучение КЖ на фоне сравни­тельного изучения клинической эффективности трех различных лечебных режимов (препараты дивигель, дивина и дивитрен) у 142 пациенток в возрасте 10—44 лет позволило разработать схемы дифференцированного лечебного воздействия в зависимости от формы дисгенезии гонад, возраста респонденток и их желания реализовать в последующем репродуктивную функцию. Примене­ние в рамках ЗГТ препаратов, содержащих аналоги натуральных эстрогенов, способствовало существенному и разностороннему улучшению КЖ пациенток с дисгенезией гонад, положительному воздействию на их психоэмоциональный статус, состояние орга­нов репродуктивной системы, динамику процесса роста в под­ростковом периоде и развитие молочных желез. Полученные ре­зультаты показали настоятельную необходимость своевременного и длительного проведения у данного контингента гинекологиче­ских больных ЗГТ [4].

Руководство по эндокринной гинекологии

Результаты проведенного исследования позволили сформулиро­вать важные для клинической практики рекомендации:

• предпочтение отдается преимущественному назначению ле­чебных режимов с использованием аналогов натурального Э₂ в сравнении с синтетическими эстрогенными соединени­ями;

• лечебное воздействие при типичной форме дисгенезии го­над пациенткам 11—13 лет рекомендовано начинать с транс-дермального или перорального введения эстрогенов в по­стоянном режиме в половинной дозе до появления первого менструальноподобного кровотечения с последующим пере­ходом на последовательный прием препаратов, содержащих аналоги половых стероидных гормонов;

• назначение девушкам с чистой и смешанной формами дис­генезии гонад, особенно высокорослым, с 11—13 лет (так же как и при более позднем обращении до 16 лет) препарата дивитрен для более быстрого стимулирования появления вторичных половых признаков и увеличения матки с после­дующим переходом лечебного режима на прием дивины или дивигеля с прогестагенами. Наряду с этим рекомендуется местное или пероральное использование овестина для воз­действия на слизистую оболочку вульвы и влагалища.

Привлечение внимания к КЖ женщин старших возрастных групп в переходном возрасте проводилось в различных направлени­ях. С этой целью в разных странах в Европе, Японии, Азии и Австра­лии были разработаны и используются специально ориентирован­ные опросники. Одним из первых из них был опросник MENQOL [13],в процессе создания которого (с ориентацией на получение документированных сведений о психометрических свойствах) были использованы данные обследования 88 женщин с интактной маткой, находившихся в постменопаузе в течение 2—7 лет и не получавших ЗГТ. Предложенный опросник включал 30 пунктов, размещенных соответственно 4 блокам (вазомоторные, физические, психологиче­ские и сексуальные симптомы). Психометрические свойства были изучены на отдельной группе из 20 женщин.

Среди специально предназначенных для оценки КЖ женщин в пери- и постменопаузальном периодах инструментов заслуживает особого внимания опросник UQOL — The Utian Quality of Life [23], предоставляющий возможность определения показаний для необ-

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

ходимого медицинского воздействия, а также оценки эффектив­ности того или иного вида терапии. Для уточнения необходимого пула вопросов было опрошено 327 женщин, полученные данные подвергнуты факторному анализу и далее использованы при опро­се дополнительной когорты из 270 женщин. Полученные в итоге данные были основаны на опросе 597 женщин (средний возраст — 52,9 года) — жительниц 12 различных территорий США — и по­зволили получить представление о 4 основных компонентах КЖ перименопаузальной популяции женщин: 1) профессиональной; 2) здоровья; 3) эмоциональной; 4) сексуальной. Данный опросник может быть использован как при проведении клинических исследо­ваний, так и в повседневной практической деятельности.

Использование специально ориентированных на КЖ опросни­ков позволяет также уточнить и особенности течения постмено-паузального периода у женщин различных этнических групп. Так, например, заполнение упрощенного менопаузального опросника 1000 жительниц Японии (средний возраст — 46,4 ± 6,4 лет) дало воз­можность идентифицировать 10 типичных симптомов постменопа­узы, среди которых наиболее частыми были утомляемость и боль в плечевых суставах. Одновременно удалось получить представление об образе жизни жительниц Японии в этом переходном возрасте: следование диетическому режиму — 85,5 % респонденток, регуляр­ные физические упражнения — 31,7%, курение — 15,2%, употре­бление алкоголя — 20,0 %. Регулярному ежегодному обследованию состояния здоровья подвергалось 97,3 % пациенток, денситометрии костной ткани — 28,5%, самообследование молочных желез про­водили 16,2 % респонденток. Средняя балльная оценка с помощью опросника WHOQOL-BREF составила 2,86 по шкале физического состояния; 3,25 — психологического; 3,36 — социальных связей и 3,41 — по шкале внешней среды.

Аналогичное обследование 507 жительниц Австралии касалось изучения самовосприятия женщинами влияния менопаузы на жиз­ненные их цели и место в обществе. Результаты опроса выявили, что наступление менопаузы воспринимается респондентками как существенное изменение роли и цели жизни и, тем самым, измене­ние психологических ракурсов жизнеощущения. Наличие высоко значимой связи между отдельными ступенями климактерическо­го периода и КЖ было показано на примере изучения когорты из 210 женщин 40-60 лет — жительниц Тегерана (Иран), опрошенных

Руководство по эндокринной гинекологии

лично в домашних условиях. Как и можно было ожидать, наибо­лее высокие показатели КЖ были отмечены среди женщин, нахо­дившихся в периоде пременопаузы, а наиболее низкие — у нахо­дившихся в постменопаузе в течение периода > 5 лет (р < 0,0001). Выявленные закономерности были связаны с продолжительностью постменопаузального периода, супружеским статусом и возрастом респонденток. В то же время в оценке КЖ женщинами, имеющи­ми семью, такие факторы, как продолжительность постменопаузы, работа, образовательный и экономический статус, возраст менархе, менопаузы и количество детей значимой роли не играли. В разра­ботке впервые созданного в Испании опросника (MENCAV) для уточнения КЖ рассматриваемой популяции женщин принимала участие мультидисциплинарная группа исследователей, а субъек­тами для его создания явились 203 женщины постменопаузального возраста (44-60 лет). С помощью факторного анализа было ото­брано 37 пунктов, сгруппированных в 5 блоков, отражающих фи­зическое здоровье, психологическое здоровье, семейное окружение, сексуальные связи и социальную поддержку. Разработанный таким образом и апробированный в последующем опросник соответство­вал основным международным стандартам.

Особенно важное значение для клинической практики имеет изучение влияния на КЖ женщин пре- и постменопаузального воз­раста ЗГТ [12, 26, и др.]. Для обследования данного контингента женщин предложено несколько специальных опросников, ориен­тированных на уточнение проблем, обусловленных эстрогенным де­фицитом, — вазомоторные нарушения и сексуальная дисфункция, нарушения сна, психологические функции или психиатрические нарушения. Клиническая практика выявила преимущества одновре­менного проведения исследования в ряде этих направлений. Подоб­ная возможность представляется при использовании Women Health Questionnaire (WHQ), позволяющего уточнить появление (в связи с менопаузой или постменопаузальным возрастом) и степень вы­раженности вазомоторных и соматических симптомов, страхов, депрессий, нарушений сна, сексуальной и когнитивной функций, внимания.

В одном из подобных исследований КЖ было оценено с по­мощью усовершенствованного опросника HRQOL. При этом одно­временно были использованы опросники 15D [21] и NHP [14]. С по­мощью первого были оценены такие функции, как подвижность,

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

зрение, слух, дыхание, сон, еда, речь, повседневная активность, ментальная функция, ощущение дискомфорта, выраженность симп­томов депрессии, энергия, сексуальная активность; с помощью вто­рого — энергия, сон, боль, эмоциональные реакции, степень соци­альной изоляции, физическая подвижность. В число обследованных после 6 лет ЗГТ препаратом индивина вошло 208 женщин, средний возраст которых был 61,8 лет, средний возраст наступления менопа­узы — 49,1 лет, средний МРИ — 26,4. Контрольную группу состави­ли соответствующие по возрасту женщины, данные о которых были получены из Национального популяционного регистра Финляндии, из них 257 пациенток были обследованы с помощью опросника 15D и 173 — с помощью NHP. Полученные при использовании каж­дой из этих шкал данные показали идентичные результаты, сви­детельствовавшие о том, что оценка КЖ по балльной шкале была существенно выше среди пациенток основной группы, получавших индивину. Степень достоверности полученных результатов между группами сравнения по клинической эффективности была суще­ственно выше по шкалам качества физического, психологического и социального здоровья в сравнении с женщинами соответствующего возраста из общей популяции (р < 0,02—0,03).

Влиянию ЗГТ на КЖ женщин пре- и постменопаузального воз­раста было уделено особое внимание на конференции по менопаузе во Флоренции (2004). Так, в частности, положительное влияние ЗГТ было представлено на примере американской популяции из 70 жен­щин 45—65 лет, получавших краткосрочные курсы лечебного воз­действия с помощью ежедневного приема конъюгированных произ­водных эстрогенов (0,625 мг) и МПА (2,5мг) в сравнении с плацебо. Заполнение опросника по шкалам вазомоторных, психосоциаль­ных, физических и сексуальных симптомов было осуществлено до и спустя 6 и 12 мес. после начала лечения. До начала исследования средний возраст находившихся под наблюдением женщин соста­вил 52,3 года, средний возраст наступления менопаузы — 46,7 лет. Указания в анамнезе на использование ЗГТ ранее имело место в каждом 5-м (21 %) наблюдении, образовательный статус большин­ства респонденток характеризовался высшим образованием (45 %), средним — у 28 %, начальным — у 27 %. Систематическими физи­ческими упражнениями занималось только 8 % женщин, средний МРИ составил 31,75; АД — 143/84 мм рт. ст. В основной группе ре­спонденток после 6 и 12 мес. ЗГТ по всем исследованным шкалам

Руководство по эндокринной гинекологии

было отмечено существенное улучшение (р < 0,01) в сравнении с балльной оценкой до начала лечения.

Положительные результаты ЗГТ отмечены также и после более длительного (в течение 24 мес.) трансдермального введения эстроге­нов с 12-дневным назначением гестагенов в каждом лечебном цикле в особой группе женщин постменопаузального возраста, прошед­ших специальную психологическую подготовку в целях создания позитивного отношения к менопаузе. В этом направлении различий между группой получавших и не получавших ЗГТ по шкалам психо­логического и психофизического состояния и сексуального поведе­ния отмечено не было, тогда как существенные различия имели ме­сто в сторону положительной оценки ЗГТ в отношении улучшения под ее влиянием физического состояния женщин. С помощью этого исследования было показано, таким образом, значение терапевти­чески-психологического интегрированного подхода к воздействию на климактерические нарушения.

Наряду с целесообразностью психологической подготовки к проблемам постменопаузы важную роль играет социальная под­держка. Особенно рельефно это удалось продемонстрировать на примере когорты из 301 пациенток, страдавших коронарными нарушениями и вовлеченных в исследование по ЗГТ эстрогена­ми с оценкой медицинских исходов с помощью короткой формы опросника SF-36. Результаты показали положительное влияние социальной поддержки на все исследованные параметры (р < 0,05) и, напротив, отрицательное влияние социального стресса на КЖ за исключением таких параметров, как общее физическое состоя­ние, нарушения сна и недержание мочи. Таким образом, у женщин группы риска нарушений КЖ в постменопаузе медицинские вме­шательства целесообразно сочетать с психосоциальными воздей­ствиями. Между тем в когорте пациенток с ангиографически до­кументированными нарушениями коронарного кровообращения в постменопаузе подобное исследование преимуществ ЗГТ в сравне­нии с плацебо не выявило. Эти данные были получены при обсле­довании 246 женщин (средний возраст — 66 лет) в рамках рандо­мизированного слепого плацебоконтролируемого исследования на фоне ежедневного приема 0,625 мг конъюгированных эстрогенов + 2,5 мг МПА или плацебо. Наблюдение на протяжении в среднем 3,2 лет не выявило различий в показателях КЖ между группами со стороны физического и психического состояния, степени удо-

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

влетворенности жизнью, депрессивных симптомов, нарушений сна и др.

Как известно, до настоящего времени остаются нерешенными вопросы, связанные с целесообразностью использования ралокси-фена у женщин, находящихся в пре- и постменопаузе. Ответ на этот вопрос удалось получить после проведения рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования при на­значении ралоксифена здоровым женщинам постменопаузального возраста. В соответствии с условиями рандомизации, участницы исследования получали по 60 мг/сут ралоксифена или плацебо и заполняли опросник UQOL до начала исследования и через 3 и 6 мес. В данном исследовании участвовало 74 респондентки (сред­ний возраст — 55,6 лет). Согласно полученным данным, примене­ние ралоксифена сопровождалось существенным улучшением КЖ, в сравнении с исходным, по шкалам профессиональной занятости (р = 0,041), здоровья (р = 0,025) и общей шкалы КЖ (р = 0,04). Вме­сте с тем, по мнению авторов, существует необходимость проведения более масштабного исследования для окончательного утверждения о том, что полученные результаты не являются случайными [24].

Определение КЖ онкогинекологических больных явилось од­ним из первых направлений в рассматриваемой области клини­ческой медицины, и к настоящему времени по данному вопросу накопились многочисленные публикации, появившиеся в литера­туре с конца 1970-х гг. Оценка КЖ у данного контингента боль­ных приобретает с каждым годом все большее значение в связи с существенным расширением возможностей диагностики и совер­шенствованием методов лечения [7]. Особое значение оценки КЖ для онкологической практики установлено при проведении опро­сов практических врачей относительно того, насколько часто и/или вообще пользуются они подобной оценкой в повседневной кли­нической практике. При опросе 260 онкологов высокого уровня 80 % ответило положительно, хотя в реальной жизни подобными сведениями врачи руководствуются лишь в каждом 2—3-м случае. Причина этого заключается прежде всего в ограничении осведом­ленности и знаний в этой области, хотя большинство врачей вы­разили стремление руководствоваться сведениями о КЖ в будущей практике. Одновременно была подчеркнута роль индивидуальной оценки КЖ самими пациентами, что было продемонстрировано на примере небольшого исследования, выполненного с участием 6 док-

Руководство по эндокринной гинекологии

торов и 18 онкологических больных. Непосредственное представ­ление врачам перед консультацией данных о КЖ пациентов давало возможность проявить большее понимание и более глубокое про­никновение в состояние пациентов без существенного возрастания временных затрат при их приеме.

Несмотря на определенные трудности в определении КЖ у онкогинекологических больных, в повседневной онкологической практике используются те же характеристики, что и в общей кли­нической. Вместе с тем определение КЖ у данного контингента пациентов приобретает столь же критическое значение, что и выбор самого воздействия и определение прогноза в отношении выжива­ния пациентов в результате планируемого лечения.

К числу этих характеристик относятся:

• характеристика хорошего самочувствия, которая должна быть
основана на двух компонентах: возможности находиться по­
вседневно в активном состоянии, которое определяется фи­
зическим, психологическим и социальным благосостоянием,
и удовлетворенностью самого пациента уровнем повседнев­
ного функционирования и степенью контроля заболевания

[И];

• оценка самим пациентом хорошего или удовлетворительного КЖ в целом;

• наличие разрыва между ожиданиями пациента и достижени­ями: чем он меньше, тем выше КЖ;

• функциональное влияние самого заболевания и проводимого лечения на пациента соответственно его ощущениям;

• степень общей индивидуальной удовлетворенности жиз­нью;

• ощущения пациентов с точки зрения их жизненных позиций в контексте культурных и жизненных ценностей, в которых они живут, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и соображениями [28].

Так же как и в общеклинической практике, максимальные за­труднения при опросе онкологических больных вызывает количе­ственная оценка КЖ. Наиболее часто при этом используются вместе со SF-36 опросники, специально ориентированные на онкологиче­ских больных в целом и на отдельные формы заболевания. Наряду с этим следует отметить отсутствие единой системы оценки и неред­кое расхождение в интерпретации результатов, получаемых при ис-

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

пользовании однонаправленных на какой-либо отдельный резуль­тат опросников, например с субъективно-значимыми вопросами по оценке изменений в физическом, эмоциональном и социальном статусе, и более глобально ориентированных общих опросников по определению КЖ. В связи с этим можно согласиться с утверждени­ем о том, что одновременное использование нескольких опросников дает более полную ориентацию в изучаемом явлении.

При оценке КЖ онкогинекологических больных рекомендуют­ся следующие критерии:

1. Оценка основных компонентов жизни — жизненных функ­ций, работоспособности и активности, семейных взаимоот­ношений.

2. Оценка реакций на диагноз рака — отрицание, гнев, «тор­говля», депрессия, принятие.

3. Описание осложнений химиотерапии — со стороны ЖКТ, гематологических (ввиду миелодепрессии), дерматологиче­ских (алопеция), со стороны сердечно-сосудистой системы, урогенитального характера.

4. Учет при лечении онкологических больных реализации фи­зиологических функций организма, психосоциальной оцен­ки, плана лечебных мероприятий.

5. При использовании шкал оценки КЖ рекомендована следу­ющая балльная система: 0 — полное сохранение активности, 2 — невозможность работать при сохранении способности к самообслуживанию, 3 — необходимость соблюдения пре­имущественно постельного режима или нахождения в крес­ле, 4 — полная инвалидизация.

Особенно значительные затруднения вызывает анализ данных, получаемых у больных с распространенными и прогрессирующими формами онкологических заболеваний, в частности при раке молоч­ной железы. Судя по опубликованным результатам, данные опроса, проводимого после 3 курсов химиотерапии, оказываются доступ­ными для анализа только у 44 % пациенток. Кроме того, сама воз­можность сотрудничества с больными для получения достоверных данных несовершенна на этапах как до, так и после проводимого лечения. Между тем другая группа исследователей смогла получить соответствующую информацию до и по окончании 3-го цикла лече­ния у большего количества больных — в 71 % наблюдений. Следует при этом учитывать, что из-за неполной и не всегда точной инфор-

Руководство по эндокринной гинекологии

мации сделанное заключение может быть ошибочным, что, однако, не всегда принимается во внимание.

Изучение КЖ у онкогинекологических больных требует осо­бо пристального внимания к адаптации методов его оценки для получения достоверно значимых данных, а также последующего корректного их анализа. Этого удалось достигнуть исследователям из Скандинавии при проведении исследования, основанного на удачном осуществлении рандомизации 283 пациенток с метастаза­ми рака молочной железы соответственно трем различным видам лечебного воздействия (метотрексат, 5-фторурацил, доцетаксел). После проведенного лечения различий в общей оценке КЖ отме­чено не было, приемлемость сотрудничества с пациентками была удовлетворительной и составила свыше 96 % до начала лечения и 82 % по его окончании, что свидетельствует о возможности реали­зации подобных исследований даже у очень тяжелого контингента больных. Высокого показателя в соответствующих контактах для оценки КЖ (у > 95 % пациентов) удалось достичь и Национальному онкологическому институту в Канаде при осуществлении проектов у больных меланомой, раком молочной железы и по определению эффективности воздействия антиэметическими соединениями.

Для получения адекватной информации у больных с распро­страненными формами рака различной локализации важную роль играет организация целенаправленных тренингов для медицинского персонала до начала исследования.

Убедительным примером пользы оценки КЖ у онкологических больных, подвергающихся химиотерапевтическому воздействию с высоким риском развития анемии и дистресса, могут служить результаты нерандомизированного изучения эффективности эри-тропоэтина у 2342 больных раком различной локализации, под­вергавшихся химиотерапии в течение > 4 мес. КЖ у находившегося под наблюдением контингента больных возрастало, в сравнении с исходным состоянием, параллельно существенному возрастанию уровня гемоглобина в периферической крови и характеризовалось появлением энергии, возрастанием уровня активности и улучшени­ем общего КЖ по всем трем исследованным шкалам. Одновременно была выявлена корреляция между степенью улучшения и по каждой из оцененных шкал КЖ и степенью возрастания уровня содержания гемоглобина в периферической крови. У 252 пациенток из обшей группы, у которых возрастания уровня гемоглобина отмечено не

Глава 6. Качество жизни гинекологических больных

было, уровень КЖ был снижен. Положительный эффект эритропо-этина был отмечен также и в рамках масштабного двойного слепого исследования 375 анемизированных онкологических больных обо­его пола, получавших химиотерапию при исходном уровне гемогло­бина ниже 10,5 г/дл, на фоне назначения 150 МЕ/кг эритропоэтина (в сравнении с плацебо) 3 раза в неделю в течение 4 нед. КЖ из­мерялось с помощью трех различных шкал. Проведенное лечение способствовало существенному возрастанию уровня гемоглобина в среднем на 2,2 г/дл в группе получавших эритропоэтин и только на 0,5 г/дл в группе плацебо. Положительный эффект был отмечен по двум шкалам специализированной оценки эффективности лечения онкологических больных, в то время как существенного улучшения общего показателя КЖ по данным использования опросника SF-36 отмечено не было.

Как видно из приведенных выше материалов, одно из централь­ных мест в проблеме КЖ у онкогинекологических больных занимает вопрос поддержания его на должном уровне, в частности у боль­ных раком молочной железы, в процессе проведения адьювантной химиотерапии (тамоксифеном), облучения и других методов. Как известно, к числу побочных эффектов тамоксифена относится при­бавка массы тела, облысение, появление боли в суставах, депрессии, утомляемости, сухости во влагалище, приливов жара и потливости, которые сопутствуют также и естественному течению постменопа-узального периода. В связи с этим уточнение риска возникновения этих симптомов и влияния тамоксифена на КЖ данного контингента онкологических пациенток приобретает особое значение. Исполь­зование математической модели, созданной для прогнозирования преждевременного наступления менопаузы соответственно возрасту пациенток и типу адьювантной терапии, показало, что риск насту­пления менопаузы при применении тамоксифена у больных раком молочной железы составляет лишь 10 % в сравнении с женщинами, которые не получают никакого лечения.

Рандомизированные исследования, выполненные в различных по численности когортах (140, 1400 и 13 000 женщин) на фоне адь­ювантной терапии тамоксифеном по поводу рака молочной железы и в группах высокого риска на протяжении 2—5 лет, не выявили ухудшения КЖ, сексуального здоровья или настроения, хотя частота вазомоторных и урогенитальных симптомов существенно возрас­тала под влиянием лечения (р < 0,0001). Возникновение побочных

Руководство по эндокринной гинекологии

эффектов зависело от возраста респонденток при наиболее частом риске появления вазомоторных симптомов у женщин 50—59 лет. К числу серьезных, хотя и редких, осложнений лечения тамокси-феном относятся нарушения свертывания крови, инсульты и рак эндометрия [10].

Таким образом, несмотря на наличие определенных барьеров, оценка КЖ приобретает все большее значение для клиницистов в качестве возможности получения более значимой информации о субъективном опыте пациентов, подвергающихся лечению по пово­ду различных гинекологических, в том числе и онкогинекологиче-ских, заболеваний [7]. В связи с этим имеются основания надеяться, что ожидаемое в будущем более широкое распространение данного метода исследования в клинической практике будет способствовать не только более универсальному пониманию этой концепции па­циентами и врачами, но и совершенствованию тактики и стратегии при лечении женщин с различными заболеваниями репродуктивной системы.