Частота симптомов КСу женщин 45—54 лет
Жалобы | Частота, % | Жалобы | Частота, % |
Раздражительность | Бессонница | ||
Вялость/утомляемость | Суставные боли/ боль в пояснице | ||
Депрессия | Сердцебиения | ||
Головная боль | Истерические припадки | ||
Приливы жара | Запор | ||
Нарушение памяти | Дизурия | ||
Прибавка массы тела | Снижение либидо |
Интересны данные о продолжительности заболевания КС, полученные по материалам разосланного по почте опросного листа жительницам г. Линкопинга, которым в 1986 г. было от 60 до 62 лет. На основании ответов, полученных от 73 % представительниц изучаемой выборки, включавшей 2015 женщин, был сделан вывод, что все они находились в постменопаузе со средней продолжительностью 11 лет. Жалобы на потливость и приливы жара предьявля-
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
ла каждая 4-я (27 %) женщина. При продолжительности периода постменопаузы свыше 15 лет тяжелые и средней тяжести симптомы КС отметили 10 % опрошенных. В этом же исследовании были получены сведения и о частоте перенесенных данной группой женщин оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Общее их количество доставило 11,3 % обследованных, из которых 9,3% подверглись удалению матки, 5,8% — удалению яичников. При этом у женщин, перенесших удаление яичников, вазомоторные симптомы в постменопаузе появлялись чаще (30 %), чем у женщин с интактными яичниками (17%). Среди женщин со значительной продолжительностью заболевания КС слабые вазомоторные симптомы имели 9,7% обследованных, умеренные — 13,4%, тяжелые нарушения — 4,3 %; 22,3 % опрошенных ощущали дискомфорт во влагалище, который у большинства пациенток служил причиной сексуальных нарушений; 10,9 % указывали на дизурические явления, 7,5 % — на повторные (больше 3 за год) инфекции мочевыводя-щих путей. Наряду с этим 9,2 % обследованных перенесли переломы в области запястья, 0,6% — переломы бедра [22].
Приведенные данные свидетельствуют о том, что в современных условиях КС имеет склонность к длительному течению и почти у каждой 2-й женщины продолжается свыше 15 лет после наступления менопаузы. Вместе с тем наибольшая частота и интенсивность типичных проявлений КС отмечаются в течение первых 2-3-х лет периода постменопаузы. Несмотря на длительную историю исследований КС, до настоящего времени нельзя считать выясненными причины и механизм развития синдрома. Накопленные в литературе факты носят описательный характер и концентрируются преимущественно вокруг феномена прилива жара, а построенные на их основе концепции имеют в основном умозрительный характер.
Патибиология. Всвете современных представлений наиболее типичные проявления КС — эпизоды приливов жара и потливости — имеют вазомоторную природу, они характеризуются повышением кожной температуры, расширением периферических сосудов, транзиторным учащением сердцебиений и изменениями электрического кожного сопротивления. Ощущение приливов жара возникает внезапно в области лица и распространяется на шею и грудь. С помощью термографических исследований было установлено, что во время прилива жара температура кожи повышается приблизительно на 5 °С, что отмечается по всей поверхности кож-
5.1. Климактерический синдром
ного покрова, но ощущается, как указывалось, только в области лица и верхней половины грудной клетки. Ощущение жара продолжается обычно несколько минут и часто сопровождается покраснением кожи и появлением пота на лице и шее. Эти эпизоды очень неприятны и могут сочетаться с головокружением, тошнотой, головной болью, сердцебиениями. Такие симптомы могут быть спровоцированы эмоциональным стрессом, возбуждением, страхом и исчезают столь же быстро, как появляются. У 80 % женщин с КС и приливами жара последние продолжаются свыше 1 года, у 25 % они длятся более 5 лет.
Во время прилива ускоряется ток крови в кожных капиллярах, обнаруживается просветление капилляроскопического фона, увеличивается количество открытых капилляров. Характерное ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появляется спустя 30—60 с после обнаружения при капилляроскопическом исследовании спастического состояния в артериальных коленах капилляров (рис. 5.1). Это совпадает по времени с развитием венозного застоя. Поэтому прекращение прилива больные ощущают раньше, чем происходят изменения в капиллярной сети. У здоровых людей феномен прилива жара удается воспроизвести при введении адреналина или кофеина, а также наблюдать при назначении больным кломифена и даназола. Повышение кожной температуры во время прилива сопровождается снижением базальной температуры тела и учащением частоты сердечных сокращений до 130 уд./мин. Изменения температуры и электрического сопротивления кожи настолько характерны, что их можно использовать в качестве объективного маркера наступления прилива жара во время сна. Некоторые исследователи отмечают связь между появлением прилива жара в ночное время у женщин, находящихся в постменопаузе, и эпизодом просыпания. В большинстве случаев нарушение сна предшествует переменам на плетизмограмме, изменениям кожного сопротивления и температуры.
Особенности нейроэндокринных изменений в период угасания функции репродуктивной системы детально разобраны в разд. 1.6 настоящего руководства. В данной главе мы сочли целесообразным остановиться непосредственно на гормональной характеристике эпизода прилива жара при КС. Результаты многочисленных исследований, в том числе основанных на определении концентрации тропных гормонов аденогипофиза, половых гормонов, гормонов
Рис. 5.1. Изменения содержания ЛГ и ФСГ в периферической крови,
кожной температуры и частоты пульса (уд./мин) в сопоставлении с
эпизодами приливов жара (стрелки) у пациентки до и через 10 дней
после проведения гормонального лечения
5.1. Климактерический синдром
щитовидной железы и коры надпочечников в крови вне, во время прилива жара и после его прекращения, позволяют заключить, что повышение уровня гонадотропинов и эстрогенов не является главным и единственным фактором патогенеза КС.
При сравнительном изучении гормонального гомеостаза в пост-менопаузальном периоде у 7 женщин с приливами жара и у 4 без них (при заборе проб крови каждые 2 ч в течение суток) у обследованных с приливами жара в сравнении с группой сравнения было обнаружено повышение уровня содержания 17р-эстрадиола и Э1 в плазме периферической крови [6]. Отечественные авторы приводят результаты исследования состояния нейроэндокринной системы на высоте прилива и спустя 10-15 мин после его окончания [15]. Было обнаружено, что прилив жара сопровождается увеличением выброса в периферический кровоток ЛГ (в 2,7 раза), АКТГ (в 1,7 раза), ТТГ (в 1,3 раза) и кортизола (в 1,9 раза). В то же время не выявлено изменений в плазме крови концентрации ФСГ, ПРЛ и гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Нельзя исключить, что отмечаемые на высоте прилива гормональные изменения являются в основном опосредованными, а не первоначальными реакциями гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на эпизод изменения функционального состояния женщины.
Одной из наиболее существенных особенностей нейроэндокринной системы женщины с развившимся КС является исключительная ее лабильность, в связи с чем даже обычные стимулы, не выходящие за пределы повседневных ситуационных раздражителей, а тем более превышающие их по силе, могут аггравировать патофизиологические системные сдвиги. С другой стороны, уникальность КС заключается в том, что он подвергается обратному развитию, которое может наступать или спонтанно, или под влиянием различного рода воздействий. Тем самым выявляется его функциональная природа. Расширению наших представлений о механизмах формирования КС способствуют данные, полученные в результате применения различного рода медикаментозных препаратов и функциональных проб [15].
Так, при исследовании функции системы гипофиз—кора надпочечников было обнаружено существенное повышение уровня АКТГ в плазме периферической крови у больных с КС средней тяжести (19,6—43,3 пмоль/л) и особенно у больных с тяжелыми формами КС (49,0—166,0 пмоль/л) в сравнении с соответствующей возрастной
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
нормой (8,0 + 0,5 пмоль/л) при константном уровне кортизола и тестостерона. У больных с наиболее тяжелой формой КС, сочетавшегося с гипертонической болезнью, был использован препарат дифенин, основным механизмом действия которого является стабилизация порога возбудимости нервной клетки. Прием препарата по 0,177 мг 2—3 раза в сутки в течение 5—7 дней способствовал уменьшению числа и интенсивности приливов (приблизительно на 40 %), снижению уровня АД. Это сопровождалось снижением уровня АКТГ в крови пациенток (с 68,3 ± 3,6 до 7,7 пмоль/л).
При КС отмечается также увеличение концентрации ТТГ в плазме крови, в то время как при неосложненном этим синдромом течении климактерия уровень ТТГ существенно ниже такового у женщин репродуктивного возраста (как и Т3, и Т4). Вместе с тем проба с тиролиберином (200 мг тиролиберина внутривенно) выявила, что реакция ТТГ характерна для эутиреоидного состояния и не отличается от таковой у здоровых женщин более молодого возраста.
Особый интерес вызывает гонадотропная функция гипофиза при КС. Как указывалось выше, во время прилива жара имеет место повышение уровня ГЛ, которое коррелирует с изменением кожной температуры и кожного сопротивления. Рядом исследователей были предприняты попытки сопоставления импульсов секреции ГЛ в периферическую кровь с эпизодами приливов жара. Однако четкого соответствия максимума уровня ГЛ и кожной температуры не выявлено. Подтверждением подобной точки зрения служат результаты применения аГнРГ у пациенток с КС, свидетельствующие о том, что на фоне десенситизации гонадотропной функции гипофиза с их помощью частота и интенсивность приливов жара не меняются. Анализ механизмов возникновения приливов жара на основе приведенных выше фактов требует уделить внимание механизму контроля терморегуляции, который обеспечивает равновесие между температурой во внутренней среде организма и на поверхности кожи и может при определенных условиях быть изменен различными воздействиями, в том числе вызывающими пирогенный эффект. Известно, чтр пусковым механизмом этих пирогенных реакций являются нейротрансмиттерные сигналы. С другой стороны, выше отмечалось, что во время прилива жара происходят снижение внутренней (базальной) температуры тела, увеличение секреции ГЛ, развитие ряда вазомоторных нарушений. Между нейронами, се-кретирующими ГЛ, и преоптическими ядрами передней доли ги-
5.1. Климактерический синдром
поталамуса, которые принимают участие в регуляции температуры тела, имеется тесная анатомическая связь. Поэтому не исключено, что нейротрансмиттерные сигналы, обусловленные освобождением ГЛ, могут оказывать влияние и на состояние нейронов, связанных с процессом терморегуляции.
Таким образом, феномен прилива жара следует рассматривать как типичное проявление гипоталамической дисфункции, что в свою очередь вызывает интерес к особенностям состояния нейро-трансмиттеров и нейропептидов и их роли в патогенезе симптомо-комплекса КС в целом. Согласно опубликованным в литературе данным, наступление постменопаузы сопровождается изменением уровня НА, ДА, катехолэстрогенов, опиатов и опиоидов, а также концентрации а2-адренорецепторов. У больных с КС отмечен низкий уровень Р-эндорфина в плазме периферической крови по сравнению с соответствующей возрастной нормой, хотя при тяжелом течении заболевания он может, наоборот, оказаться повышенным.
В связи с этим представляют интерес эксперименты с налок-соном (антагонистом опиатов), с помощью которого у морфинза-висимых крыс удается вызвать изменения, аналогичные таковым у женщин при приливе жара: быстрое повышение кожной температуры, падение базальной температуры тела, выброс ГЛ и тран-зиторное учащение пульса. Значительное снижение уровня Р-эн-дорфинов непосредственно перед приливом с последующим его повышением через 15 мин после начала этих изменений показано в другом исследовании {41]. В литературе последнего десятилетия можно обнаружить косвенные свидетельства роли метаболических нарушений в ЦНС в патогенезе рассматриваемого симптомоком-плекса. Таково, например, эффективное использование а-адре-нергических агонистов (клонидина, вералиприда, лафоксидина и др.) при лечении больных КС.
Современная концепция патогенеза КС придает большое значение возрастному характеру изменений гипоталамических структур ЦНС. Показателями возрастных функциональных изменений в состоянии высших нервных центров, наряду с вазомоторными симпатикотоническими проявлениями (приливами жара), служат и другие признаки — повышение уровня гонадотропных гормонов, увеличение АД, нарастание массы тела и холестеринемия. Эти изменения выявляются у женщин позднего репродуктивного возраста и предшествуют появлению нарушений менструального цикла.
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
Установлено, что для КС характерна повышенная возбудимость гипоталамических центров, а появление приливов жара в климактерическом периоде вызвано непосредственной функциональной связью между структурами гипоталамуса, принимающими участие в регуляции импульсной секреции гонадотропных гормонов, и центрами, имеющими отношение к регуляции вазомоторных реакций.
При изучении функционального состояния ЦНС при КС с помощью клинико-физиологических исследований выявлены выраженные нарушения — лабильность сосудистых реакций, снижение общего коркового тонуса, ослабление внутреннего торможения и инертность нервных процессов, а также нарушения взаимоотношений между корой больших полушарий и нижележащими нервными образованиями [9]. При неосложненном течении климактерия у здоровых женщин изменения высшей нервной деятельности выражены в меньшей степени. По нашим данным, они выявляются в 54-55 лет и, в основном, характеризуются недостаточностью внутреннего торможения и некоторым ослаблением подвижности нервных процессов. Лабильность гипоталамического отдела ЦНС сочетается у больных КС с заметным снижением устойчивости к различным эндо- и экзогенным воздействиям, в том числе метеофакторам. Последние могут способствовать появлению или обострению вазомоторных вегетативных нарушений. Женщины в климактерическом периоде чаще болеют, в это время нередко выявляются протекавшие ранее латентно заболевания, например гипертоническая болезнь. Осложненное течение климактерия иногда сочетается с изменениями внутриглазного давления.
В комплексе многообразных системных нарушений при КС важная роль принадлежит вегетативной неустойчивости, обусловленной недостаточной, чрезмерной или неадекватной деятельностью приспособительных, защитных и регуляторных систем организма. Эти изменения развиваются на фоне характерного для периода климактерия усиления синхронизирующих гипоталамо-таламокор-тикальных влияний и ослабления активирующих ретикулокорти-кальных влияний, нарушения межцентровых взаимоотношений, снижения активности эрготропного отдела ЦНС. У 26,8 % больных с КС во время проведения функциональных проб отмечались выраженные или умеренные симпатоадреналовые реакции; у 36,8 % пациенток на фоне различных функциональных нагрузок, наоборот, отмечены ослабление условно-рефлекторных влияний на сердечно-
5.1. Климактерический синдром
сосудистую систему и уменьшение выраженности безусловно-рефлекторных реакций. Более чем у 36,4 % больных не удалось выявить четкой симпатической или парасимпатической направленности вегетативных реакций [16]. Вместе с тем обнаружена корреляция между клиническим течением заболевания и характером реакций при проведении функциональных проб. Чем тяжелее состояние больных, тем более незначительными выглядят сдвиги вегетативных показателей. Это обстоятельство трактуется как недостаточное вегетативное обеспечение различных видов деятельности и снижение реактивности. В практическом отношении чрезвычайно важен и другой вывод — необходимость анализа трех компонентов функционального состояния различных отделов ЦНС: состояния в покое, вегетативной реактивности, характеризующей гомеостатические возможности организма, и вегетативного обеспечения, отражающего адаптационные возможности.
Соответственно выделенным формам нарушения тонуса и реактивности ЦНС различается и клиническая картина заболевания. При склонности к выраженным симпатоадреналовым реакциям в клинике заболевания преобладают жалобы на повышение АД, чаще наблюдаются пароксизмальные вегетативные расстройства: кризовое течение гипертонической болезни, симпатоадреналовые кризы, приступы пароксизмальной тахикардии и др. У больных с отсутствием или ваготропной направленностью реакций сердечно-сосудистой системы на различные функциональные пробы ве-гетососудистые расстройства проявляются в виде головной боли, ощущения тяжести и шума в голове, парестезии, вагоинсулярных кризов, склонности к гипотензии. При отсутствии четкой направленности вегетативных реакций клиника заболевания характеризуется полиморфностью симптомов и жалоб.
Таким образом, многочисленные клинико-физиологические исследования указывают на сложный и многообразный патогенез КС, возникновение которого связано с нарушениями адаптационных механизмов и метаболического равновесия в периоде возрастной перестройки нейроэндокринной системы на фоне прогрессирующего угасания функции яичников. Особенности течения климактерического периода в значительной степени определяются резервными функциональными возможностями высших отделов ЦНС ко времени наступления этого физиологического периода жизни женщины.
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
Клиника.Первые проявления КС возникают в возрасте 45— 50 лет, носят волнообразный характер, проявляя сезонную зависимость — появление приливов жара женщины чаще отмечают в весеннее (февраль — март) или осеннее (сентябрь — октябрь) время. Развитие КС имеет определенную связь с функциональным состоянием женской половой системы и, в частности, с изменениями менструальной функции, возникающими в связи с климактерием. У значительного числа женщин симптомы КС возникают в непосредственной связи с менопаузой или в 1-й год постменопаузы. Возникновение симптомов КС при регулярном менструальном цикле или после ряда лет постменопаузы чаще наблюдается у пациенток с гипертонической болезнью или гипоталамическим синдромом и нередко совпадает с первыми проявлениями этих патологических состояний.
Для клинической картины заболевания наиболее типичны па-роксизмальные вазомоторные проявления в виде внезапных приливов жара к лицу, голове и верхней половине грудной клетки. Это состояние длится от 30 с до 1—2 мин и сопровождается интенсивным покраснением кожи, сменяющимся обильными потами на лбу, лице, спине, иногда — на всем теле. При регистрации температуры кожи на пальцах руки, грудине, кожного электрического сопротивления на пальцах руки и базальной температуры тела у 12 женщин в перименопаузе на протяжении 120 приливов в течение 104 ч наблюдений полученные объективные данные были сопоставлены с субъективными ощущениями пациенток и сделан вывод, что изученные физиологические параметры могут быть использованы в качестве объективных критериев физиологических изменений, сопутствующих возникновению приливов жара. Временная связь между изученными показателями и ощущением прилива отмечена в 91-97% случаев, причем 76% исследованных приливов сопровождались полным совпадением времени наступления субъективного ощущения прилива с изменениями физиологических параметров. При асимптомном течении перименопаузы также отмечались случаи повышения температуры и электрического сопротивления кожи, однако они имели существенно меньшую интенсивность и продолжительность.
Наряду с этим больные отмечают мелькание искр перед глазами, стесненное дыхание, чувство беспокойства и страха, сердцебиения, головную боль, головокружение. Нередко имеет место
5.1. Климактерический синдром
эмоциональная неустойчивость. Указанные симптомы настолько характерны, что сами больные отождествляют появление их с наступлением климактерия.
Клинико-статистические данные относительно частоты различных симптомов КС были разработаны по материалам диспансерного наблюдения 3000 женщин с патологическим климактерием. Приливы жара отмечены у 98 % больных КС, нервозность и раздражительность — у 91,7 %, головная боль — у 82,4 %, потливость — у 73,5 %, бессонница — у 70 %, ознобы — у 33 %, шум в ушах, головокружение и другие вестибулярные симптомы — у 28,7 %, депрессия — у 3,38 %, зуд половых органов — у 4%. Приводимые данные показывают, что, несмотря на многообразие отдельных клинических проявлений КС, в клинике заболевания основное место занимают вегетоневрологические сосудистые проявления. Функциональное состояние сосудистой системы характеризуется склонностью к спазмам капилляров. При капилляроскопии обнаруживается сужение петель, зернистость и замедление тока крови.
Наиболее характерны значительная лабильность пульса и АД. Нарушается суточный ритм колебаний этих показателей гемодинамики (рис. 5.2). Согласно данным литературы, у 66 % женщин после первых 6—24 месяцев постменопаузы наблюдается острое повышение АД, что связывают со снижением «защитного» эффекта эндогенных эстрогенов в механизме регуляции АД. Не исключается также изменение удельного веса катехолэстрогенов в гипоталамической регуляции репродуктивной системы при угасании ее функции.
До лечения После лечения
Рис. 5.2. Суточная динамика АД у больной с тяжелым КС до и после лечения (по [6]). Интенсивность возможных проявлений: «+++» — тяжелая форма; «++» — средней тяжести; «+» — слабая
Пароксизмы АД могут возникать в различных условиях — как в покое, так и в активном состоянии, а иногда при психическом возбуждении. В интервале между пароксизмами АД держится на
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
нормальном уровне. Наши наблюдения дают основания считать, что колебания АД у больных КС, превосходящие крайние пределы физиологических колебаний, не следует непосредственно связывать с возникновением КС, поскольку чаще всего они оказываются первыми клиническими проявлениями протекавшей до того латентно гипертонической болезни. Нарушения регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы у больных КС проявляются также в извращении сосудистых ортостатических рефлексов.
Среди жалоб, предъявляемых больными с КС, особое место принадлежит кардиоваскулярным симптомам. Появление боли в области сердца нередко ставит врача перед необходимостью проведения дифференциального диагноза со стенокардией и инфарктом миокарда. Возникновению приступа боли обычно предшествуют признаки диэнцефальных нарушений в виде темноты в глазах, прилива жара к лицу, рукам, озноба или холодного пота, онемения конечностей, ощущения нехватки воздуха. Появление боли в области сердца не связано со временем суток. Боль чаще локализуется в области левого соска или в третьем-четвертом межреберье слева от грудины и иррадиируют в левую лопатку или левую руку. Боль не стихает при строгом постельном режиме, от приема спазмолитиков. Появление боли в сердце связывают с повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к обычным, не выходящим за грани физиологических, эндогенным раздражителям; ее возникновение объясняют нарушениями обменных процессов в сердечной мышце. Для описания такого своеобразного кардиального симптомокомплекса с длительным и тяжелым болевым синдромом предложен термин «климактерическая кардиопатия» [5, 10], а сам симптомокомплекс рассматривается как один из вариантов вегетативно-эндокринной дистрофии миокарда.
Распознавание климактерической кардиопатии основано на характерных изменениях биоэлектрической активности миокарда. Основные изменения касаются зубца Т, который может оказаться сниженным, изоэлектрическим или даже отрицательным. В отдельных случаях сегмент S— Т смещен книзу от изолинии (не более 1 мм); амплитуда его колеблется в пределах 1—20 мм, и он фиксируется во многих отведениях. Описанное состояние не сопровождается признаками деструкции миокарда — ни клиническими, ни биохимическими; характерно также отсутствие параллелизма между динамикой ЭКГ-картины и клиникой заболевания.
5.1. Климактерический синдром
Таким образом, климактерическая кардиопатия (миокардио-дистрофия) может быть отнесена к особой (атипичной) форме КС, протекающего с болью в области сердца типа кардиалгии и повреждением миокарда некоронарогенного характера; на электрокардиограмме это выражается нарушениями периода репо-ляризации, а также функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда. Миокардиодистрофия отягощает течение климактерического периода и в значительной степени определяет характер его клинических проявлений. Приливы жара, типичные для климактерического синдрома, у больных климактерической кардиопатией обычно выражены нерезко. У каждой 3-й больной климактерическая кардиопатия протекает в сочетании с начальными стадиями ИБС.
Весьма существенным свидетельством в пользу связи разбираемой формы кардиопатии с климактерием служит положительный лечебный эффект, отмечаемый при назначении больным препаратов половых стероидных гормонов [10].
Больных климактерическим синдромом беспокоят также кожные парестезии и нарушения опорно-двигательного аппарата; ночная боль в области конечностей иногда сопровождается ощущением холода. Нередко наблюдаются поражения позвоночного столба по типу артроза с явлениями дегенерации. С учетом проявляющихся подагрических изменений возникновение перечисленных выше симптомов может быть связано с циркуляторными нарушениями в венозных сплетениях вокруг корешков спинномозговых нервов и повышенной возбудимостью гипоталамических структур, усиливающейся при горизонтальном положении тела.
Особенности клиники КС во многом связаны с состоянием щитовидной железы и коры надпочечников. Изменения функционального состояния щитовидной железы в сторону ее гипо- или гиперфункции обнаруживаются у большинства больных с КС. Лишь у 1\3 женщин функция щитовидной железы в период климактерия не подвергается изменениям.
Характер изменений глюкокортикоидной функции надпочечников при КС в известной степени определяется сопутствующими заболеваниями, в частности нередко осложняющей течение климактерия гипертонической болезнью. У больных с осложненным КС снижена экскреция 17-ОКС и нарушен метаболизм кортико-стероидов в печени. При этом, по нашим данным, функциональные
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
резервы коры надпочечников (по реакции на введение АКТГ) не изменены лишь у 50 % общего числа больных с КС.
Приведенные данные показывают, что у большинства больных развитие КС (особенно при тяжелом его течении) происходит на фоне выраженных изменений функционального состояния различных отделов нейроэндокринной системы, что, естественно, нарушает физиологическое равновесие в женском организме в климактерическом периоде. Более тяжелое течение КС у больных с гипертонической болезнью можно объяснить снижением адаптационных возможностей организма.
В климактерическом периоде наблюдаются заметные изменения массы тела. Динамическое наблюдение за группой из 1000 женщин в периоде климактерия выявило отсутствие изменений массы тела у 44 % пациенток, уменьшение — у 16 %, увеличение — у 40 %. В другой группе обследованных (686 больных диабетом) появление ожирения и проявления заболевания были отмечены в климактерическом периоде в 61,3% случаев, особенно в ближайшие сроки после наступления менопаузы, причем им предшествовало появление у большинства пациенток артериальной гипертензии. У 12 % больных этой группы обнаружены гиперандрогения или кушинго-идные симптомы.
Особое место среди медицинских аспектов переходного возраста занимают психологические проблемы. Проведенные исследования дали возможность выделить несколько вариантов формы поведения женщин во время климакса: 1) аперсональное (безразличное) поведение; 2) приспособление; 3) развитие невротического поведения; 4) активное преодоление. Психопатологические симптомы чаще встречаются при 3-й форме. Значительное влияние оказывает восприятие климакса как признака старения, конца специфической биологической функции женского организма. Однако статистические данные свидетельствуют о том, что после наступления климакса половая функция женщины существенно не меняется. Выраженные нарушения половой функции отмечаются, по данным литературы, у каждой 3-й женщины, причем они выявляются у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, перенесших болезненные осложненные роды, а также у имеющих в зрелые годы тенденцию к вегетоневротическим проявлениям. У уравновешенных и спокойных женщин нарушения половой функции отсутствуют в 59% случаев, у женщин с неустойчивой психикой — в 44%. Была
5.1. Климактерический синдром
сделана попытка сопоставить данные психологического статуса и частоту появления эмоционально-психологических отклонений с гормональным статусом больных КС в возрасте 48—53 лет и с длительностью постменопаузы от 10 до 32 мес. В этом исследовании зависимости между эндокринным и психологическим статусом женщин выявлено не было.
Итак, в реакции женщин на наступление климакса решающими являются социально-психологические факторы, в связи с чем возникает настоятельная необходимость, наряду с корригирующей терапией, проведения широкой психопрофилактической подготовки к переходному периоду в жизни женщины.
Независимо от возраста женщины ко времени развития КС, причины наступления менопаузы (спонтанной или хирургической) и сопутствующих системных изменений важную роль в определении врачебной тактики играет уточнение клинико-патогенетической формы КС: 1) с преобладанием вегетососудистых расстройств (симпатической и парасимпатической направленностью вегетативного тонуса); 2) с преобладанием психоэмоциональных расстройств (дисфункцией обоих отделов ЦНС); 3) гиперпролактиновая форма; 4) форма КС, трансформированная из предменструального синдрома переходного возраста [15]. Кроме того, в зависимости от соматического статуса, следует выделить неосложненную и осложненную экстрагенитальными заболеваниями формы КС, а также учитывать продолжительность заболевания.
Особенно длительное и тяжелое течение имеет КС, развивающийся на фоне преждевременного наступления менопаузы — в возрасте 38-43 лет. Возникающие при преждевременном климаксе вегетососудистые, психоневротические и обменно-эндокрин-ные расстройства нередко способствуют потере трудоспособности и психосоциальной адаптации в семейной, профессиональной и интеллектуальной сферах жизни. Наступление преждевременного климакса связывают с различными неблагоприятными факторами: условия труда и быта, частые роды и аборты, эмоциональные перенапряжения, хронические инфекции, акушерские осложнения и различные аутоиммунные заболевания. К ятрогенным причинам относятся ионизирующее облучение, применение химиотерапевти-ческих средств, оперативные вмешательства на матке и придатках.
Кроме того, исследования выявили связь преждевременного угасания функции яичников с состоянием иммунной системы
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
женщин [35]. Менструации у данного контингента женщин нередко прекращаются внезапно; это может произойти после тяжелых стрессовых ситуаций. Наряду с более тяжелым течением, у больных данной формой КС существенно повышен (по сравнению с женщинами с физиологической менопаузой) риск развития остео-пороза и дистрофических нарушений со стороны нижних отделов мочеполовой системы. Тяжелым течением характеризуется КС у женщин, подвергавшихся оперативным вмешательствам на матке и придатках, что детально разобрано нами в монографии «Патогенез, клиника и лечение миомы матки» [3].
Диагноз и дифференциальная диагностика.Диагностика КС обычно не представляет затруднений вследствие характерных симптомов заболевания, которые сами больные связывают с наступлением климактерического периода. Но в случае преобладания кардио-васкулярных симптомов при стертых формах заболевания, а также при гипертонической болезни или гипоталамическом синдроме это не всегда легкая задача.
Изучая общий анамнез, следует фиксировать внимание на перенесенных заболеваниях, выделяя среди них те, которые могут способствовать осложненному течению климактерия — хронические истощающие заболевания, инфекции, неврологические расстройства. Выясняют также вопрос о перенесенных сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности гипертонической болезни, атеросклерозе, об особенностях их течения со времени появления признаков настоящего заболевания.
Детально изучают гинекологический.анамнез, особенности менструальной и детородной функций, уточняют время наступления последней беременности, что дает возможность составить общее представление об особенностях функционального состояния репродуктивной системы. Основываясь на жалобах больной, врач должен сопоставить их с возрастом и особенностями функционального состояния женской половой системы ко времени настоящего обследования. При анализе предъявляемых больными переходного возраста жалоб в практических целях можно рекомендовать группировать их по трем категориям симптомов — нейровегетативных, психоневротических и соматических.
К нейровегетативным нарушениям — непосредственным проявлениям КС — следует относить приливы жара, потливость, головокружения, ощущение парестезии в руках, нарушения слуха,
5.1. Климактерический синдром
покалывания в области сердца, приступы тахикардии и экстрасисто-лии, головную боль, лабильность АД, шум в ушах. Из числа психоневротических нарушений при указанном синдроме выделяют возбудимость, нарушение памяти и сна, плохое настроение, снижение работоспособности, ряд психотических состояний, которые с КС непосредственно могут быть и не связаны, — мании, меланхолия, истерия. Особого подхода к назначению лечебных мероприятий в пожилом возрасте требуют больные 3-й группы — с соматическими заболеваниями, которые с развитием КС непосредственно не связаны, но в известной степени обусловлены возникающим в переходном возрасте состоянием эстрогенного дефицита. Как правило, они возникают в более поздние сроки постменопаузы, чем основные симптомы заболевания. К ним относятся: атрофические изменения гормонозависимых структур нижних отделов половой системы (вульвы, влагалища) и мочевыводящих путей, системный остеопороз, атеросклероз и ожирение, склонность к гипертензии и диабету.
Далее следует выяснить, существует ли связь между отмеченными больной симптомами и изменениями функций репродуктивной системы в связи с климактерием. Как отмечалось выше, у большинства больных КС возникает в перименопаузе или в первые 1—2 года после менопаузы. В подобных случаях связь вегетоневротических нарушений с климактерическим периодом очевидна. При сохранении менструального цикла возникает необходимость дополнительного обследования для уточнения функционального состояния репродуктивной системы (анализ цикличности функционирования репродуктивной системы, определение уровня гонадотропинов).
При обследовании больной обращают внимание на ее общий вид, выражение лица, развитие подкожной жировой клетчатки, а также на внешние признаки эндокринных нарушений. У больных с КС нередко обнаруживается ожирение, возникающее вследствие функциональных сдвигов в гипоталамо-гипофизарной системе. Повышенное отложение жира в подкожной жировой клетчатке обычно предшествует наступлению климактерия. Реже встречается пониженное развитие подкожного жирового слоя.
Для нарушений функций щитовидной железы и коры надпочечников характерны определенные симптомы. При необходимости, для уточнения их природы, применяют специальные диагностические тесты. Для исключения фиброзно-кистозной мастопатии,
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
которая нередко сопутствует гормональным сдвигам в организме женщины в период климактерия, проводят пальпацию молочных желез, а при обнаружении изменений — бесконтрастную маммографию.
При специальном гинекологическом обследовании важно исключить наличие патологических изменений в половых органах, а также обратить внимание на признаки возрастных функциональных изменений в половой системе. На появление этих изменений указывают гипоплазия клитора и малых половых губ, бледность и истончение слизистой оболочки влагалища, уменьшение размера матки и срединное положение ее оси. Из тестов функциональной диагностики целесообразно проводить определение индекса созревания по кольпоцитограмме. Для этого синдрома в периоде постменопаузы наиболее характерен промежуточный тип кольпоцитограммы.
Из элементов общеклинического обследования показаны измерение АД, перкуссия и аускультация сердца, рентгеноскопия грудной клетки и электрокардиография. С помощью этих методов выявляются атеросклероз, зачастую с нарушениями коронарного кровообращения, и гипертоническая болезнь.
На основе перечисленных признаков диагностируется КС; попутно удается составить представление об общем состоянии здоровья больной — сопутствующих заболеваниях внутренних органов, эндокринной системы и пр. При этом возникает необходимость дифференцировать КС от патологических состояний, дающих аналогичные симптомы, но с климактерием непосредственно не связанных, главным образом — от первичных гипоталамических нарушений и гипертонической болезни.
Проводя соответствующую дифференциальную диагностику, приходится учитывать, что у части женщин упомянутые заболевания выявляются впервые в климактерическом периоде и, сочетаясь с КС, способствуют более тяжелому, длительному, а иногда и атипичному течению заболевания.
После установления диагноза КС целесообразно выделить клинико-патогенетический вариант (форму) заболевания и степень его тяжести. Типичная форма этого синдрома развивается у практически здоровых в остальных отношениях женщин. Приливы жара, головная боль, головокружения, потливость, нарушения сна и другие симптомы КС при данной форме обычно развиваются в перименопаузе или в течение первых лет после наступления мено-
5.1. Климактерический синдром
паузы. При осложненной или сочетанной форме заболевания особенности его течения определяются отягощенным преморбидным фоном и сопутствующими заболеваниями (хронические инфекции, гипертоническая болезнь, атеросклеротические нарушения сердечно-сосудистой системы, неврологические расстройства). КС протекает при этом длительно, атипично, характеризуется склонностью к тяжелому течению, резистентностью к разнообразным лечебным воздействиям. По нашим наблюдениям, вегетоневротические проявления при осложненной форме КС имеют тенденцию к течению в виде кризов и, хотя возникают относительно редко, ухудшают общее состояние больных на длительное время, являясь иногда причиной экстренной госпитализации в общетерапевтические стационары. Как указывалось выше, при определении показаний к назначению соответствующих лечебных мероприятий следует различать формы КС по степени тяжести — легкая, средней тяжести и тяжелая. Хотя подобное деление носит несколько условный характер, в оценке тяжести заболевания и эффекта лечения помогает подсчет числа приливов жара, отмечаемых больной в течение суток, и уточнение степени выраженности других симптомов. К легкой форме синдрома можно отнести заболевания с относительно небольшим (до 10) количеством приливов в течение суток при ненарушенном общем состоянии и работоспособности. Для синдрома средней тяжести характерны 10—20 приливов в течение суток, выраженные многообразные симптомы заболевания (головокружение, головная боль, ухудшение сна, памяти и пр.), ухудшающие общее состояние больных и снижающие их работоспособность. При тяжелой форме КС отмечается полная или почти полная потеря работоспособности. При осложненном течении заболевания наблюдается несоответствие между числом приливов и тяжестью заболевания [1].
КС включает несколько стадий развития заболевания. Начальная, или «лабильная», стадия соответствует 1—2 годам с момента возникновения первых симптомов. Изменения корковой динамики характеризуются в основном ослаблением внутреннего активного торможения и нарушением подвижности нервных процессов. При большей длительности заболевания, во второй, или названной нами «инертной», фазе дополнительно отмечаются угнетение процесса возбуждения и возникновение фазовых явлений. Как правило, при длительности заболевания свыше 1—2 лет характерны тяжелое течение синдрома и трудности при лечении.
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
В процессе наблюдения за больными с КС и особенно с целью мониторинга лечебного эффекта могут быть использованы различные шкалы оценок или индексы. Это позволяет проанализировать степень выраженности различных групп симптомов КС — нейрове-гетативных, психоневрологических и соматических — до начала и в процессе лечения. Так, для контроля за эффективностью лечения КС был введен менопаузальный индекс, при подсчете которого выделяют симптомы заболевания в определенной последовательности: приливы жара, потливость, парестезии, бессонница, боль в мышцах, суставах и костях, утомляемость, головная боль, возбудимость, головокружение, депрессия, нарушения дыхания, сердцебиения, эмоциональная лабильность. Для каждого симптома вводится фактор конверсии. Для приливов жара он равен 4; для таких симптомов, как потливость, парестезии, бессонница, — 2; для остальных признаков — 1. Показатель менопаузального индекса представляет собой сумму факторов конверсии отдельных симптомов, умноженных на степень их выраженности (0 соответствует отсутствию симптома, 1 — легкое, 2 — умеренное, 3 — тяжелое его проявление). Максимальное значение менопаузального индекса не должно превышать 57. Наблюдения, проведенные с помощью эпидемиологического метода исследования, продемонстрировали, что наибольшая интенсивность клинических проявлений КС, определенная с помощью данного индекса, отмечается в пределах первых 12—24-х месяцев после менопаузы.
Более широкое распространение получил метод расчета менопаузального индекса, предложенного в 1959 г. и получившего по имени одного из авторов название индекса Куппермана [33]. В нашей стране используется измененный на его основе модифицированный менопаузальный индекс (ММИ), приведенный в табл. 5.2 [12]. Этот метод позволяет получить более полную характеристику синдрома с четким выделением нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, что имеет особое значение для оценки эффекта проводимого лечения. Каждый из отдельных симптомов оценивается в зависимости от степени выраженности в баллах от 0 до 3. Выделенные симптомокомплексы анализируются по отдельности. Эффект от лечения может расцениваться как положительный при достаточно быстром снижении указанных значений, неполный — при замедленном темпе, отрицательный — при отсутствии снижения.
Таблица 5.2 Модифицированный менопаузальный индекс
Симптом | Степень выраженности, баллы* | |||
Нейровегетативные | ||||
Повышение АД, мм рт. ст. | Возрастная норма | 140/90 50/90 | 150/90 160/100 | 160/100 |
Понижение АД, мм рт. ст. | 100/70 100/70 | 100/70 | 90/60 | |
Головная боль | — | Редко | Часто | Постоянная |
Вестибулопатии | — | + | + | + + + |
Приступы сердцебиения в покое, в неделю | — | 1—2 раза | 1—2 раза | 1-2 раза |
Плохая переносимость высокой температуры тела | + | + | + + + | |
Зябкость, ознобы | — | + | + | + + + |
Чувство онемения, ползания мурашек | После переноса тяжестей | В ночное время | Постоянно | |
Дермографизм | — | Белый | Красный нестойкий | Красный стойкий |
Сухость кожи | — | Шелушение | Кератоз | Трещины |
Потливость | — | + | + | + + + |
Склонность к отекам | Пастоз-ность лица и конечностей | Отеки конечностей к вечеру | Постоянные выраженные отеки | |
Аллергические реакции | — | Ринит | Крапивница | Отек Квинке |
Экзофтальм, блеск глаз | — | + | + | + + + |
Повышенная возбудимость | — | + | + | + + + |
Сонливость | — | Утром | К вечеру | Постоянная |
Нарушение сна | — | Трудно заснуть | Прерывистый сон | Бессонница |
Окончание табл. 5.2
Симптом | Степень выраженности, баллы* | |||
Приливы жара, за 24 ч | — | 10-20 | ||
Приступы удушья, в неделю | — | 1—2 раза | 1—2 раза | 1—2 раза |
Симпатоадреналовые кризы, в месяц | — | 1—2 раза | 1—2 раза | 1—2 раза |
Обменно-эндокринные | ||||
Ожирение, степень | — | |||
Изменение функции щитовидной железы | — | + | + | + + + |
Сахарный диабет | — | + | + | + + + |
Дисгормональная гиперплазия молочных желез | Диффузная | Диффузно-узловая | Другие формы фиброаде-номатоза | |
Боли в мышцах, суставах | — | Редкие | Периодами | Постоянные |
Жажда | — | + | + | + + + |
Атрофия гениталий | — | + | + | + + + |
Психоэмоциональные | ||||
Снижение работоспособности, утомляемость | После легкой физической работы | После легкой умственной работы | Пробуждение с чувством усталости | |
Рассеянность, ослабление памяти | — | + | + | + + + |
Раздражительность, плаксивость | — | + | + | + + + |
Расстройство аппетита | — | Повышение | Снижение | Отсутствие |
Навязчивые мысли, состояния, действия | " | Мнительность | Беспричинный страх | Мысли о самоубийстве |
Преобладающее настроение | Уравновешенное | Неуравновешенное | Депрессия | Меланхолия |
Нарушение полового влечения | — | Снижение | Отсутствие | Повышение |
* Интенсивность проявлений симптома: слабая (+), средней степени (+ +), сильная (+ + +).
5.2. Остеопороз
Современная стратегия лечебного воздействия при основных нарушениях постменопаузального периода представлена в разд. 5.3 данной главы.
Остеопороз
Определение понятия.Особое место среди патологических состояний, сопровождающих возрастное выключение функции репродуктивной системы, принадлежит нарушениям в костной системе. Клинически это выражается в снижении плотности костей вследствие уменьшения их массы или недостаточного обызвествления. Это явление носит название остеопороза. Интерес многочисленных исследователей и врачей к проблеме возрастного остеопороза определяется ее исключительно важным медико-социальным значением. Диагноз чаще устанавливается при выявлении атравмати-ческих переломов, иногда множественных, происходящих на фоне количественных и качественных изменений морфофункционально-го состояния костной ткани. На основании эпидемиологических исследований разработаны объективные критерии состояния костной ткани, позволяющие диагностировать возрастной остеопороз и его формы (простой, ускоренный) [21].
Медико-социальное значение проблемы профилактики и лечения постменопаузального остеопороза у женщин резко возрастает в современных условиях в связи с ростом переломов костной ткани у стареющих лиц на фоне увеличения средней продолжительности жизни. По результатам проводимых в разных странах статистических исследований, прогнозируемая продолжительность жизни женщины достигает в среднем 78 лет, а для жительниц Японии — даже 82 года.
При этом установлено, что остеопорозом позвоночника в пожилом возрасте страдает в современных условиях каждая 4-я городская жительница. Вместе с тем продолжительность жизни существенно укорачивается за счет переломов бедра.
В качестве примера можно привести данные по США. Так, в 1985 г. 247 000 женщин старше 45 лет перенесли переломы бедра, причем 12-20 % из них погибли в результате переломов, а среди выздоровевших только 1/3 смогла полностью вернуться к своей привычной деятельности. Стоимость государственных расходов на лечение этих лиц составила в 1983 г. в США 7,3 млрд долларов. Соглас-
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
но опубликованным статистическим данным, в США численность населения, подверженного остеопорозу с возможностью переломов позвоночного столба, составляет от 20 до 25 млн человек, до 1,3 млн человек за год подвергаются переломам верхних и нижних конечностей. В Англии за 1985 г. было осуществлено 44 000 госпитализаций (со средней продолжительностью пребывания в клинике до 34 дней) по поводу переломов шейки бедра. Это потребовало затрат в 164 млн фунтов стерлингов. Несмотря на то что остеопороз в постменопаузе имеет мультифакториальную природу, важной социальной задачей гинекологов является активное участие в предупреждении развития указанной патологии.
Патогенез. Ввозрастных изменениях костного скелета выделяют три периода. С момента рождения до закрытия эпифиза происходит прогрессивное увеличение объема костной ткани за счет эндохондрального и периостального окостенения. По окончании роста наступает период консолидации. В течение этого периода по-розность кости в течение некоторого времени (в позднем юношеском возрасте) остается достаточно высокой, несмотря на продолжающийся рост плотности костной ткани и утолщение кортикального слоя. Максимум развития костного скелета достигается к 35-40-летнему возрасту. При этом диапазон индивидуальных возрастных колебаний как внутри отдельных популяций, так и между последними довольно значителен. У взрослых индивидуумов минеральный состав костной ткани является отражением суммы воздействий не менее четырех основных факторов: наследственности, двигательной активности, характера питания и гормонального статуса. Спустя некоторое время после достижения пика массы костной ткани начинается ее возрастная потеря, происходящая вне зависимости от пола, расовой принадлежности, профессии, привычной активности, диетических привычек, экономического положения, географической зоны проживания и исторической эпохи.
Средняя потеря костной ткани у женщин составляет 1 % в год от уровня пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Этот процесс протекает ускоренно в первые 5 лет постменопаузы и далее плавно снижается. Имеются данные, что возрастная тенденция в развитии остеопороза бедренной кости выражена в большей степени у лиц женского, чем мужского пола, тогда как для костной ткани позвоночного столба подобных различий не обнаружено. Согласно результатам исследований, проведенных в различных реги-
5.2. Остеопороз
онах мира, потеря массы костной ткани в течение каждого десятилетия жизни в постменопаузе у жителей стран Северной Америки и Южной Европы достигает 8-10 %, в странах Северной Европы — 10—15 %. У жительниц Дании эта потеря составляет 1,5—2,0 % в год после наступления менопаузы. Физиологическая возрастная атрофия скелета с отрицательным балансом костной ткани начинается в возрасте около 40 лет, сопровождается отчетливой тенденцией к преобладанию процессов резорбции над новообразованием костной ткани и находится в тесной связи с гормональным гомеостазом и обменом кальция и фосфора.
Период углубленного изучения происходящих в костном скелете метаболических процессов насчитывает около 50 лет. Современная концепция основывается на представлении о непрерывном восстановлении элементов костной ткани в течение жизни человека, роли костного скелета в качестве депо минеральных веществ в организме и участии костной ткани в регуляции минерального гомеостаза. Процесс восстановления костной ткани тесно связан с участием дифференцированных типов клеточных элементов — остеокластов, остеобластов и их предшественников. Продолжительность процесса обновления костной ткани, который начинается с момента активации функции остеокластов и заканчивается контролируемым остеобластами процессом новообразования костной ткани, составляет около 100 дней. За каждый календарный год происходит обновление примерно 8 % общей массы костного скелета. В течение жизни биомеханические свойства и плотность костной ткани меняются [8,13].
Наряду с констатацией факта, что генерализованный остеопороз относится к числу наиболее распространенных возрастных метаболических нарушений костного скелета, приведенные выше данные дают представление об его генезе. Развитие остеопороза может быть как проявлением первичных изменений минерального гомеостаза, так и носить вторичный характер, сопутствуя таким патологическим состояниям, как акромегалия, гипертиреоз и гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, гипогонадизм, а также длительному применению препаратов кортикостероидных гормонов.
К настоящему времени идентифицированы различные факторы, которые участвуют в регуляции метаболических процессов в костной ткани, однако специфическая роль каждого из этих факторов во многом остается недостаточно ясной. Одним из начальных этапов цикла новообразования костной ткани является акти-
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
вация ее рассасывания под влиянием локальных или системных регуляторов клеток остеобластического клона. По-видимому, в этот процесс вовлекаются находящиеся в состоянии покоя остеобласты и их предшественники. Выявлена также способность клеток остеобластического клона реагировать на паратиреоидный гормон и ПГЕ2 усилением активности ферментов (в том числе коллагеназы, активаторов илазминогена и др.) и высвобождением стимуляторов остеокластов. В фазе резорбции костная ткань растворяется остеокластами (рис. 5.3), в результате чего в губчатом веществе кости образуются лакуны, а в кортикальном слое — каналы. Затем в ткани появляются моноциты и макрофаги, которые обеспечивают разграничение слоев рассасывания и новообразования костной ткани и способствуют цементированию образующейся пограничной зоны.
Рис. 5.3. Схема новообразования костной ткани
В последующем предшественники остеобластов мигрируют на поверхность костной ткани, после чего начинается фаза новообразования. На протяжении этого процесса происходит синтез коллагена, который служит основой вновь образованного матрикса костной ткани, или остеоида. Дальнейшее созревание последней происходит за счет ее минерализации и образования кристаллов гидроксиапа-тита. Эластичность и растяжимость костной ткани в последующем определяется ориентацией коллагеновых фибрилл и пластинок в губчатом слое кости. С возрастом происходит потеря части губчатого слоя, что нарушает структуру кости и способствует переломам.
5.2. Остеопороз
Имеются данные, что регулятор обмена кальция — кальцито-нин — способен оказывать прямое угнетающее влияние на остеокласты. Это было показано в условиях эксперимента и подтверждено многочисленными клиническими наблюдениями. Установлено также, что витамины D2 и D3, которые в организме млекопитающих образуются из биологически неактивного витамина D, по структуре близки к стероидным гормонам. Влияние на костную ткань витамина D3, образующегося в почках, проявляется в усилении всасывания кальция в кишечнике и повышении минерализации костной ткани. С другой стороны, при дефиците эстрогенов возникает отрицательный баланс кальция в костной ткани. В период перименопаузы отрицательный баланс кальция в организме женщины возрастает в еще большей степени. Наблюдаемое в климактерическом периоде усиление резорбции костной ткани сопровождается увеличением всасывания кальция в клубочковом аппарате почек, что приводит к повышению его содержания в сыворотке крови и по механизму обратной связи тормозит активность паращитовидной железы. Последняя, в свою очередь, вследствие снижения уровня сывороточного кальция стимулирует через [3-адренергическую систему образование простагландинов и кортизола.
Таким образом, возрастная потеря костной ткани в климактерическом периоде обусловлена гормональными изменениями, свойственными этому периоду, и выражена в большей степени в губчатой ткани костного скелета (на долю которой приходится 20 % общей массы последнего), чем относительная потеря кортикального слоя (доля его в костном скелете — 80%). Однако у здоровых людей потеря губчатого вещества ограничена, тогда как потеря кортикального слоя продолжается до конца жизни. Как уже указывалось, рассматриваемый процесс связан с изменениями кальциевого обмена, результатом которых является переход минеральных веществ и коллагена из костного скелета в кровь и мочу. В соответствии с этим в перименопаузе умеренно повышается концентрация кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови и экскреция кальция и оксипролина с мочой [13, 16, 17].
Общепринятое представление о механизме развития остеопоро-за основано на идее о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани. Возрастное снижение уровня эстрогенов в организме женщины делает костную ткань более чувствительной к рассасывающему эффекту паратгормона и/или витамина D3 (1,25-дигидрокси-
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
производного холекальциферола). Было высказано предположение, что защитный эффект эстрогенов реализуется через кальцитонин, выделение которого стимулируется эстрогенами. В связи с этим в постменопаузе возрастает потребность в кальции. Для поддержания баланса кальция необходимо восполнение суточной потребности, которая составляет от 500 до 1500 мг (рис. 5.4). При снижении плотности костной ткани на 10 % риск переломов позвоночного столба и проксимальной части бедренной кости возрастает в 2—3 раза. Снижение плотности губчатого вещества позвонков в первые годы постменопаузы находится в прямой связи с первоначальным объемом костной ткани: чем выше плотность последней, тем больше величина абсолютной потери. Особенно велика потеря костной ткани в ранней постменопаузе, когда масса губчатого вещества позвоночных отростков снижается в год на 5 %, а коркового слоя — на 1,5%. Что касается роли паратгормона, то, согласно общепринятой точке зрения, в развитии возрастного остеопороза ему принадлежит роль медиатора.
Рис. 5.4. Схема изменений массы костной ткани у женщин в зависимости от возраста и потребления кальция
Таким образом, в соответствии с современными представлениями, в формировании остеопороза основная роль принадлежит нарушениям в системе кальций—гормоны, регулирующей обмен кальция в органах-мишенях.
В литературе можно встретить оригинальную точку зрения об аналогии между системным остеопорозом и гипертонической болезнью; она основана на том, что для обеих патологий характерны асим-
5.2. Остеопороз
птомное преморбидное состояние и более легкое предотвращение заболевания, нежели эффективное лечение конечных ее стадий.
Концепция о защитном эффекте эстрогенов по отношению к костной ткани подтверждается многочисленными наблюдениями о значительно большей возрастной потере массы костной ткани у женщин по сравнению с мужчинами.
Анализ данных литературы свидетельствует, что преждевременное угасание функции яичников или удаление их в перименопаузе способствуют раннему развитию остеопороза. Показано, в частности, что женщины с удаленными маткой и яичниками в перименопаузе в течение первых 3-х лет после подобного вмешательства имеют более низкую массу костной ткани по сравнению с подвергавшимися только гистерэктомии. Имеются наблюдения, что риск заболевания заметно ниже у женщин, страдающих ожирением; это частично связывают с образованием эстрогенов из андрогенных предшественников в жировой и мышечной ткани.
В соответствии с патофизиологическими механизмами развития остеопороза выделяют два его патогенетических варианта. Один из них — постменопаузалъный остеопороз — обусловлен эстрогенным дефицитом и проявляется множественными переломами, возникающими на 7-м десятилетии жизни на фоне преимущественной потери губчатого вещества кости. Другая форма — сенильный остеопороз — возникает в более позднем старческом возрасте и проявляется переломами шейки бедра (рис. 5.5). Перечисленные изменения в минеральном гомеостазе и дефицит костной ткани сопровождаются снижением функции паращитовидной железы, эндокринной функции почек и другими проявлениями возрастной инволюции.
Клиника.Как уже отмечалось, одной из ведущих причин прогрессивного снижения плотности костной ткани в связи с возрастом является эстрогенный дефицит. Потеря минеральных веществ на 1—2 % в течение каждого года в возрасте старше 50 лет обусловливает к 75 годам снижение массы костной ткани на 20—30 %.
Риск остеопороза существенно повышен в популяции женщин белой расы, особенно подвергшихся операции удаления яичников, страдающих нервной анорексией, атлетической аменореей, синдромом Тернера, синдромом истощения яичников, а также при отягощенной семейным остеопорозом наследственности, низкой массе тела, гиподинамии, алкоголизме, курении, хрупком телосложении, гипертиреозе и гиперпаратиреозе, гиперкортицизме.
Глава 5. Патология репродуктивной системы в переходном и старческом возрасте
Рис. 5.5. Возрастная динамика частоты распространения переломов зап
Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 593;