Частота совпадений гистологического диагноза внутреннего эндометриоза матки с данными других методов исследования 1 страница
Результат исследования | УЗИ (я = 50) | ГСГ (и = 34) | РТГСГ (и= 58) | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Совпадение диагноза | 64,8 | 74,1 | ||||
Гипердиагностика | 17,6 | 8,7 | ||||
Внутренний эндометриоз не выявлен | 17,6 | 17,2 | ||||
Всего |
Примечание: РТ ГСГ — рентгенотелевизионная гистеросальпингография.
Следует отметить, что в этом исследовании законтурные тени в качестве рентгенологического признака внутреннего эндометриоза матки были обнаружены только в 27 % наблюдений.
Среди различных методов диагностики ГЭ внимание исследователей привлекает поиск потенциальных маркеров заболевания. Для диагностики эндометриоза наиболее широко используется определение онкомаркера СА-125 в крови. СА-125 является гликопроте-ином с высокой молекулярной массой, который вырабатывается в мембранах клеточных элементов тканей — производных эмбрионального целомического эпителия, включая эндометрий, эндоцер-викс, маточные трубы, брюшину, плевру и перикард. У больных с
распространенными формами эндометриоза концентрация
СА-125
повышена преимущественно в первые дни менструального цикла. Однако высокий уровень этого онкомаркера специфичен не только для эндометриоза и встречается также у больных с различными формами эпителиального рака и при ряде других заболеваний. Уровень содержания другого онкогена — СА-19-9 — повышен у значительного большинства больных эндометриозом яичников. Определение данной группы онкомаркеров весьма информативно для оценки эффективности лечения и выявления рецидивов заболевания.
Наряду с определением уровня содержания онкогенов в периферической крови, перспективным для проведения дифференциального диагноза оказалось определение уровня содержания ИЛ-6 в плазме периферической крови и ФНО-а в перитонеальной жидкости. Данные проспективного исследования 56 пациенток с эндометриозом (8 с идиопатическим бесплодием и 27 женщин группы контроля), подвергшихся лапароскопическому вмешательству в целях хирургической стерилизации, показали, что оба этих маркера информативны для выявления эндометриоза. Высокая степень чувствительности и специфичности (р < 0,001) была отмечена при пороге содержания для ФНО-а в перитонеальной жидкости > 15 пг/мл (100 % чувствительность и 89 % специфичность) и для ИЛ-6 > 2 пг/мл (чувствительность 90%, специфичность 67%). По мнению исследователей, возможность использования этих маркеров в качестве неинвазивного метода диагностики эндометриоза нуждается в дальнейшем подтверждении на большем числе наблюдений. У подростков, страдающих ГЭ, определение этих маркеров в периферической крови и перитонеальной жидкости неинформативно.
Асимптомное течение эндометриоза, как указывалось, обнаруживается в виде случайных находок при обследовании женщин по поводу болевого синдрома или бесплодия, но вместе с тем выявляется довольно часто и у не предъявляющих жалоб женщин, в частности при хирургической стерилизации. Высказывается даже соображение, что так называемые малые формы наружного ГЭ представляют собой периодически возникающие у женщин состояния, которые не следует рассматривать в качестве болезни, поскольку они могут спонтанно подвергаться обратному развитию. .
У части женщин эндометриоз брюшины (а возможно, и других локализаций!) имеет асимптомное течение и выявляется случайно, например в процессе лапароскопического вмешательства с целью хирургической стерилизации, по данным литературы — от 2 до 43 %
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
наблюдений [109]. В связи с этим в общем контексте изучения ГЭ в целом и возможности спонтанной эволюции заболевания в частности особый интерес вызывают результаты отдаленных наблюдений за подобными случайными находками. В отличие от наблюдений у бабуинов, у которых при повторной лапароскопии после 2-летнего интервала времени было выявлено значительное количество новых очагов эндометриоза (до 69 %), данные, полученные при повторной лапароскопии у получавших плацебо в течение 6 мес. женщин, свидетельствовали об обратном развитии выявленных ранее очагов ГЭ в 42 % наблюдений, тогда как признаки прогрессирования эндометриоза были обнаружены только у 10% пациенток [141].
Эволюция случаев асимптомного ГЭ, выявленных у женщин в процессе хирургической стерилизации в двух норвежских госпиталях после легального искусственного прерывания беременности в I триместре (1986—1989 гг.), была прослежена позднее в рамках проспективного исследования [176]. При осуществленном в 2001 г. анкетировании ответы были получены у 159 респонденток, или в 84,6 % наблюдений (от исходного числа включенных в исследование женщин), и были систематизированы в зависимости от наличия (и = 32) или отсутствия эндометриоза (и = 127) на исходном этапе наблюдения. Результаты опроса не выявили различий между группами по частоте выявления дисменореи, предменструальной боли, диспареунии, обращений к врачу и/или госпитализации в связи с наличием болевого синдрома и частоте гистерэктомии. При интерпретации результатов данного наблюдения следует принимать во внимание влияние возрастной инволюции на организм женщины. Как известно, средний возраст выявления ГЭ по появлению болевого синдрома находится в пределах 30 лет, а к моменту опроса каждая 3-я респондентка (35 %) с верифицированным ранее ГЭ уже вступила в постменопаузальный возраст и не получала ЗГТ, тогда как остальные (65 %) находились в пременопаузальном возрасте и/или использовали ЗГТ. В группе сравнения соответствующие характеристики составили 29 и 71 %.
Малые формы эндометриоза. К их числу относят эндометрио-идные гетеротопии размером до 1 см. При близком расположении множественных мелких гетеротопии во время лапароскопического обследования нередко возникают сложности в подсчете их количества. В подобных ситуациях производится определение среднего диаметра гетеротопии, который при малых формах не должен пре-
4.5. Генитальный эндометриоз
вышать 3 см. Данная форма заболевания занимает особое место в патологии репродуктивной системы, так как она не сопровождается выраженными клиническими проявлениями и, как правило, обнаруживается при лапароскопическом обследовании женщин по поводу бесплодия при наличии овуляторного менструального цикла и проходимых маточных трубах. Истинная частота заболевания не установлена, и частота его выявления при лапароскопии зависит от критериев включения пациенток в исследуемую когорту, составляя, по данным разных исследователей, от 19 до 55 %.
Макроскопически в процессе лапароскопии обнаруживаются эндометриоидные гетеротопии, располагающиеся в поверхностных слоях ткани, чаще без выраженного спаечного процесса и, как указывалось, в отсутствие нарушений проходимости маточных труб. При гистологическом исследовании биоптатов подтвердить диагноз удается далеко не во всех случаях, что связано с техническими затруднениями в получении материала. Вместе с тем процент гистологически подтвержденных диагнозов возрастает по мере накопления опыта в технике лапароскопических исследований. К числу характерных гистологических признаков малых форм эндометри-оза относится обнаружение эпителиальных клеток эндометрия и стромальных элементов. При отрицательных результатах гистологического исследования обычно выявляется только воспалительная реакция ткани, содержащей макрофаги, нагруженные желчным пигментом.
По архивным данным специализированного отделения профилактики и лечения бесплодия, частота выявления эндометриоза органов малого таза при диагностической лапароскопии составила 37,6%, причем малые формы эндометриоза были выявлены у каждой 3-й из них.
Углубленное изучение данной формы заболевания позволило выявить ряд отклонений в функциональном состоянии репродуктивной системы [34]. При обследовании 100 женщин, страдавших бесплодием и малыми формами эндометриоза, было показано, что данная форма заболевания протекает далеко не бессимптомно. Так, высока частота альгоменореи (72%), нарушений менструального цикла по типу меноррагии (43 %), клинических проявлений гиперандрогении (40%). Среди описанных автором клинических признаков обращают на себя внимание указания на альгоменорею с менархе, преобладание первичного бесплодия над вторичным у
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
самих пациенток и их близких родственниц. Болевому синдрому во время менструаций сопутствуют вегетососудистые нарушения в виде адинамии, раздражительности, диспептических явлений, иногда — кратковременной потери сознания в период наибольшей интенсивности болевых ощущений, головная боль, судорожные подергивания конечностей.
Эндометриоз шейки матки. Частота выявления данной локализации ГЭ в течение последних десятилетий колеблется в довольно широких пределах соответственно эволюции стратегических подходов по отношению к патологии шейки матки и совершенствованию методов диагностики и лечения.
Макроскопические очаги эндометриоза влагалищной части шейки матки чаще всего имеют вид полосок, глазков, тутовой ягоды, наботовой кисты; они бывают также многоугольной или округлой формы, точечного типа. При осмотре невооруженным глазом эндо-метриоидные гетеротопии имеют бледно-розовый или красноватый цвет. Наиболее часто они выявляются в конце лютеиновой фазы цикла, когда меняется их объем и окраска: на поверхности шейки матки рельефно выступают сине-багровые образования. Величина их варьирует от микроскопической до размера вишни, иногда они бывают и крупнее, но редко поражают всю (или почти всю) влагалищную часть шейки матки. Отличительной чертой первичного эндометриоза шейки матки является поверхностное расположение его не только на влагалищной части шейки, но и в дистальной части слизистой оболочки цервикального канала. Этот признак в сочетании с пред- и постменструальными кровянистыми выделениями позволяет ставить клинический диагноз с достаточной достоверностью. Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании ткани шейки матки, полученной путем эксцизии и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала.
Эндометриоз шейки матки нередко развивается после применения различных технологических воздействий с лечебной целью и иных оперативных вмешательств. Возникновение его может быть связано также и с фазой менструального цикла, и с травмой родовых путей во время родов. Развитие заболевания происходит при этом, как правило, в течение первых 6 месяцев после провоцирующего события. Одна из вероятных причин развития эндометриоза шейки матки после консервативных вмешательств заключается в том, что эндометрий, отторгающийся при следующей менструации, может
4.5. Генитальный эндометрием
имплантироваться в зоне грануляционной ткани, образующейся на раневой поверхности влагалищной части шейки матки после отторжения струпа.
В соответствии с данными макро- и кольпоскопического исследования, поражение влагалищной части шейки матки эндоме-триозом может иметь следующие варианты:
1. Эндометриоидные очаги разной формы (точечного типа, в виде глазков, полосок округлой или многоугольной формы) и величины (от булавочной головки до почти полного поражения влагалищной части шейки матки). Подобная картина наблюдается после диатермокоагуляции шейки матки.
2. Эндометриоз имеет вид псевдоэрозии шейки матки с закрытыми железами, наполненными геморрагическим содержимым, что наблюдается одинаково часто после воздействий на шейку матки различными технологическими средствами.
3. Эндометриоз приобретает вид хронического цервицита, что чаще наблюдается после травмы шейки матки во время искусственного прерывания беременности и родов.
4. Эндометриоидные участки имеют округлую форму и соответствуют месту наложения пулевых щипцов, что встречается редко.
5. Наблюдается также комбинированное поражение эндоме-триозом влагалищной части и канала шейки матки.
Особенности кольпоскопических картин эндометриоза шейки матки сводятся к изменению цвета и объема участков эндометрио-идной ткани в зависимости от фаз менструального цикла; наиболее выраженные изменения наблюдаются, как мы уже говорили, в лю-теиновую фазу. В момент предменструальных кровянистых выделений очаги поражения превращаются из бледно-розовых и плоских в сине-багровые образования.
Таким образом, макро- и кольпоскопические картины эндометриоза шейки матки в сочетании с приведенными выше симптомами заболевания могут служить критериями для постановки клинического диагноза. Решающее значение в установлении правильного диагноза имеют данные прицельной биопсии ткани шейки матки.
Эндометриозу шейки матки свойственны морфологические особенности, присущие вообще данной патологии: в цитогенной ткани типа эндометриальной стромы встречаются в большем или меньшем количестве железы, иногда единичные, выстланные маточным
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости |
Рис. 4.17.Эндометриоз влагалищной части шейки матки (гиперпластический и пролиферативный типы); покровный эпителий тонкий, с паракератозом,х 150
эпителием (рис. 4.17); в строме нередко обнаруживаются клеточные элементы воспалительного инфильтрата (преимущественно, лимфоциты), кровоизлияния, тонкостенные кровеносные сосуды. На влагалищной части шейки матки эндометриоидные образования располагаются в подэпителиальной соединительной ткани. Плоский многослойный эпителий либо сохранен (см. рис. 4.17), либо сохранен лишь частично, либо отсутствует (рис. 4.18). Местами покровный эпителий может оказаться отслоенным или расслоенным вследствие кровоизлияния (рис. 4.19).
Эндометриоз влагалища. Эндометриоз влагалища наблюдается реже по сравнению с основными локализациями этой патологии. Частота гистологически подтвержденного первичного эндометриоза близка к частоте эндометриоза маточных труб. По нашим данным, первичный эндометриоз влагалища иногда может сочетаться как с пороком его развития (добавочное частично аплазированное влагалище), так и с эндометриозом шейки матки.
Эндометриоз влагалища, как правило, имеет вид мелких узелков, обычно плотной консистенции, располагающихся под слизистой оболочкой органа, чаще — в заднем своде и верхней трети задней стенки влагалища. При первичном эндометриоидном поражении нередко отмечается рост эндометриоидной ткани в глубину. Больная в этом случае жалуется на боль во влагалище, которая может
4.5. Генитальный эндометриоз
Рис. 4.18.Эндометриоз шейки матки; плоский многослойный эпителий шейки матки над очагом эндометриоза отсутствует. Железистый эпителий гетеротопического эндометрия с неполноценной секреторной реакцией, х 120
Рис. 4.19.Эндометриоидная ткань шейки матки, расположенная непосредственно под плоским многослойным эпителием, частично расслоенная, с очаговыми инфильтратами из лимфоцитов, с примесью плазматических клеток, лейкоцитов и макрофагов; последние определяются и в просвете желез (внизу в середине), х150
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
иррадиировать в прямую кишку. Как и эндометриоз шейки матки, эндометриоз влагалища иногда имеет вид синюшных глазков, из которых в период менструации может вытекать в виде струйки кровь темного цвета.
Морфологически эндометриоз влагалища характеризуется теми же особенностями, которые свойственны любой другой его локализации. В эндометриоидных гетеротопиях количество цитогенной стромы, располагающейся в соединительной ткани, бывает разным; на отдельных участках обнаруживается лимфоидная инфильтрация, местами значительная, особенно у больных, подвергавшихся гормональному лечению. Наиболее богата цитогенной стромой полипоз-ная форма эндометриоза. Железистый эпителий при любой форме эндометриоза эндометриальный, иногда измененный под влиянием прогестинов.
В дифференциально-диагностическом отношении следует учитывать аденоз влагалища. Последний выявляется в основном после наступления менархе у девушек и молодых женщин до 25 лет, тогда как эндометриоз влагалища чаще встречается в возрасте 31—40 лет. Аденоз поражает преимущественно верхние 2/3 влагалища, располагается поверхностно, иногда имеет сходство с мелкими наботовыми кистами, а эндометриоз — верхнюю треть задней стенки влагалища. При обычном клиническом обследовании аденоз не распознается в 80 % наблюдений, в связи с чем кольпоскопия оказывается необходимым методом исследования.
Внутренний эндометриоз тела матки. Клинические проявления заболевания внутренним эндометриозом тела матки находятся в прямой зависимости от степени распространения патологического процесса. Выше была приведена клиническая классификация внутреннего эндометриоза матки. Приводимые в этом разделе данные связаны с некоторыми особенностями гистологического диагноза при этой форме заболевания. Так, при внутреннем эндометриозе матки I степени распространения прорастание слизистой оболочки имеет место на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа, II степени — примерно до середины толщи стенки матки, при III степени распространения эндометриоза в патологический процесс вовлечена вся толща стенки матки.
У больных эндометриозом тела матки I степени и у части больных эндометриозом II степени матка обычно не увеличена или увеличена незначительно до размера ее при 5—6-недельной беременно-
4.5. Генитальный эндометриоз
сти. У большинства больных внутренним эндометриозом II степени и у всех женщин с заболеванием III степени распространения наблюдаются увеличение размера матки и утолщение ее стенок — это диффузная форма внутреннего эндометриоза матки. Исключение представляют случаи выявления диффузной формы внутреннего эндометриоза матки у женщин постменопаузального возраста: в этом периоде матка чаще всего увеличена в незначительной степени. Среди различных наименований рассматриваемой патологии термины «внутренний эндометриоз» и «аденомиоз» являются наиболее удачными. Вместе с тем следует учитывать, что в отечественной литературе термином «аденомиоз» чаще пользуются для обозначения только узловатой формы внутреннего эндометриоза тела матки.
Таким образом, для макроскопической характеристики адено-миоза характерны увеличение матки, неравномерное при очаговом распространении внутреннего эндометриоза, утолщение стенок матки за счет гиперплазии мышечной ткани и ячеистое строение матки на разрезе. Иногда при аденомиозе обнаруживаются кисты, заполненные геморрагическим содержимым. Заболевание обычно встречается в репродуктивном периоде, выявляется чаще после 30 лет и в позднем репродуктивном возрасте, реже в периоде постменопаузы и очень редко у подростков, главным образом при наличии пороков развития гениталий. В этиологии заболевания определенную роль играют осложненные аборты и роды, частые внутриматочные манипуляции. Не исключена также и роль воспалительного фактора, особенно при пороках развития гениталий [30, 125].
При I степени распространения внутреннего эндометриоза матки менструальный цикл чаще бывает двухфазным. Нередко наблюдаются предменструальные кровянистые выделения в течение 3-4 дней, менструации нередко обильные. При II—III степени распространения заболевания отмечаются пред- и постменструальные кровянистые выделения темного, иногда дегтеобразного, вида и мажущего характера. Матка увеличена в размере, резко болезненная и размягченная. У всех больных развивается, как правило, постгеморрагическая гипохромная анемия с пойкило- и анизоцитозом. Выраженность болевого синдрома находится в прямой зависимости от степени распространения патологического процесса. С развитием последнего, особенно при вовлечении всей стенки матки вплоть до серозного покрова (диффузный аденомиоз), отмечается значительное усиление болевых ощущений и возникает прогрессирующая альгоменорея.
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
Рис. 4.20. Аденомиоз тела матки. Гиперпластический тип, х 25 |
Вместе с тем у подавляющего большинства молодых женщин наличие внутреннего эндометриоза матки не отражается на гисто-физиологических изменениях функционального слоя эндометрия. Слизистая оболочка тела матки при ненарушенном ритме менструаций претерпевает циклические изменения соответственно фазам менструального цикла. Секреторная активность в гетеротопическом эндометрии (очаги эндометриоза в миометрии) наблюдается исключительно редко. Гетеротопический эндометрий чувствителен к эстрогенным влияниям, о чем свидетельствуют пролиферативный и гиперпластический типы его строения, в том числе и у женщин в постменопаузе (рис. 4.20, 4.21). Значительно реже он бывает функ-
Рис. 4.21. Участок тела матки (функционально активный тип эндометриоза), х 65
4.5. Генитальный эндометриоз
ционально неактивным. Необходимо отметить, что при продолжительности постменопаузы даже до 15—20 лет, т.е. при глубоком эстрогенном дефиците, полной регрессии внутреннего эндометри-оза матки не происходит. Аналогичные структурные и гистохимические изменения были отмечены нами и у женщин, получавших в течение длительного периода времени массивное лечение препаратами гестагенов [73].
У больных внутренним эндометриозом матки в пери- и пост-менопаузальном периодах нередко обнаруживаются структурные изменения яичников. Кроме эстрогенпродуцирующих опухолей, стромальной гиперплазии, очагового текаматоза, в яичниках могут быть обнаружены фолликулярные кисты с гиперплазированной, а иногда и лютеинизированной theca interna.
Онкологические аспекты внутреннего эндометриоза матки привлекают внимание многих исследователей. Злокачественное перерождение эпителиального его компонента наблюдается чаще, чем стромального. Вместе с тем за период в 25 лет в НЦ АГиП РАМН малигнизация железистого эпителия была отмечена лишь у 7 больных внутренним эндометриозом матки [37]. В этих случаях в очагах внутреннего эндометриоза, наряду с функционально неактивным и активным эпителием (рис. 4.22), в том числе по типу очагового аде-номатоза или атипической гиперплазии, обнаружены морфологические признаки малигнизации в виде высокодифференцированной аденокарциномы у 5 больных и аденоакантомы — у 2.
Рис. 4.22.Один из участков внутреннего эндометриоза со структурной перестройкой по типу атипической гиперплазии, х400
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости
При проведении дифференциального диагноза следует принимать во внимание возможность сосуществования внутреннего эндометриоза тела матки и аденокарциномы эндометрия с инфильтрирующим прорастанием ткани последней в миометрий. Наличие ткани раковой опухоли в миометрий может (хотя и редко) ошибочно расцениваться как аденокарцинома, развивающаяся на фоне внутреннего эндометриоза матки. Можно встретить и иное мнение относительно частоты малигнизации аденомиоза о том, что истинная частота его озлокачествления значительно превосходит регистрируемую. Между тем правильная дифференциальная диагностика — при сочетании аденокарциномы (характеризующейся инвазивным ростом в миометрий) с внугренним эндометриозом тела матки или при озлокачествлении внутреннего эндометриоза — имеет важное значение для прогноза заболевания. Последний более благоприятен при озлокачествлении внутреннего эндометриоза матки, нежели при аденокарциноме с инфильтрирующим ростом в миометрий.
Определенного внимания заслуживает также приведенное в литературе сообщение о том, что среди больных раком эндометрия (и = 121), госпитализированных в онкогинекологическое отделение одной из клиник за 12-летний период времени, заболевание ГЭ было обнаружено в каждом 10-м (9,9%) наблюдении и несколько чаще —ЛМ (15,7%).
Эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников. Среди всех локализаций наружного эндометриоза поражение яичников (одно-или двустороннее) занимает 1-е место и зачастую сочетается с эндометриозом других органов и тканей. Реже эндометриоз яичников наблюдается в сочетании с эндометриозом маточных труб, а эндометриоз и эндометриоидные кисты яичников — с внутренним эндометриозом тела матки. Одностороннее поражение эндометриозом и эндометриоидными кистами наблюдается чаще, чем двустороннее.
Эндометриоидные кисты яичников при длительном существовании приобретают весьма характерный вид. Размеры их в основном варьируют от 0,6 до 10 см. Такие образования имеют толстую капсулу (от 0,2 до 1,5 см), нередко с многочисленными преимущественно плотными спайками на наружной поверхности и геморрагическим содержимым шоколадного вида («шоколадные кисты»). Клиническая картина эндометриоза яичников очень разнообразна. Ведущей жалобой является болевой синдром различной интенсивности: постоянная ноющая боль, периодически усиливающаяся, с
4.5. Генитальный эндометрием
иррадиацией в прямую кишку, поясницу, достигающая максимума накануне или во время менструации. Особенно резкая боль наблюдается при микроперфорации стенки кисты с излитием ее содержимого в брюшную полость. При интенсивном болевом синдроме больных нередко госпитализируют с другими диагнозами — острый аппендицит, внематочная беременность, острый пельвеоперитонит, перекрут ножки опухоли яичника. Как показывают наблюдения, синдром острого живота развивается у каждой 4-й из данного контингента больных. Больных беспокоит прогрессирующая альго-менорея, зачастую сопровождающаяся рвотой, головокружением, похолоданием конечностей и общей слабостью со снижением работоспособности. У больных с эндометриоидными кистами яичников, как правило, обнаруживается в полости малого таза выраженный спаечный процесс, что приводит к нарушениям функции кишечника и мочевого пузыря (запор, дизурические явления). Нередко больные отмечают появление скудных пред- и постменструальных кровяных выделений из половых путей.
При наличии эндометриоидных кист яичников у женщин могут наблюдаться субфебрильная температура тела, ознобы, повышенная СОЭ, лейкоцитоз. На стадии малых и начальных форм эндометри-оза какие-либо клинические проявления могут отсутствовать или же единственным симптомом оказывается боль с сопутствующим у части больных бесплодием. У больных с сохраненным двухфазным циклом бесплодие может быть и единственным симптомом заболевания.
Морфологически крупные очаговые эццометриоидные гетеро-топии (не кисты) локализуются на поверхности и/или в корковом слое яичника. Эти образования имеют те же признаки, что и эн-дометриоз других органов и тканей: среди цитогенной ткани располагаются железы маточного типа, выстланные цилиндрическим эпителием; в строме, окружающей железы, иногда встречаются кровоизлияния и слабо выраженная рассеянная инфильтрация. В различные фазы менструального цикла в эндометриоидной ткани, иногда принимающей типичный вид слизистой оболочки матки (рис. 4,23), наблюдаются морфологические изменения, сходные с изменениями в эндометрии. При поражении яичников в эндометриоидной ткани могут встречаться микроскопические и мелкие (диаметром до 0,5-1,0 см) кисты, заполненные обычно кровяным содержимым. Выстилающий их эпителий — типичный эндометри-
Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости |
Рис. 4.23.Эндометриоз яичника с единичными мелкими кистами
(по [37])
Рис. 4.24.Эндометриоидная киста яичника, выстланная однорядным цилиндрическим эпителием. В подэпителиальном слое, богатом клетками стромы, расширенные и мелкие кровоизлияния, лейкоцитарный и круглоклеточный инфильтрат, х 200
альный. Эндометриоидные кисты выстланы цилиндрическим и/или чаще кубическим эпителием (рис. 4.24). Более детальное описание особенностей гисто- и морфогенеза эндометриоза яичников представлено в предыдущем издании руководства [73].
Ретроцервикальный эндометриоз. Это заболевание обнаруживается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Эндометриоидные ге-
4.5. Генитальный эндометриоз
теротопии локализуются на задней поверхности шеечного канала и истмической части шейки матки, на уровне прикрепления крест-цово-маточных связок. Размеры поражения колеблются от 0,6 до 5-6 см и более. Макроскопически различают мелкоузелковую и ин-фильтративную формы эндометриоза указанной локализации. Ввиду обилия соединительной ткани ретроцервикальный эндометриоз обычно характеризуется плотной консистенцией. Отличительной особенностью эндометриоза рассматриваемой локализации является инфильтративный рост, обычно в направлении прямой кишки, заднего свода влагалища и влагалищно-прямокишечной перегородки. Инфильтративный рост эндометриоидной ткани в толщу стенки шейки матки наблюдается редко.
Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 883;