Симптоматология эндометриоза

1----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1

Наряду с перечисленными в табл. 4.10 симптомами, каждая вторая респондентка указывала на такие клинические признаки за­болевания, как мышечная боль и лабильность настроения. В дан­ном регистре были представлены также и более детальные сведения относительно связи между болевым синдромом и менструальным циклом и оценка степени его выраженности самими пациентками (табл. 4.12).

Таблица 4.12

Время появления боли и характеристика интенсивности болевых

Ощущений при ГЭ

4.5. Генитальный эндометриоз

Окончание табл. 4.12

По данным регистра, каждая 4-я респондентка (25,2 %) не имела возможности вести обычный образ жизни и не справлялась с рабо­чими нагрузками.

Кроме того, по жалобам пациенток была выявлена четкая за­висимость между локализациями эндометриоидных гетеротопий и болевых ощущений. При обнаружении имплантов на поверхности яичников больных беспокоит боль в низу живота на стороне распо­ложения гонад, в области крестцово-маточных связок — в пояснич­ной области, в области пузырно-маточной складки брюшины — над лобком. Почти половина (43 %) обследованных предъявляет жалобы на меноррагии со скудными кровянистыми выделениями до и по­сле менструации. Патология эндометрия обнаружена (независимо от характера менструального кровотечения) у каждой 5-й обследо­ванной. Проявления гиперандрогении отсутствовали в каждом 3-м наблюдении.

При бимануальном обследовании уплотнение и напряжение крестцово-маточных связок отмечено в 30 % случаев, образования в ретроцервикальной области — в 5 %, болезненность и укорочение сводов влагалища — в 11 %, увеличение и болезненность яични­ков — в 10 %. Признаки спаечного процесса наблюдались в каждом 5-м наблюдении.

Несмотря на очевидность перечисленных выше симптомов, сле­дует учитывать, что многие из наиболее распространенных симп-

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

томов и признаков ГЭ выявляются и при других патологических состояниях репродуктивной системы. К их числу относятся: обна­ружение уплотнений в позадиматочном пространстве или в области крестцово-маточных связок, увеличение придатков матки и/или пальпация объемных образований в области малого таза, тазовая боль, усиливающаяся в связи с менструацией, гиперменорея, пред­менструальные мажущие кровяные выделения, диспареуния, боль в надлобковой области, дизурия, гематурия, болезненная дефека­ция, боль в пояснице. Наличие подобных жалоб может вызывать затруднения в предполагаемом диагнозе уже на начальных этапах обследования и у части пациенток служить причиной ошибочной диагностической и лечебной тактики [205].

В соответствии с современными представлениями о ГЭ как о гормонозависимом заболевании, истоки его во многих случаях от­носятся к подростковому возрасту в жизни женщины. Диагности­ческая ценность УЗИ при эндометриозе у подростков относительно невелика, чувствительность метода при выявлении эндометриоза яичников составляет 83 %, специфичность — 98 %. При выявлении имплантов чувствительность метода MP достигает 60 %. Эти методы могут быть использованы в качестве неинвазивных тестов при кон­троле за эффективностью лечебного воздействия.

В целях определения степени информативности УЗИ при наруж­ном ГЭ (яичников), на основе данных литературы, был осуществлен поиск двух информационных систем (Medline 1966—2001 и EMBASE 1980—2001). Критериями для включения в систематический обзор полученных при поиске данных служили:

1) проспективные исследования, выполненные с использовани­ем метода трансабдоминального или трансвагинального УЗИ (независимо от использования метода Допплера);

2) случаи заболевания, требовавшие дифференциального диаг­ноза с ГЭ (болевые ощущения, бесплодие, объемные образо­вания яичников и др.);

3) верификация диагноза ГЭ с помощью лапароскопии или ла-паротомии.

К исключениям относятся случаи экстрагенитальной локализа­ции эндометриоза и/или наличие аденомиоза.

К числу исследований хорошего качества были отнесены «сле­пые» для хирурга методы, выполненные без представления результа­тов УЗИ, а для специалиста по УЗИ — наблюдения, осуществленные

4.5. Генитальный эндометриоз

без информации относительно клинических данных. После крити­ческого анализа 67 публикаций было отобрано 6 работ, отвечавших перечисленным выше критериям. В целом чувствительность мето­да составила 64—90%, специфичность— 22—100%. Большинство ложноположительных результатов касались обнаружения тератом или кист с геморрагическим содержимым. Результаты подтвердили правомочность использованного дизайна исследования со «слепым» подходом к исследованию для хирурга и УЗ-специалиста и показали, что трансвагинальное УЗИ с серой шкалой является эффективным методом для установления или исключения диагноза эндометриоза яичников [177]. Вместе с тем было установлено, что характеристика кровотока в яичниках не всегда соответствует морфологическому диагнозу и поэтому имеет слабую диагностическую ценность.

Возможности трансвагинального допплеровского сканирования оказались, однако, высоко эффективными для проведения диффе­ренциального диагноза между диффузным аденомиозом и ЛМ. Так, для диффузного аденомиоза характерно: 1) диффузное утолщение миометрия нередко с асимметрией между передней и задней стен­кой матки, тогда как для аденомиоза более характерно поражение задней стенки матки; 2) повышенная эхогенность миометрия с чет­ким выделением областей с гетерогенностью; 3) наличие в миомет-рии мелких кист, расположенных под слизистой оболочкой матки, отличающихся от расширенных вен и имеющих тонкую гиперэхо-генную оболочку. В то же время для узловатой формы аденомиоза характерна гетерогенная эхоструктура миометрия без четких границ с неизмененными его зонами. Допплеровское сканирование по­зволяет дифференцировать между аденомиозом и ЛМ на основании определения сосудистой сети, располагающейся вокруг узлов ЛМ, тогда как у больных с диффузной и узловатой формами внутреннего эндометриоза матки архитектоника сосудистой сети характерных признаков не имеет. Таким образом удается отличить четко огра­ниченные узлы лейомиомы от инфильтративного распространения аденомиоза.

Весьма перспективным методом неинвазивной диагностики яв­ляется MP, чувствительность которого составляет 60 %, а при вери­фицированном аденомиозе достигает 88 %. В этих условиях адено-миоз представляется в виде очагов с сигналами слабой интенсивно­сти с нечеткими краями и очаговым или диффузным расширением (> 5 мм) пограничной зоны между эндо- и миометрием.

Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости

Сравнение диагностической значимости УЗИ, ГСГ и рентге-нотелевизионной ГСГ в отдельности при верифицированном ги­стологически после гистерэктомии внутреннем эндометриозе мат­ки показали, что она находится в пределах от 60 до 74% и между этими методами существенно не различается. При комплексном использовании этих трех методов точность диагностики достигает 84,4%. Подобное заключение было основано на данных обследо­вания 27 женщин с диффузной формой внутреннего эндометриоза матки, ²/₃ из которых имели IIIстепень распространения аденомио-за: 15 — очаговую форму и 6 — узловатую [56]. Частота совпадений результатов, полученных с помощью каждого из апробированных методов диагностики, с гистологическим диагнозом представлена в табл. 4.13.

Таблица 4.13