Модель технического типа.

Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-ученого. На протяжении длительного периода, начиная с XVII века и по середину XX, в мировоззрении многих людей доминировало стихийно сложившееся убеждение не только в великой, судьбоносной для человечества, но и в определяющей, единственно важной роли науки. Человечеству необходимо было пережить величайшие преступления бесчеловечных экспериментов над людьми, опыт грандиозных разрушений, вызванных использованием средств вооружения, основанных на современных научных концепциях, чтобы понять простую истину. Наука не отвечает напрямую за использование ее результатов, и только научные достижения не гарантируют счастья человека.«Знание не есть добро. По самой сути своей знание нравственно нейтрально» - цитата современного нам исследователя Пола Фейерабенда точно выражает недавний печальный опыт, который, в том числе, привел к появлению изучаемой нами биоэтики. Но полностью ли удалось преодолеть последствия абсолютизации научного, обезличенного, беспристрастного взгляда на человека? Конечно нет, и распространенность, а нередко даже стихийное навязывание такого взгляда остаются широко распространенным явлением.

Образ ученого, достаточно привлекательный во многих отношениях, авторитетен и усваивается студентами медицинских факультетов, так сказать, стихийно, на основе наблюдения поведения преподавателей ВУЗа. Последние, в силу специфики своей преподавательской и параллельно осуществляемой научной работы, вынуждены рассматривать пациента как «интересный случай», нередко абсолютизируя тезис о «беспристра­стности ученого».

Понимаемая абсолютно, такая беспристрастность определяет основной подход к пациенту – как к страдающему от некоей физической или физиологической болезни телу, а к лечению – как к манипуляции с телом пациента. В этом случае любой психологический момент, связанный с личностью, индивидуальными особенностями и реакциями, эмоциональными переживаниями, препятствует полному воплощению желанной «беспристрастности» и воспринимается как помеха. Такой объектный, строго естественно научный подход ведет к пренебрежению психологией и фактической дискредитации личности. Даже на этом этапе анализа понятно, что такое отношение противоречит принципу уважения автономии пациента. Кроме того, если двое взаимодействуют таким образом, что полностью исключены все эмоции, взгляд строго объективный, но при этом у одного (врача, исследователя) все права, а у другого никаких, не создает ли такая ситуация благоприятных условий для злоупотреблений в первую очередь морального свойства? Вопрос риторический и потому ситуация требует более детального анализа.

Если посмотреть на нее шире, то понятно, что стремление ученого быть беспристрастным и свободным от эмоций и морали – фикция. На самом деле, на всех этапах научного как теоретического, так и прикладного исследования постоянно приходится опираться на некую систему ценностей, лежащую в основе выбора. Так, проводя исследование, необходимо определить его цель, методы исследования, методы обработки данных, выделить наиболее «ценный» результат, построить на его основе систему лечебных мероприятий, внедрить ее. Каждое такое действие предполагает ситуацию выбора. Рассмотрим, например, некое исследование, проводимое в рамках изучения этиологии и патогенеза соматического заболевания. Как правило, все современные научные работы базируются на большом числе инструментальных обследований. Такие обследования нередко могут быть болезненными или малоприятными, вызывающими негативные эмоции у пациента, обеспокоенного их большим числом, тем более, что на этапе сбора материала это число действительно может быть избыточным. Улучшение и ухудшение состояния пациента также обычно оценивается на основе данных инструментальных исследований. Такая практика и вне собственно научного исследования сейчас, при возросших возможностях медицины, широко распространена. Но как она отзывается во внутренних переживаниях пациента?

На минуту встанем на позицию пациента, и легко убедимся в том, что непрерывное хождение по кабинетам всевозможных специалистов и большое число инструментальных исследований непременно повышает уровень тревоги, уверенность в серьезности происходящего, опасности болезни. При наличии у пациента склонности к тревожной мнительности или эгоцентрической позиции, обе эти тенденции получают в результате указанной практики мощный стимул к своему развитию, и через небольшой время мы будем иметь невротическую фиксацию, переоценку своего состояния, с высокой вероятностью невротического, истерического или ипохондрического развития. Психиатрам известны эти пограничные расстройства, в том числе их выраженным деструктивным воздействием на личность, высокой вероятностью дезадаптации, хронификации состояния и последующей инвалидизации. Для преодоления таких последствий необходима психопрофилактическая, психотерапевтическая помощь, но она практически исключена при инженерном подходе к пациенту, поскольку относится к субъективным, психологическим факторам, игнорируемым данным подходом. Не этим ли объясняется огромное число пациентов, непрерывно посещающих врачей общесоматического профиля, без видимых на то оснований, и предъявляющих недифференцированные жалобы, больше отражающие общий психический дискомфорт, нежели симптомы конкретных заболеваний. Сейчас уже невозможно игнорировать этих больных, они составляют, по данным разных авторов, от 30 до 50% поликлинического контингента, и соматологии ищут новых форм работы с ними (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986). Ответ обычно находится в прописывании противотревожных препаратов или антидепрессантов. Это не худший путь, но огорчает то, что вопрос о возможном негативном влиянии деиндивидуализирующего, обезличенного подхода к больному в генезе таких расстройств, совершенно не ставится.

Теперь, дабы не оказаться в плену тенденциозного видения ситуации, рассмотрим не только минусы, но и плюсы инженерной модели, а точнее, области ее применения. Полагаем, будет справедливым указать на то, что области применения инженерной модели есть, причем обоснованно и даже как модели выбора. Так, если пациент находится в коматозном состоянии, если он некоторое время функционирует в режиме «тела», то лечение его действительно в большей степени связано с физическими воздействиями на организм и техническими процедурами. Отсутствие сознания исключает личностные проявления и предопределяет приоритет инженерной модели. Но можно ли при этом забывать, что перед нами живой человек и его моральный статус не равен статусу только лишенного проявлений сознания тела? А, кроме того, всегда ли возможно точно определить изменения в психическом состоянии пациента, с частичным возвращением сознания и способности к восприятию окружающего и реагированию на него?

Нам известны случаи чрезвычайно сильной травматизации пациентов реанимационных отделений, связанные с превалированием в этих отделениях того типа ухода, который не учитывает личностный фактор. Так, ситуация, когда, приходя в сознание, пациент обнаруживает себя в пустой палате, окруженным медицинской аппаратурой и бесшумно двигающимися безмолвными медсестрами, не считающими необходимым личностно взаимодействовать с ним, превращается в кошмарное воспоминание, определяющее тревожное расстройство и страхи, преследующие физически выздоровевшего пациента на протяжении многих лет. Или фотографически точное, со множеством деталей и конкретных элементов, что не позволяет усомниться в его истинности, воспоминание молодого человека, перенесшего тяжелую черепно-мозговую травму, по поводу которой он находился в реанимационном отделении довольно длительное время. Имея неполное медицинское образование и стремясь стать врачом, он изменил свое отношение к профессии и в дальнейшем отказался от нее, поскольку дважды за время своего пребывания в состоянии помраченного сознания демонстрировался лечащим врачом студентам, которые с энтузиазмом наблюдали «тяжелый случай, с высокой вероятностью летального исхода». Борьба с недугом для этого молодого человека была осложнена услышанной им уверенностью лечащего врача в неблагоприятном прогнозе. И хотя ресурсы организма оказались высокими, а терапия адекватной, и больной в значительной степени восстановился, проводимое впоследствии лечение этого несостоявшегося врача наталкивалось на активное сопротивление, вызванное его устойчиво отрицательным отношением к коллегам.

В числе аргументов, оправдывающих техническое отношение к пациентам, указывают специфику работы хирургов, офтальмологов и оттолярингологов (особенно оперирующих), других узких специалистов, врачей, проводящих высоко технологичные и специализированные инструментальные исследования. Действительно, при анализе работы этих специалистов можно заметить, что сам характер совершаемых манипуляций не предполагает глубокого контакта с личностью, и, более того, можно говорить о более высокой вероятности качественной работы при отсутствии такого личностно окрашенного контакта. Для пояснения этой мысли вспомним, что по всем негласным профессиональным канонам, хирургам запрещено оперировать близких для них людей, друзей или родных. Наличие непосредственной заинтересованности и волнения может существенно осложнить выполнение инструментальных профессиональных действий. Но далее встает вопрос о том, где пределы такого инженерного отношения.

На Западе давно существует традиция психоаналитических исследований в хирургии, в рамках которой описаны, систематизированы и обоснованы целый ряд закономерных соотношений личностных особенностей, в том числе предоперациональной тревоги, ожиданий, личностных установок, параметров эмоциональности, с отклонениями на исходе хирургического лечения и эффективностью самого лечения (см. Коржова Е.Ю., 1994). В рамках данной традиции прослеживаются влияния личностных факторов не только на характер, длительность послеоперационного состояния, но даже на уровень летальности. Параметры интеграции (и дезинтеграции) личности в период тяжелого стресса, связанного с операцией, механизмы психологической защиты, уровень тревоги и эмоционального напряжения, ожидания по поводу операции и степень их реалистичности, отношения к последующим страданиям и готовность к их перенесению, и ряд других параметров, реально определяют прогноз. И если профессиональный хирург не будет учитывать эти аспекты, и после выхода пациента из состояния «тела» активно работать над преодолением нежелательных психологических реакций, результативность лечения при самой высокой технике будет значительно страдать. Жаль, что такая психологическая работа, как правило, осуществляется хирургами стихийно, на основе интуиции, а не знания давно установленных закономерностей и современных приемов психотерапевтического воздействия. Для использования последних в первую очередь должна быть отброшена инженерная модель, как неполная, аэтическая, механистическая, а потому малоэффективная.

В рамках рассмотрения модели технического типа необходимо отметить, что степень ее распространенности много шире, чем принято считать. При этом, справедливости ради, необходимо отметить, что обусловлена такая ситуация отнюдь не личным выбором практикующего врача и его предпочтением этой модели, но влиянием структуры, в которой врач работает. И действительно, если вспомнить о нормативах, заданных доктору в обычных поликлинических учреждениях, о непрерывном потоке больных, на каждого из которых в лучшем случае отводится 15-20 минут, то понятно, что реально у врача нет выбора приоритетной модели. С учетом большого числа меддокументации, которую он обязан вести, на реальное взаимодействие с пациентом остается минут пять, за это время можно заметить только состояние больного органа, никакая личность в таком ограниченном временном диапазоне не сумеет проявиться, а если и сумеет, то будет оценена как препятствие для стесненного жестким временным дефицитом «лечения». Те доктора, которые при подобной организации врачевания могут установить партнерские отношения с пациентом, учесть индивидуальный фактор и воздействовать на него, работают не благодаря, а вопреки системе. Сказанное позволяет утверждать, что сама система руководства медициной чиновниками, далекими от принципов этики и гуманизма, обезличивает и превращает не только пациента в пассивный объект исследования и манипуляций, но и доктора в технический персонал. Сдержанный оптимизм внушает только наметившаяся переориентация терапевтического поликлинического звена на практику семейного врача, впрочем, в большинстве регионов России это дело будущего.

И, наконец, в числе значимых для оценки модели врачевания технического типа отметим соображения наиболее современные. Так, некоторые авторы полагают, что в свете актуальных идей сегодняшнего дня - о личной автономии пациента, возросшем уровне осведомленности, праве на выбор решения по медицинским вопросам, основной задачей врача является предоставление пациенту результатов обследований (тех самых, инструментальных), а принятие решения, особенно в сложных и неоднозначных вопросах, остается за пациентом. Действительно, соблазнительно, затрудняясь в принятии этических решений, полностью снять с себя ношу морального выбора, предоставив ее кому-либо другому. Но избавляет ли это врача от необходимости иметь этическую позицию? Если врач готов заранее принять любое решение пациента, то вероятность нарушения незыблемых этических принципов весьма высока. Если же врач имеет собственную позицию, то как быть в тех случаях, когда решения пациента противоречат позиции врача? Исключающая дискуссию инженерная модель представляется безнадежной для разрешения такого рода спорных пунктов, что служит еще одним аргументом против нее.

3. Модель сакрального типа или «врачебный патернализм»

Термин «патернализм» относится к лексике социологии и политологии, а ранее – философии, но не медицины. За этим понятием видится особый тип отношений подчинения и распределения функций, в том числе ответственных, между правительством государства и его гражданами. Из числа известных философов, у Канта можно встретить рассуждения о «патерналистическом правительстве» (imperium paternale), причем нелицеприятные. Так, он характеризует этот тип правительства как деспотизм, возражая против основных принципов патернализма. Состоят эти принципы в осознанном делегировании гражданами государству полномочий определять, в чем состоит благо для граждан, их интересы, желания. Этому сопутствует асимметрия прав и обязанностей, и если право определять благо и способы его достижения отводятся власти, то подчиненному этой власти остается роль пассивного и безропотного исполнителя указаний, причем при последовательно осуществляемом патернализме нет даже условий (институтов, приемов) обсуждения качества решений, и нет, соответственно, препятствий для злоупотреблений. Ссылка на то, что в основу патернализма положено благо подданных не может звучать убедительно, особенно для граждан нашей страны, хорошо знающих примеры пафосной идеологической риторики, ничего общего не имеющей с истинными целями и ценностями, преследуемыми власть имущими. Добавим к сказанному также, что осуществляя делегирование прав граждан власти, при данной модели не предполагается, что их самих кто-либо спросит о согласии на такое делегтрование, напротив, граждане заранее объявляются неразумными и не знающими истинного своего блага. В таком случае власть действует от имени народа, считает себя представителем этого народа, но реально отчуждает права и свободы граждан, а потому грубо их нарушает.

Не стоит думать, что отношения такого рода возможны только в политическом устройстве, напротив, они могут наблюдаться везде, где проявляются отношения власти. В том числе, такие отношения могут присутствовать и в медицине, причем есть достаточно оснований для их утверждения. Одно их главных – недоступность пациенту всего объема знаний о своем состоянии, его перспективах, методах лечения и т.д. Даже психологические реакции на болезнь могут быть определены как аргументы в пользу патернализма, поскольку искажают объективное видение картины заболевания, необходимое для выработки врачебной тактики. Но на самом деле, традиции медицинского патернализма много глубже и держатся во многом на более древних основаниях.

Если обратиться к исторической традиции врачевания, основанной на отношении к врачевателю как к служителю культа, то она нами уже упоминалась в предыдущей главе. Начиная от «святилищ» для проведения магических и лечебных ритуалов, практики таинственных обрядов, лечебного эффекта, достигаемого больше за счет внушения, равно как и характера самого знания, передавалось оно от отца к сыну, тайного, мистического, понятно, что врачеватель – фигура особая, сродни священнослужителю. Позже - культовое врачевание, распространенное на Древнем Востоке, также основанное на религиозных верованиях. Ранее мы уже писали об аналогичной религиозной основе медицины на территории древней Греции - традиции храмового врачевания. Сочетавшая эмпирические и магические приемы, она предполагала особую роль и власть врача над телом и душой пациента, что также укрепило его ведущую роль в принятии решений, ответственности за процесс и подчиненную, пассивно-страдательную роль пациента.

Эллинская традиция, хотя и поколебленная перипетиями последующего развития медицины, все же играет важную роль и для медицины Нового времени. Слово «отец» традиционно служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по ме­дицине для выражения взаимосвязи «врач - пациент» употребляются образы родителя и ребенка. По настоящее время есть сторонники такого взгляда, как например, известный социолог медицины Роберт Н. Вильсон, который говорит: «Кабинет врача или больничная палата, имеет некую ауру святости», «...пациент вынужден смотреть на своего врача как на челове­ка, отстраненного от всего прозаического и мирского» (цит. по Кэмпбелл А., Джиллетт Г, Джонс Г., 2004). Мы не можем утверждать, что данная модель в основе своей плоха, напротив, она основана на древней максиме: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда», при этом здоровье и жизнь человека являются безусловно приоритетными ценностями. Такой взгляд позволяет определять медицинский патернализм как концепцию врачебного гуманизма. Отношение к боль­ному с этической позиции милосердия, заботы, опеки, покровительства, снисходительности, признания права на слабость, морально оп­равданно для тех случаев, где пациент действительно воплощает страдание, беспомощность, не может самостоятельно справляться со своим состоянием, а то и жизнью, и потому с готовностью и благодарностью принимает фактически отеческую позицию врача. Можно с уверенностью говорить, что во все времена останется группа пациентов, для которой идея превращения врача в нового священника окажется близкой и необходимой для излечения (и наличие среди таких пациентов лиц с пограничной психопатологией не вызывает сомнений). Данная схема оказывается наиболее уместной и эффективной формой отношения врачей к больным детям, психиатрическим больным, престарелым пациентам и другим лицам с ограниченной дееспособностью. Для этих групп больных обоснованным будет приоритет мнения врача не только в области его профессиональных знаний, но и в сфере моральных рекомендаций. Но годится ли данная модель для всех случаев, не вызывает ли она сопротивления у современного пациента, обеспокоенного своими гражданскими правами?

Эта предполагающая неравное отношение между врачом и пациентом модель, где медик выступает в роли родителя, опекающего своего «пациента-ребенка», первоначально строилась скорее на духовной основе доверия, любви к ближнему, благотворительности и благодарности, милосердии и сострадании, уважении и справедливости. Но поскольку специфической чертой такой модели является структурное неравенство: врач в роли «отца» использует свое исключительное положение - власть, обеспеченную знаниями и умениями и применяемую во благо пациента, который, в свою очередь, играет роль «несведущего чада», с сыновней почтительностью принимающего дар исцеления, то эта модель опасна. Почему? Такой вертикальный тип отношений невозможен без моральной чистоты помыслов и безупречности действий врачей. В противном случае происходит вырождение патернализма в отношения авторитарного и тоталитарного типа. Поскольку пациент находится в полном подчинении врача, не имея возможности или желания влиять на его волю, «львиная доля» ответственности ложится на плечи именно врача.

Непатерналистская модель взаимоотношений врача и пациента ис­ходит из приоритета моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого подхода ста­новится категория прав пациента. Патерналистская модель лишает пациента возможности принимать решения, эта возможность в качестве исключительного права перекладывается ее на врача. Тем самым патернализм ликвидирует или, по крайней мере, сводит до минимума все мораль­ные проблемы пациента, что основано на отказе пациента от собственных взглядов и норм. Последнее само по себе есть грубейше нарушение его прав! Но и это не все, поскольку в широком обществе всегда существует полифония оценок, разное понимание моральных норм, если группа медиков-профессионалов принимает одну норму, а общество другую, то каждый врач вынужден решать моральную дилемму – какому типу норм отдать предпочтение?

Возьмем в качестве примера принцип защиты личной свободы. Это одна из фундаментальных ценно­стей нашего общества. Защищается личная свобода и врача, и пациента, вот почему мы, учитывая мнение врача о пользе и вреде для пациента, оставляем за последним право на отказ от медицинского вмешательства, как воплощение уважения к его личной свободе и его праву решать, что для него полезно, а что вредно. Никакая группа людей, даже самых авторитетных, даже обладающих профессиональными знаниями, не может доминировать при принятии решения человеком. Личная свобода выбора, контроль за своим телом и за собственной жизнью содействуют реализации человеческого достоинства.

Кроме того, в системе здравоохранения всегда присутствует дисбалланс власти – между врачами, остальными работниками здравоохранения и пациентами. Доктор традиционно занимает позицию на высшем уровне влияния, и потому является властным лицом. И если все остальные работники системы здравоохранения испытывают на себе в какой-то мере его руководящее влияние, то пациент, как правило, вообще не имеет права голоса в традиционных системах здравоохранения. Вот это и есть истинное лицо патернализма – отказ в праве пациенту распоряжаться собой, невнимание к нему и навязывание собственных представлений независимо от того, какова реальная ситуация и реальные нужды страдающего человека.

Только отказ от такой доминирующей, автократической позиции будет реально отвечать интересам пациента в большинстве случаев, причем основной акцент необходим на понимании интересов пациента, его страхов, переживаний, понимания ситуации. Возврат от патерналистской позиции как неэтичной к более современному гуманистическому и понимающему видению пациента возможен только через этику заботы, сопровождающуюся сочувствием. Если к этому добавить уже рассмотренные нами выше издержки патернализма в виде эмоционального выгорания и деформации личности врача, то становится очевидным слишком дорогая цена, которую приходится платить доктору за сохранение власти над пациентом.