Правило конфиденциальности.

Безусловно, данное правило – старейшее, присутствие его еще в этике Гиппократа очевидно, и формально данное правило согласны принимать большинство врачей и пациентов. Но это только на первый взгляд, поскольку есть огромное число случаев, где соблюдение этого правила чревато неудобствами, осложнено возможными тяжелыми последствиями и требует от врача взятия на себя ответственности за них. Рассмотрим несколько примеров.

Весьма широкую известность в свое время получила так называемый «случай Татьяны Тарасовой», описанный нами в 9 главе. Как видим из данной истории, именно соблюдение конфиденциальности явилось причиной того, что вовремя не были предупреждены родные погибшей девушки, либо она сама, что, в конечном счете, стало причиной ее гибели. Данный случай напоминает нам о цене молчания врача при наличии опасности больного для себя или других.

Молчание врача вызывает также нередкие случаи упреков со стороны близких больного, связанные с незнанием ими о диагнозе, прогнозе, последствиях состояния. Здесь можно вспомнить жену психически больного, заболевшего серьезным расстройством с плохим прогнозом в молодом возрасте, но заболевание которого проходило на первых порах с длительными ремиссиями (перерывами) в симптоматике. Не зная о специфике расстройства мужа, его жена приняла одно из таких улучшений за излечение, родила второго ребенка и через несколько лет оказалась в ситуации, когда на ее руках были двое детей и муж-инвалид. Ее упреки врачам за их жесткое следование правилу конфиденциальности, которые она расценила только как обман и равнодушие к ее интересам, нельзя сбрасывать со счетов. Аналогичные упреки можно получить и он пациентов, зараженных супругом или партнером, от родных больного, о суицидальных идеях которого знал доктор (и не принял всерьез, поскольку они носили, с его точки зрения, ситуативный характер, не достигали критического уровня). Или когда к психиатру обращаются родители, усыновившие ребенка и через пять лет после усыновле­ния отмечающие у него психические отклонения. Что считать эти­чески правильным поступком, сообщение им о наличии, к приме­ру, врожденного и терапевтически резистентного умственного де­фекта у ребенка и тем самым невольное подталкивание к возврату ребенка в детский дом или же занятие позицию защиты ребенка и умолчания истинного диагноза заболевания? Желают знать о безнадежном диагнозе больного многие из его близких, а нередко и не только близких людей.

Весьма нередкими случаями врачебной практики являются и иные, противоположные ситуации, когда лишнее слово врача оказывает судьбоносное и драматическое влияние на судьбу больного или его родных. Таких ситуаций множество: тяжелые, стигматизирующие заболевания, приводящие к разводам, увольнениям, осуждениям или прямой агрессии, информация о произведенном аборте, перечеркнувшая отношения, о злоупотреблении психоактивными веществами, и многое другое. даже на политической арене могут использовать медицинскую информацию, чтобы столкнуть в пропасть оппонента намеком на его душевное расстройство или плохое состояние соматического здоровья.

Рассмотрим, почему следование данному правилу так важно в медицине. Осуществление диагностической и лечебной работы, как правило, связано со значительным и неизбежным проникновением в частную жизнь пациентов, и в этом смысле доктор имеет привилегии. Оправдывается такое проникновение, конечно, благом пациента, но результатом его становятся как знание врача о многих скрытых от посторонних, интимных сторонах жизни пациента, так и врачебные записи, отражающие такое знание. Если данными знаниями кто-либо злоупотребит, или они станут доступными для тех, от кого пациент хотел бы скрыть информацию, пациенту может быть нанесен существенный вред, то есть будет нарушен основной принцип «не навреди» и это разрушит доверие, необходимое для осуществления лечения.

Но если нам возвести конфиденциальность не в рекомендованное правило, а в абсолют, приравнять его к тайне исповеди, то всегда ли будет оправдан такой подход? Не зря в свое время звучало мнение о том, что врач не только представитель своей профессии, но и гражданин, член более широкого гражданского общества, и об интересах этого общества он тоже должен заботиться. Если действия или заболевание пациента могут нанести реальный вред другим людям, если знает о такой потенциальной угрозе только врач, должен ли он предпринять меры по предотвращению этого вреда? Если это психически больной, который кого-то преследует, если у пациента развилась эпилепсия, а он садится за руль автобуса, или это человек с извращенной сексуальностью, представляющий угрозу для ребенка? Вот они случаи, когда врачу необходимо вспомнить о своих обязательствах не только перед пациентом, но и перед другими людьми.

Разрешение ситуации требует для начала определить, принесет ли сокрытие информации вред другим людям, что такое этот вред, как и с чем его соразмерить. Наше отечественное законодательство гласит (см. Приложение 3):

«Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий».

Законодатель предусмотрел многие сложные случаи, но приведенные нами примеры фактически не учтены, что еще раз подтверждает, сколь непростое моральное решение приходится принимать врачу, если помнить, что кроме пациента ему необходимо защищать других. Такая необходимость действует, и она должна повлиять на решение доктора, хотя подобное решение дается не­легко, так как для достижения этой цели врачу придется переступить через императив правила конфиденциальности.

Конечно, в большинстве повседневных клинических случаев тре­бование конфиденциальности гораздо проще. Его можно понять как выраженное признание уважения, которое оказывает доктор личности каждого пациента. Уважать тайну информации - значит уважать самих пациентов и таким образом оправдывать доверие, оказываемое врачу как благоразумному и щепетильному человеку. К сожалению, содержание некоторых врачебных записей и манера их ведения часто подрывают это доверие, в условиях стационара медицинские данные нередко доступны лицам, не имеющим прямого отношения к лечению пациента. Кроме того, манера ведения записей нередко такова, что содержит очень субъективные и предвзятые суждения о пациентах. Если подобные комментарии обнаруживается и становятся известны пациенту, это подрывает основы доверительных отношений. В записях врача должны фигурировать только объективно установленные факты, которые уже обсуждались или будут обсуждаться с пациентом, с соответствующей интерпретацией технических деталей. Субъективизм и интерпретаторство считаются неэтичными.

На сегодняшний день все более актуальными становятся задачи конфиденциального сохранения информации компьютеризи­рованных записей. Важно также напомнить, что если разглашение каких-то записей происходит, неважно – с целью проведения научных исследований, контроля, в учебных целях, то пациент должен быть об этом осведомлен. Это гласит упомянутая нами статья закона РФ: «С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях». Причем в лечебном учреждении пациенту должна «быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений».

В современных публикациях встречаются также дискуссии о конфиденциальности при психических заболеваниях, когда психически больным является лицо, за­нимающееся политикой, претендующее или занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: «Ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне?». При обсуждении данного вопроса сразу встают другие. Допустим, мы можем принять некоторое «исключение из правила конфиденциальности» для политиков. А почему не для руководителей крупных компаний, от них тоже зависят судьбы многих, или не только для первых политических лиц, Нои для региональных руководителей? Такой аргумент именуется аргументом скользкого склона, когда, начав делать что-либо, невозможно остановиться. И еще целый ряд вопросов напрашиваются в связи с этой ситуацией: кто дает врачебное заключение, на основании чего, может ли это быть основанием для поражения в праве занимать какой-то пост и т.д. Отсюда видно, как сложно решаются ситуации, требующие разглашения конфиденциальных сведений и какой тонкий этический анализ таких ситуаций необходим.