Модель коллегиального типа.

В модели инженерного типа врач превращается в техника, лишенного мораль­ных качеств. В модели сакрального типа моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство. Обе модели действительно не кажутся привлекательными с точки зрения современного взгляда на человека как гражданина, имеющего право на собственное достоинство и выбор, и равноправного с врачом. Если идею равноправия довести до ее логического завершения, то придется признать, что врач и пациент одинаково правомочны принимать решения, выбирать способы и варианты лечения, определять прогноз, особенно если обладают достаточной полнотой информации. Такого рода отношения определяют как коллегиальные и они отнюдь не являются казусом, что мы сейчас и попытаемся доказать.

Основой коллегиальной модели в отношениях врач-пациент в любом случае лежат права пациента на здоровье и получение качественной медицинской помощи. Отсюда и название, из которого вытекает, что врач и пациент являются коллегами в достижении общей цели - ликвидации болезни и защите здо­ровья пациента. Иногда используют метафору: «Врач - друг больного». Предоставляя друг другу всю информацию о заболевании (которое становится для них общей проблемой), они сообща выстраивают стратегию лечения, причем пациент участвует в принятии решений наравне со специалистами. Для практической реализации такого типа отношений должен быть полностью преодолен целый ряд черт, нередко наблюдаемых у среднего доктора. Это черты врачебного высокого самомнения, уверенности в непреложном значении своих мнений, знаний и их ценности, в правомерности роли эксперта и пренебрежении субъективным фактором. Без преодоления этих черт невозможно построить отношения, основанные на доверии и уважении. Но насколько это реально и что может подвигнуть врача на построение таких отношений?

Коллегиальность предполагает наличие у врача и пациента общих интересов и целей, взаимного доверия, конфиденциальности, а также достаточно высокого уровня образованности и интеллигентности пациента. Часто сами пациенты эмоционально и рационально не готовы стать равноправными коллегами своих лечащих врачей, а попытки обсуждения с ними их болезней на коллегиальном уровне лишь вызывают дополнительные трудности и препятствия для оптимальных решений. Несмотря на сложность объективных и субъективных условий, эта модель иногда находит воплощение в медицинской практике так называемых «семейных» и «личных» врачей, имеющих дело с больными «со стажем», то есть пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. Их опыт и знания особенностей своих болезней могут способствовать построению отношений коллегиального типа. Тем не менее, эти случаи настолько редки, что говорить о широком распространении этой модели не приходится. Не зря известный теоретик биоэтики Роберт Вич определяет их скорее как мечту (Veatch R.M., 1981).

И, тем не менее, кроме названного, могут быть иные примеры такой модели врачевания. Это случаи лечения врачом коллеги, или грамотного фельдшера, провизора или иного специалиста, степень осведомленности которого в медицинских вопросах заведомо высока. Мы совершенно уверены, что если в этом случае врач не будет следовать коллегиальной модели, то никакого продуктивного контакта с пациентом построено не будет, а лечение зайдет в тупик и окажется неэффективным, либо будет прервано. На практике мы нередко наблюдаем ситуацию, когда доктора не хотят лечить коллег, ссылаясь на их капризность, «испорченность» специальными знаниями, скептицизм, неаккуратность в выполнении рекомендаций и склонность к самолечению. Мы же полагаем, что основная причина кроется именно в том, что лечащий врач совершенно не готов к роли, лежащей в основе отношений коллегиального типа, демонстрирует ролевую негибкость, присущую ему нередко претенциозность, безапелляционность тона, уверенность в правоте своих решений, принимаемых без обсуждения с пациентом, в данном случае также врачом. Именно это вызывает протест и нежелание лечиться у пациента-врача, общество же в целом платит за это весьма плохим состоянием здоровья собственных докторов, предпочитающих режим самолечения, даже непрофильного, взаимодействию с коллегами в режиме доминирующей в нашем здравоохранении модели патернализма.

Есть еще некоторые примеры особого типа врачебной практики, где использование коллегиальной модели – практически единственное и основное условие положительного результата лечения. Ниже мы еще будем говорить об этике в области психиатрии, наркологии и психотерапии. Здесь же приведем маленький пример из этой области. С сожалением приходится признавать, что этот пример практически не относится к отечественному здравоохранению, но отвечает практике западных стран. Мы говорим в данном случае о терапии лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ. Для нашей страны лечение таких лиц лишь недавно и с трудом преодолело практику принуждения и насилия. Сменила ее практика не менее пагубная, поскольку во всех процветающих ныне типах «кодирования» («по Довженко», «двойного», «тройного», «компьютерного» и т.д.) пациент определяется как пассивный объект воздействия, а его личность - как элемент, препятствующий лечению. «Эффективность» такого подхода прямо результирует в соответствующую «эффективность» лечения.

Альтернативной, хотя и более затратной, продолжительной, и, главное, требующей перестройки врачебного сознания, является практика работы с личностью больных с зависимостями. Такая практика, ориентированная на личностную перестройку, личностный рост, кропотливую работу с каждым человеком, как с уникальным случаем, начинается с того, что личность анализируется во всех деталях ее развития, опыта, перенесенных ранее психотравматизаций. Причем сам пациент выступает как основной эксперт по собственной личности, именно он формулирует на каждом этапе лечения его цели, задачи, видение результата. Исследования эффективности такого рода терапии лиц с зависимостями, обычно основанной на использовании принципов терапевтического сообщества, вселяют несравнимо больший оптимизм, нежели практика отечественных наркологов. Предельным же примером такого рода лечения является гуманистическая психотерапия Карла Роджерса, где автор уходит даже от слова «пациент», называя обратившегося за помощью «клиентом», именно с целью подчеркнуть равноправие позиций.

В дополнение можно сказать, что признаки терапевтического сообщества, движимого общими интересами врачей и больных, возникли в радикаль­ном движении в защиту здоровья, в некоторых бесплатных клиниках, в том числе психотерапевтического профиля (например, предназначенных для детей и подростков с эмоциональными проблемами). И хотя это направление еще не получило своего широкого развития, его можно считать вполне перспективным и достойным изучения и распространения.

5. Модель контрактного типа.

Этот современный тип отношений – модель, базирующаяся на договоре. Врач и пациент заключают между собой явное или неявное соглашение, контракт, в условиях которого оговариваются права и обязанности сторон. По общему мнению, эта модель представляется более реалистичной, нежели коллегиальная. Она сохраняет верность реальности и учитывает действительное неравенство врача и пациента, не пытаясь преодолеть его. Ее предпосылкой служат доверие, даже когда видно, что полной взаимности интересов нет. Несмотря на отсутствие единства интересов, взглядов, позиций в том числе по моральным вопросам, возможно их обсуждение и выработка некоего решения, устраивающего обе стороны. Лишь в модели контрактного типа нет заранее обозначенного отказа от морали со стороны врача, как в модели технического типа, и отказа от морали пациента, как в модели сакрально­го типа. Эта модель не позволяет неконтролируемого равенства модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач имеет гораздо больше возможностей для ролевой гибкости, для обозначения своих приоритетов и согласования позиций с пациентом. Если такое согласие невозможно по причине значительного расхождения позиций, то всегда есть выход в виде незаключения или расторжения контракта. В случае, когда условия не соблюдаются, пациент вправе считать договор недействительным, лишить врача контрактных полномочий и потребовать компенсации. Для нас особо важно, что только эта модель позволяет сделать предметом обсуждения и решения серьезные моральные проблемы, опускаемые или замалчиваемые в других моделях моральные проблемы, причем до того, как основанные на них решения должны быть приняты.

Вертикальные отношения и порождаемая ими зависимость пациента от врача во многих случаях просто неизбежна. В контрактной модели больной должен согласиться с ними и принять их как должное. Со своей стороны, он может предъявить врачу определенные требования и включить их в условия договора. Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает большое ко­личество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, смерть мозга, нейрохирургия, «пилюли счастья», использование тела и органов и другие. В модели контрактного типа у пациента есть законные основания верить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при принятии медицинских решений, учитывает систему ценностей са­мого пациента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании по­мощи пациентам, будет осуществляться в соответствии с ценностными ориентациями самого больного.

Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в том, что и пациент, и врач морально чистоплотны. В контексте контрактных отношений на индивидуальном уровне контроль пациента за принятием решений обеспечивается без обязательного участия больного в выработке каждого тривиального решения. Подобным же образом на социальном уровне осуществляется контроль общины в сфере здравоохранения. Сообществу непрофессионалов предоставляется (и следует предоставить) статус субъекта, вступающего в контрактные отношения. Решения, таким образом, прини­маются сообществом непрофессионалов, однако повседневные медицинские решения могут приниматься медицинскими работниками на основе доверия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт.Элементы этой модели в современной медицинской практике получают все более широкое распространение и находят отражение в законодательстве.

Однако необходимо отметить, что не только в нашей стране, где данный тип отношений только начинает свое становление, но и в странах с более длительной традицией, контрактная система остается скорее делом будущего. Есть значительные трудности составления контрактов, их согласования с действующим законодательством, например, с признанием этих контрактов имеющими юридическую силу (например, соглашения по медицинскому обеспечению суррогатного материнства может быть заключено и выполнено сторонами, однако само такое соглашение далеко не во всех странах имеет юридическую силу). В нашей стране также существует множество препятствий для осуществления контрактной модели, поскольку ряд важнейших для этой области юридических понятий плохо разработан вплоть до настоящего времени (понятия «врачебной ошибки», «морального вреда» и др.).