Организационные приемы разрешения психологических проблем современного здравоохранения. Балинтовское движение на Западе.

Михаэль Балинт (Balint M., 1886-1970) - английский врач-психоаналитик, ученик Ш.Ференчи, внес значительный вклад в психотерапию и общую медици­ну. Он не претендовал на создание нового психоаналитического учения, как многие из последователей Фрейда, но сконцентрировал внимание на роли личности пациента в общей медицине, о чем доктора общей практики склонны забывать. Для создания своего подхода М.Балинт интегри­ровал естественно-научные и пациент-центрированные представления и позиции, воплощая психосоматический подход, понимаемый как целостный, рассматривающий боль­ного во всем многообразии его биопсихосоциальной сущности. Фактически Балинт был у основания современного биопсихосоциального подхода к этиологии большинства заболеваний, как психических, так и соматических, подхода, полностью доминирующего в настоящее время. Причем он не только обосновывал этот подход, но и использовал его для оптимизации процесса лечебного взаимодействия, обучал этому практических врачей, разработал оригинальную систему мер, направленных на повышение коммуникативной, профессиональной компетентности врачей и профилактику у них самих серьезных заболеваний, связанных с профессиональной врачебной деятельности, заболеваний, о которых мы писали выше.

Началось все в 1949 году, когда профессиональный психоаналитик М.Балинт пригласил практикующих врачей на «исследовательский семинар», который проводился в Тавистокской клинике в Лондоне. Балинт исходил из того, что пациент приходит к врачу не только с болезненными симп­томами, но и со страхами, с психологичес­кими и социальными проблемами, часто связанными с его заболеванием. Эти проблемы оказывают значительное влияние на отношения пациента с врачом, на их взаимодействие. Кроме того, врач также не свободен от собственных страхов, психологических и социальных проблем. Все это в совокупности не может не учитываться при проведении лечения, так как, оставаясь за кадром, может значительно осложнять практику и иногда приводить к неуспеху терапии. По замыслу Балинта, группо­вые занятия должны были помочь врачу получить пред­ставление о психологических проблемах, с которыми ему приходится сталкиваться в повседневной практике, и таким образом добиться «частичного, но существенного изменения» собственной личности, в направлении ее развития, улучшения и достижения большей профессионализации (Balint M., 1964).

Когда с 1949 г. М.Балинт, совместно со своей женой Энид Балинт, на­чал регулярно проводить в клинике Тависток в Лон­доне постоянно действующие дискуссион­ные групповые семинары с врачами о проблемах общей медицинской практики, они были одновременно и исследовательскими, и обучающими (развивающи­ми). Главной целью их был максимально полный анализ постоянно меняющихся от­ношений «врач - больной», изучение «фар­макологии такого лекарства, как врач». Соглас­но Балинту, каждому врачу следует прежде всего определить степень своей предрасположенности к конфликтам, характер своих «стандарт­ных реакций» и типичной профессиональной манеры поведения, а затем внести допустимые и необходимые коррективы в эти представления. Исследовательским «полигоном» служи­ли не только ежедневная работа во врачеб­ном кабинете, но и любые, даже мимолетные, встречи врача с пациентом. Задачи семинарских занятий Балинт видел в анализе отношений во врачебной, профессиональ­ной практике, разработке диагностики отношений, постижении истинных потребно­стей пациента, раскрытии мотивов выбора им врача, глубинном понимании болезни. В обучающие задачи занятий вхо­дило развитие чувствительности к тому, что осознанно или неосознанно происходит во время взаимодействия врача и пациента.

Группа Балинта представляет собой нечто сред­нее между группой психоаналитического самопознания и психоаналити­ческим консилиумом, посвященным отдельному случаю. С одной сторо­ны, усилия членов группы Балинта сосредоточены на выявлении сущ­ности конфликтов профессионального характера, с другой стороны, это не мешает участникам коллектива заниматься самопознани­ем. Каждый член группы получает представление о личных и зачастую бессознательных конфликтах, которые лежат в основе болезненных переживаний, связанных с межличностными профессиональными отно­шениями. Вместе с тем самопознание не является основной задачей групповых занятий такого рода. Если участник коллектива желает заняться интенсивной психологической переработкой выявленного в групповой ситуации конфликта и рассмотреть его сквозь призму своей биографии, его, как правило, направляют к психоаналитику или психотерапевту, хотя благотворные «метаморфозы» личности каждо­го участника коллектива возможны и без этого.

В результате этой работы, проводимой совместно с коллегами, Балинт в 1957 г. опуб­ликовал книгу «Врач, его пациент и его болезнь» с подробными, обстоятельными описаниями случаев, психотерапевтическо­го опыта, с обучающими комментариями и катамнестическими сообщениями. Книга, переведенная на несколько иностранных языков, стала толчком для основания во многих странах сходных дискуссионных семинаров, на­званных балинтовскими группами. С 60-х гг. опыт работы балинтовских семи­наров в клинике Тависток (Лондон) привлекает к себе внимание многочисленных исследователей и практиков, сторонников психосоматической ориентации, пациент-центрированной медицины. Во многих странах начали создаваться семинары по типу тавистокских, ориентированные в ос­новном на врачей общесоматической прак­тики. Сам Балинт проводил в 70-е гг. группы, интенсивно работающие в течение нескольких дней, где фактически работающие малые группы наблюдаются зна­чительным количеством обучающихся, что позволяет привлечь большее число врачей к идеям «пациент-центрированной» меди­цины. На сегодняшний день есть Британ­ское Балинтовское общество, Балинтовская премия, а одноименное движение вышло за пределы Ев­ропы и успешно развивается в Японии, Индии и других странах.

Следует отметить, что метод оказался полезным не только для повышения квалификации врачей, но и для обучения и развития иного ме­дицинского персонала. Более того, суще­ствуют варианты балинтовских групп для учителей, социальных работников, семейных консультантов, юристов и представи­телей других профессий, основанных на взаимодействии с человеком. Это вызвано, с одной стороны, растущей потребностью в помощи при анализе отношений, склады­вающихся в диаде «специалист-клиент», и с другой, адекватностью метода для этих целей. Благодаря группам Балинта врачи, психологи и другие представите­ли «помогающих» профессий получают возможность обсудить с коллегами конфликты, возникающие в рамках отношений с пациентами и клиента­ми. Во многом теоретической основой метода остается психоанализ (распространенность и признание которого на Западе несравнимо выше, нежели в нашей стране), поскольку члены группы обращают внимание на бессознательный подтекст взаимодействий, рассматривают групповую ситуацию как отражение предшествующих социальных и профессио­нальных отношений, учитывая то обстоятельство, что любая попытка выяснения сущности конфликта неизбежно наталкива­ется на препятствияи вызывает сопротивление. Анализ отношений «врач-больной» особо важен, по­скольку пациент переносит на врача опре­деленные отношения, эмоциональные и поведенческие стереотипы, которые сход­ны с его отношением к значимые лицам ре­альной жизни (также один из важнейших психоаналитических тезисов).

В балинтовских группах занимаются выявлением реальных жизненных трудностей и проблем пациентов, играющих роль в генезе и протекании бо­лезненных расстройств, не оперируя при этом фрейдовским понятием бессознатель­ного и его интерпретациямисимволов. Один из основных тезисов Балинта: «больного следует осмыслить одновременно в интеллектуальном и эмоциональном плане», этому здесь и учат. Врачей учат быть с пациентами непринужденными, призывать последних говорить меньше о своей болезни, а главным образом - о сво­ем эмоциональном отношении к ней. Такая направленность не только спо­собствует улучшению эмоционального контакта врача с пациентами, но и учит врача отвечать на вопросы, от которых он в своей практике обычно уклоняется, напри­мер на вопросы онкологического больно­го о неизбежной смерти, либо на вопросы морального свойства. Последнее для нас особо важно, поскольку для обсуждения моральных проблем пациента, его истинных запросов, желаний, требований, а то и претензий к врачу, необходимо, чтобы доктор был готов делать это без конфликта, спокойно, отдавая должное правам и свободному выбору пациента. Полученные на семинарах навыки, твердая уверенность в собственных профессиональных способностях и умении правильно себя вести, позволяет прошедшим обучение специалистам сохранять самообладание, несмотря на все перипетии отношений с пациентами. В числе особых навыков, приобретаемых при данном типе учебы – навыки так называемой «тридцатисекундной психотерапии» (термин самого Балинта), под которым понимается точное и адекватное состоянию больного, предельно убедительное внушение, произведенное врачом, в нужном для больного направлении (которое, конечно, может меняться и зависит от состояния больного). Такого рода внушение требует от врача навыка быстрого и интуитивного понимания ситуации и связанных с ней существенных обстоятельств, достижению этого уровня понимания служат как усвоение определенных навыков (из области психотехнологии), так и преодоление врачом собственных страхов, комплексов и стереотипов.

Не останавливаясь подробно на методологии проведения группы, о чем желающие могут прочитать в специальной литературе, отметим ряд моментов. На сегодняшний день во многих странах Запада методы Балинта широко применяются в процессе повышения ква­лификации дипломированных специалистов, помимо ознакомления их с современными методами терапии, групповые занятия тако­го рода являются обязательным элементом программы дополнительной психотерапевтической подготовки врачей. Они используются наряду с другими формами профессионального контроля качества врачебной помощи, такими, как консилиумы, коллегиальная супервизия и консультации. Опросы показывают, что степень субъективной эффективности данного мето­да довольно высока, и специалисты, которые принимают участие в этих занятиях по доброй воле и самостоятельно оплачивают связанные с ними расходы, довольны достигнутыми результатами. Надо ли говорить, что такого рода группы, равно как и практика анализа врачами-интернистами психологических проблем взаимодействия с пациентами, отсутствует в отечественном здравоохранении. До того момента, когда будут выработаны реальные способу и приемы анализа проблем такого рода, все указания на следование в научных или практических исследованиях биопсихосоциальному подходу останутся не более чем декларациями.