Социологические и психологические аспекты деятельности современного врача.

Современная медицина радикально отличается от той, которая существовала на протяжении веков. И это отличие существует по целому ряду пунктов. Дело не только в том, что иными стали технические, операциональные или фармакологические возможности. В наибольшей степени различие заключается в ином подходе к правам и потребностям пациентов. Объективно говоря, вплоть до ХХ столетия охрану здоровья можно было рассматривать как рос­кошь, доступную только избранным, и, кроме того, настоящих стойких выздоровлений было слишком мало, чтобы признать медицину особо значимой сферой в обеспечении полноценного и счастливого бытия человека.

Сейчас ситуация иная. Благодаря революции в биологии и химии, охрана здоровья стала весьма значимой для улучшения качества жизни, для счастья человека. А благодаря социальной революции, действительно обеспечившей иной уровень справедливости в общественной жизни, охрана здоровья стала правом каждого человека. Но сказать, что сейчас решены все проблемы медицины, конечно нельзя. Ее качественно новый уровень и новые масштабы, не обеспечивают такого положения дел, что охрана здоровья полностью стала правом каждого человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого принципа необходимо принять как аксиому тезис о том, что все индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человече­скими качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью. И хотя мы принимаем факт неравенства людей с биологи­ческой и социальной точки зрения, люди равны с точки зрения законности их моральных требований обеспечения их права на здоровье и медицинское обслуживание.

В связи с высказанными соображениями, очевидно, что роль и значение медицины в современном обществе выросли чрезвычайно, запрос на качественную медицинскую помощь постоянно увеличивается, и нет никаких предпосылок для его уменьшения. Одновременно с этим растут и требования к медикам, ожидания, претензии к ним, часто достигающие невыполнимого уровня. Медицина все более попадает на передний фронт этических проблем самого широкого свойства, в том числе, эти проблемы вытекают из повседневной медицинской практики и несовпадения грандиозных требований и ожиданий к медикам со все-таки ограниченными их возможностями.

Больной всегда ждет от врача не только безграничных технических возможностей, но и искреннего и альтруистического желания помочь ему. Именно с этой глобальной установкой пациент приходит к доктору впервые, также он приносит в кабинет свои представления об идеальном враче, о реальных врачах, с которыми он имел опыт общения в прошлом, свои нередкие предубеждения, страхи и т.д. Поэтому налаживание стабильного и эффективного контакта, взаимодействия врача с пациентом, как основы для успешного лечения, требует серьезных и целенаправленных усилий. Кроме того, врачу вынужденно приходится отвечать за целый ряд организационных упущений и существующий дефицит ресурсов. Как бы мы не пытались объяснить пациентке, ожидающей приема в очереди в течение пяти часов, что доктор не виновен, все равно ее недовольство и справедливые требования будут адресованы именно врачу, а перенос на него негативных чувств и агрессивных импульсов почти наверное обречет на неудачу доверительный и глубокий контакт. Таким образом, можно утверждать, что большая часть моральных и психологических проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние здоро­вья больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами наибольшее значение имеют вопросы организации помощи, ресурсов и обеспечения качественного взаимодействия врача и пациента. Учитывая право человека на охрану здоровья, какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми позво­ляют охватить разнообразные моральные проблемы? Для ответа на этот вопрос вначале остановимся на психологических аспектах лечебного взаимодействия.

Процесс лечения любого заболевания сопровождается рядом психологических явлений, связанных с личностью больного, личнос­тью врача и применяемыми методами лечения. Умение врача учи­тывать психологические факторы лечения позволяет ему более глу­боко оценивать эффективность терапии и прогноз болезни. Хороший контакт с врачом и медсестрой нужен любому больному для гарантии того, что вместе они успешно справятся с болезнью. Хорошо, когда взаимопонимание формируется на прочной основе как научных знаний, так и гуманистических установок врача. Тогда есть вероятность свободного и естественного взаимодействия, когда запрос больного соответствует возможностям врача.

К сожалению, на сегодняшний день практически повсеместно, по крайней мере в нашей стране, стиль взаимоотношений врача с пациентом складывается стихийно, опираясь на свои субъективные представления и наглядный пример коллег. Этот стиль взаимоотношений, также, крайне редко служит предметом рефлексии. Вследствие этого, об­щение с больным часто зависит от ситуации: при благо­приятном стечении обстоятельств контакт получается, при каких-либо затруднениях объективного или субъективного характера контакт неэффективен. Отсутствие контакта или формальные взаимоотношения врача, медицинской сестры и пациента резко снижают результативность обследования и лечения.

Предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медицинскими работниками и больны­ми является, несомненно, квалификация, опыт врача или медсестры. Однако, как подчеркивают польские психологи Р. Конечный и М. Боухал (1983), квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. В профессиях, связанных со взаимодействием человек-человек, огромное значение имеет ори­ентация на Другого как равноправного участника взаимодействия. Важна и способность к гуманистической, нравственной позиции в профессиональной деятельности медицинского работника. Стремление оказать помощь другому человеку является полезным качеством любой личности, но для врача оно становится главной предпосылкой ус­пешного овладения медицинской профессией. Если таких установок у личности нет, то можно быть хорошим медиком - теоретиком, а в практи­ческом отношении с больными быть несостоятельным.

Кроме того, нельзя сбрасывать со счетов такой фактор, как профессиональная деформация. Врачебная деятельность очень разнообразна и не ограничивает­ся рамками только лечения, как это принято считать в немедицинс­кой среде. Разнообразие видов врачебной деятельности создает предпосылки широкого поля деятельности для профессионала, но ставит проблему необходимости совладания с большим числом сложнейших, плохо предсказуемых, а потому стрессовых ситуаций. В связи с этим врачебную специальность можно считать трудной профессией, оказывающей влияние на психическую жизнь про­фессионала, для обозначения такого влияния введено специальное понятие - «профессиональная деформация». Впервые она стала описываться в 60-х годах в США (Мичиганский и Калифорнийский университеты) как проблема функциональных возможностей человека. Кроме того, чуть позже, в 1974 году X.Дж.Фрейденбергер ввел впоследствии широко распространившийся термин «эмоциональное выгорание».

Эти термины были призваны отразить те изменения, которые происходят с личностью профессионала, находящегося в интенсивном и тес­ном общении с клиентами (пациентами) в эмоционально перегру­женной атмосфере при оказании профессиональной помощи. Широко используемое в последнее время в научных текстах, лексиконе психиатров, медицинских и социальных психологов, звучащее с экранов телевизоров и мелькающее на страницах популярных изданий, понятие «эмоционального выгорания» отражает постепенное эмоциональное утомление и опустошение. Прежде всего, это касается врачей, педагогов, воспитателей, работников торговли и сферы обслуживания. Если к этому отряду представителей массовых профессий прибавить руководителей, менеджеров и командиров, работников милиции, прокуратуры и судов, обслуживающий персонал железной дороги и аэрофлота, экскурсоводов, переводчиков, интервьюеров,библиотекарей и артистов; то получится, что каждый второйподвержен опасности эмоционального выгорания.

Очень важно понимать, что этот симптомокомплекс (обычно его рассматривают так) развивается по­степенно, причем основным его источником становится профессиональная адаптация. Так, для медицинского работника определенная степень адаптации естественна и обязательна, поскольку сильное эмоциональное восприятие страданий другого человека в начале профессиональной деятельности может затруднять выполнение профессиональной деятельности. В стремлении как-то сопротивляться против таких сильных эмоций, личность врача вырабатывает способы защиты от них. Ситуативные эмоции становятся менее яркими, притупляются, обеспечивая врачу определенную степень эмоциональной сопротивляемости. Однако можно ли соблюсти необходимый баланс профессиональной нейтральности, невозмутимости и тех качеств, которые делают врача не просто хоро­шим профессионалом, но и оставляют человеком, способным к эмпатии, уважению к другому человеку, способному к соблюде­нию норм врачебной этики?

«Синдром эмоционального выгорания», с одной стороны, помогает профессионалу сохранять эмоциональные ресурсы, но отрицательно сказывается на взаимодействии с коллегами и пациентами. Врачебная профессия требует от профессионала не только профессионального мастерства, но и большой эмоциональной само­отдачи. Врач постоянно имеет дело со смертью, со страданиями других людей, и во многих других случаях для врача существует проблема «невключения» своих чувств в ситуацию, что ему далеко не всегда удается. Естественно, что только эмоционально зрелая, целостная личность в состоянии решать эти задачи и справляться с подобны­ми трудностями.

Не нужно думать, что «сгорание» - явление трагическое и необратимое. Как физические, так и душевные силы врача могут постоянно возобновляться при получе­нии удовлетворения от своего дела, осознания своего места в про­фессии, благоприятном отношении коллег и пациентов, при повышении мастерства и постоянном собственном личностном развитии. Однако, есть и определенный индивидуальный предел, потолок возможностей нашего «Я» противосто­ять истощению, противодействовать «сгоранию», самосохраняясь. Синдром «эмоционального выгорания» характерен именно для профессионалов, изначально обладающих большим творческим потенциалом, ориентированных на другого человека, фанатично преданных своему делу. В этом случае уровень выполняемой профессиональной нагрузки чрезмерно высок, врач не оставляет для себя возможности помнить о своих слабостях и потребностях, нетерпимо относится к собственным ошибкам и чрезмерно внимателен к оценке его профессиональной деятельности другими.

Для нас особенно важно то, что одним из симптомов является «эмоционально-нравственная дезориентация», которая выражается в утрате способности сочувствовать и в тенденции обесценивать пациентов и их страдания. Как пишут исследователи явления «эмоционального выгорания», этот симптом выражается в суждениях типа: «это не тот случай, чтобы переживать», «почему я должен за всех волноваться», «пациент наверняка сам виноват в своих проблемах», формируется нега­тивное отношение к пациентам. За этим быстро следует возникновение «редукции профессиональных обязанностей», с отказом от глубокого анализа случая, стереотипизации диагностических и терапевтических мероприятий, ригидностью мыслительных операций. Если процесс собственной личностной измененности не будет вовремя осознан и остановлен, специалиста ждет равнодушие к страданиям пациентов, утрате интереса к нему, отношение как к неодушевленному объекту, с неуклонным нарастанием антигуманистической философии. В крайней стадии возможны психосоматические симптомы, признаки невротизации или психопатизации, но даже если этого не происходит, изменения личности нередко становятся необратимыми.

Профессионал с синдромом «эмоционального выгорания» неизбежно утрачива­ет свой авторитет как у пациентов, так и коллег. Авторитет связан прежде всего с профессионализмом и личным обаянием. Когда врач из-за равнодушия и негативного отношения к своей работе не в со­стоянии вдумчиво, внимательно выслушать жалобы пациента, до­пускает врачебные ошибки или проявляет агрессивность и раздражительность, он утрачивает доверие к себе как к профессионалу и уважение своих пациентов и коллег.

Факторы, провоцирующие «эмоциональное выгорание», могут быть поделены на внешние и внутренние, то есть связанные со средой и с личностью врача. К первым относятся: хронически напряженная психоэмоциональная деятельность, повышенная ответственность за свои действия и за поведение другого человека, неправильная, не учитывающая реальных затрат, организация деятельности, неблагополучная, конфликтная атмосфера в коллективе и администрирование со стороны руководства, навязывание социумом роли делового, невозмутимого профессионала. К социальным причи­нам относятся влияния, связанные с необходимостью соблюдения врачом, как государственным служащим, многочисленных инструк­ций, которые регламентируют его деятельность. Как только профессионал принимает инструкцию (в широком смысле – учебники, нормативы и т.д.) за абсолютную исти­ну, все профессиональные взаимоотношения деформируются: врач воспринимает пациента не как цело­стную личность, а как определенную совокупность симптомов или объект манипуляций.

В числе внутренних факторов в первую очередь – такие особенности как ригидность эмоций, повышенная ответственность за выполняемое дело, отсутствие ценностного отношения к собственным проявлениям альтруизма (а нередко осуждение себя за него, как за проявление слабости или непрофессионализма). Имеет значение и первоначальный уровень этических представлений, поскольку при отсутствии таковых формирование «эмоционального выгорания» ускоряется.

Ярким примером профессиональ­ной деформации является подход к пациенту как к объекту, носи­телю симптома и синдрома, когда пациент воспринимается врачом как «интересный случай». Такого рода отношение особенно часто бытует среди причастных науке, но равнодушных и лишенных этических ценностей врачей (ниже мы рассмотрим инженерную модель отношения к пациенту как наиболее яркий пример такого рода позиции). К сожалению, такой подход очень созвучен науке и преподаванию в ВУЗе, а поскольку студенты нередко усваивают модели поведения бессознательно, через имитацию, и «пишут» их с фигуры преподавателя, доминирование подобного отношения может считаться особо нежелательным. Возможно именно поэтому так популярны этические комитеты и обсуждение этических аспектов в серьезных западных университетах. Полагаем, что только постоянная этическая рефлексия может служить противовесом распространения подобного нежелательного подхода к больному у лишь начинающих свой профессиональный путь врачей.

Г.С. Абрамова и ЮА Юдчиц (1998) рассматривают профессио­нальную деформацию в виде обобщенной модели,которая включает социально обусловленные причины и причины, вызван­ные феноменами индивидуального сознания. Чем более серьезна патология, с которой работает врач, тем выше для него вероятность уверовать в свое могущество и власть над человеком, приняв на веру многочисленные мифы, циркулирующие по поводу возможностей вра­ча и современной медицины. Внешняя сторона лечения, кажущаяся неискушенному человеку магической, доступной только врачу, рождает «кастовый» характер медицинского знания. Так формирует­ся еще один фантом профессиональной деятельности врача - ощу­щение власти над человеком, для которого медицинская помощь яв­ляется последним шансом защититься от болезни.

Весьма существенный вклад в данную ситуацию вносят и сами пациенты. Открытый родоначальником психоанализа З.Фрейдом феномен переноса, нашедший позже подтверждение в многочисленных исследованиях, свидетельствует, что для больного в образе врача обобщается личный опыт взаимодействия с авторитетными для него в предыдущие периоды жизни лиц. Замечено, что пациенты, особенно с чертами пси­хического инфантилизма, чаще отмечают сходство с «идеальным» врачом лиц из раннего периода детства (мать, любимый учитель), а больные с относительно большей социальной зрелостью - из более позднего периода жизни (руководитель на работе, коллега). Первые в этом случае больше ждут проявлений заботы, любви, взятия врачом на себя ответственности за их состояние. Вторые – более восприимчивы к партнерству, ожидают дружелюбия, поддержки, но и уважения. Довольно трудно рядовому врачу, вынужденному соотносить свое поведение в издержками безграмотной организации врачебной помощи, бюрократизма, соответствовать таким завышенным ожиданиям пациентов. Конечно, знание и учет врачом имеющегося у больного образа «идеального» врача способствуют установлению лучшего психологического контакта между ними.

Кстати, заметим, что в процессе подготовки современных врачей сейчас широко используются техники налаживания с пациентом психологи­ческого контакта, необходимого для успеха того или иного терапев­тического вмешательства. Такие техники «присоедине­ния» описаны в психотерапии, их довольно много, хотя умение «почувствовать» другого человека зависит от психологических свойств самого врача, его эмпатийностии может быть естественным. Технические приемы обучения умению налаживания психологического контакта в первую очередь направлены на развитие и совершенствование личностных эмпатийных способ­ностей у самого врача. Но основой остается именно желание, готовность врача видеть в пациенте личность и учитывать ее.

В конце настоящей главы отметим, что ратуя за грамотное и этически оправданное поведение врача, являющееся необходимым условием превенции эмоционального сгорания и иных форм профессиональных деформаций, мы исходим не только изх интересов пациентов. Напротив, по данным зарубежных авторов, состояние здоровья самих медиков отнюдь не является благополучным. Так, от кардиосклероза врачи умирают в два ра­за чаще, чем другие специалисты. Во многом это результат их напряженной с психо­логической точки зрения работы, но допустимо ли это? Вспомним Гиппокра­та и его пожелание к врачу видеться как здоровый человек, так как именно это обеспечивает его авторитет у больного.

На практике отношение к своему состоянию у врачей встречается преимущественно двух видов: 1) отри­цающее - не обращает внимания на собственное психологичес­кое состояние, считает его следствием простого переутомления, не обращается за помощью к специалистам; 2) пренебрежитель­ное - недооценивает свою усталость; не изменяет свой стиль жизни, который, как правило, бывает несовместим с психологи­ческим здоровьем. Очень часто врач с синдромом хронической усталости склоняется не только к несовершенной «самодиагнос­тике», но и несовершенной «самотерапии» - излишествам в употреблении транквилизаторов или употреблении спиртных на­питков для снятия «напряжения» (что особенно характерно для нашей страны). И вновь результат такого неблагополучия и усталости – целый ряд нежелательных поведенческих проявлений. Начиная от чувства раздражения, нетерпеливости, сокращения времени приема каждого пациента (что воспринимается пациентом как желание от него отделаться), до появления небрежности и вызванных ею врачебных ошибок. Переживание собственной профессиональной несостоятельно­сти при нарастании врачебных ошибок, трудности концентрации, затруднения в восприятия нового материала являются причиной травматизации самого врача, приводят к чувству недовольства результатами своей деятельности. Его состояние может усугубляться и возникновением конфликтов как с администрацией (из-за претен­зий к неудовлетворительной работе), так и с коллегами (вследствие вызванного утомлением раздражения) и с пациентами (из-за врачебных ошибок, отсутствия психологического подхода, неквалифи­цированных высказываний).

Полагаем, что связь усвоенных моделей поведения с отдаленными последствиями в виде профессиональной деформации личности врача очевидна, что вновь напоминает о необходимости продуманного выбора и использования ролевых стереотипов и позициями, с преимущественной опорой на гуманистическую, этическую модель. Для более широкого и осознанного выбора рассмотрим существующие на сегодняшний день модели более подробно.