Этика врачевания в новейший период России (врачебная деонтология).

В России родоначальником медицинской этики стал великий реформатор – Петр I, со времен которого началась подготовка в европейских университетах разных специалистов, нужных Российскому государству, в том числе врачей. Император считал, что тот, кто избрал себе врачебную профессию, непременно должен обладать такими каче­ствами, чтобы «в докторстве к доброте основание и практику имел, уме­ренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как ден­но, так и нощно отправлять мог». В этот период в Россию приезжали зарубежные врачи, привнося свой собственный кодекс поведения, традиции клинической медицины и медицинской науки.

Когда в 1755 году был открыт Московский университет, то медицинский факультет был в числе первых трех открытых факультетов. Довольно быстро стала складываться отечественная медицинская школа, впоследствии породившая множество великих ученых. Что касается этики, то ее разработкой активно занимался выпускник Московского университета, затем профессор и декан медицинского факультета - М.Я.Мудров (1776-1831). Изучив этику Гиппократа, работы которого он перевел на русский язык, в том числе текст знаменитой Клятвы, он разрабатывал этический кодекс российского врача, исходя из позиции гражданина и интересов общества. В его работе «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача», в его лекциях, прочитанных студентам, нашли отражение во­просы отношения врача к больным, и создание облика врача, и правила поведения врача, и принципы сохранения врачебной тайны и многое дру­гое, что входит в медицинскую этику. Он советовал врачам (и студентам-медикам) при знакомстве с больным быть предельно внимательным, об­ращая внимание на положение его тела, на характер дыхания, на особен­ности языка, на состояние раны (если они имеются) и ее гнойное отде­ляемое, на качество сыпи, учитывая, что успех врачевания будет тем успешней, чем наблюдательней будет око врача. Его система клинического обследования и индивидуального подхода к больному («лечить не болезнь, а больного»), стала ценнейшим вкладом как в терапию, так и в этику врачей России, многие из которых считали себя его учениками. Им был учрежден обычай, согласно которому все окончившие медицинские факультеты давали врачебно-факультетское обещание, а текст его печатался на оборотной сто­роне диплома. Данное обещание играло несомненно положительную роль, как в работе врачей, так и в их взаимоотношениях друг с другом и с пациентами (см. Приложение 2).

Следует сказать, что Мудров в своих этических рекомендациях следовал, конечно же, традиционному врачебному патернализму. Это неудивительно, если вспомнить, что российский доктор работал, как правило, среди огромного числа неграмотных, бедных, привычных к подчинению крестьян, составлявших в ту пору большинство жителей России. Следование патерналистской модели определяло позицию Мудрова по отношению ко многим частным этическим проблемам. Так, отеческий подход требовал щадящего, сострадательного отношения, когда «весьма выгодно для врача и больного не допускать больных до страха и печали. Неприятные чувства предрасполагают тело к принятию заразы, напротив, радость, уверенность а безопасности, наде­жда на бога и врача в опасности способствуют ее избежанию». Мудров полагал, что «чем больше больные страдают и на­ходятся в отчаянии, тем в большей степени они лишают себя жизни, и бывает, что от одного страха умирают» (цит. по Сорокина Т.С., 1994). Отсюда его вывод, что в интересах больного «многое от больного надобно скрывать, всегда выходить к нему с веселым и утешительным лицом, утешать, но не откры­вать настоящего положения болезни и будущего исхода». Внушение больному мысли о том, что он непременно выздоровеет, Мудров полагал как одно из важных средств психологического воздействия на больного, поскольку «душевные лекарства, которые врачуют тело» включают облик врача, его манеру, умное и доброжелательное слово, твердость духа.

М.Я.Мудров осуждал тех врачей, которые порочат своих коллег и тем самым бы восхваляют себя и хотят прослыть более искусными. Поскольку главная цель действий врача – интересы больного, то обязательным во избегание врачебной ошибки является принятие мнения коллег, поэтому родоначальник этического кодекса российских врачей ратовал за медицинский консилиум для сложных случаев. Особо хочется подчеркнуть в числе прочих слова Мудрова, которые не только не потеряли своей актуальности, но в свете стремительного развития медицины все более значимы сейчас: «Во врачебном искусстве нет врачей, окончив­ших свою науку». Призыв непрерывно обновлять свои знания, следить за прогрессом науки, недопустимость быть посредственным специалистом, постоянное самосовершенствование – важнейшие основания для этического поведения, поскольку исключают или минимизируют нанесение пациенту вреда, связанного с низкой квалификацией.

Влияние Мудрова на медицинскую этику было столь значительным, что в последующем многие исследователи ограничивались цитированием его работ, развитием основных идей. Однако были известны и другие авторитетные мнения в связи с проблемами этического свойства. Не имея возможности говорить здесь о собственно медицинских достижениях целого ряда российских врачей, отметим только те, которые наиболее тесно связаны с этическими проблемами. В их числе – изобретения Н.И.Пирогова, касающиеся наркоза и избавления пациента от боли, что прямо соответствует принципу увеличения блага, организационно-сортировочные мероприятия в условиях боевых действий, разрешающие частично такие сложные для медицины проблемы справедливого распределения недостающих ресурсов. Но особенно значимо демонстрируемое Пироговым отношение к собственным врачебным ошибкам, которые он не только не замалчивал, но и публиковал, предлагая на них учиться.

Следует упомянуть дискуссии второй половины 19 века, когда во врачебных кругах обсуждались вопросы разрешения или запрещения абортов, врачебной тайны, этичности частной медицины (напомним, что основной моделью того периода была не платная, а земская медицина).

В начале 20 века российскую общественность потрясли «Записки врача», автор которых – Викентий Вересаев – показал ужасную картину врачебного дела в России. Числу критических статей не была предела и основной тезис критиков – автор вынес профессиональные медицинские проблемы на суд общественности. Теперь мы понимаем, что это и был выход за пределы узкой, корпоративной этики, причем выход осознанный, вынужденный, поскольку эта этика или деонтология уже себя не оправдывала.

Выступая публично в своей статье «По поводу «записок врача». Ответ моим критикам» в 1903 году Вересаев писал: «Как это ни печально, но нужно сознаться, что у нашей науки до сих пор нет этики. Нельзя же разуметь под нею ту специально-корпоративную врачебную этику, которая занимается лишь нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между собою. Необходима этика в широком, философском смысле, и эта этика должна прежде всего охватить во всей полноте … вопрос о взаимном отношении между врачебною наукою и живой личностью». Для Вересаева повсеместная критика его книги была предметом анализа, на основе которого он сделал вывод о том, что причина систематического замалчивания врачами этических проблем кроется не в психологии индивида. Ситуация намного сложней, так как причина эта «заключается в той иссушающей, калечащей душу печати, которую накладывает на человека его принадлежность к профессии. На все явления широкой жизни такой человек смотрит с узкой точки зрения непосредственных практических интересов своей профессии; эти интересы, по его мнению, наиболее важны и для всего мира, попытка стать выше их приносит, следовательно, непоправимый вред не только профессии, но и всем людям». Болезненная тема закрытости врачебного сообщества реально стала обсуждаться много позднее, и, к сожалению, не в нашей стране, а за рубежом.

Интересовали В.Вересаева и те примеры, когда ради интересов науки, широко себя распространившей к моменту выхода книги, были принесены в жертву интересы отдельного человека. «Вопрос о правах человека» он считал «коренным, центральным вопросом врачебной этики». В его «Записках» приведены многочисленные примеры медицинских экспериментов, осуществленных врачами - учеными как над пациентами, так и над собою, он осуждал и те, и другие. Причем он ставит ряд вопросов полностью оправданных и современных даже по формулировке. Так, речь идет об опасных экспериментах, лишенных научной ценности, о нарушении принципа согласия испытуемого, о подчиненном положении испытуемых по отношению к экспериментатору, о недопустимости использования лиц, которые не могут быть признаны дееспособными. Во многом пафос книги объяснялся также тем, что была ярко показана ограниченность как медицинских знаний, так, тем более, возможностей врача помочь тем людям, жизнь которых полна тяжелого, непереносимого труда и невзгод. Идеи общественного переустройства, носившиеся в воздухе в России на рубеже веков, конечно, тоже нашли свое отражение в значительном художественном произведении, которым являются «Записки врача».

Влияние работы Вересаева было столь сильно, что небывало выросли наборы на медицинские факультеты, и это было одним из аргументов в пользу того, что открытое обсуждение проблем не отвращает от медицины, но делает ее более привлекательной. Кроме того, сама расстановка приоритетов – сначала интересы пациентов, а потом собственно врачебного сословия, тоже делала медицинскую специальность более близкой для той части российской молодежи, которая желала служения отечеству и гуманистическим идеям.

За рубежом идеи и само произведение Вересаева не нашли широкого распространения, он был «открыт» западными специалистами по биоэтике только в 60-е годы. Что же касается нашей страны, то нам тоже нечем похвастать, поскольку после обширных общественных изменений и смены строя, не только была забыта врачебная этика, но сама политика государства стала безнравственной и антинародной. Нарком здравоохранения Н.А.Семашко, близкий друг и соратник В.И.Ленина, осуществивший реформу здравоохранения, объявил «твердый курс на уничтожение врачебной тайны». Да и сама врачебная этика оказалась ненужной обществу, подчиненному иным идеологическим постулатам. Тоталитаризм не принимал даже корпоративной этики (не говоря уж об этической дискуссии), нормы поведения стали определять государственные чиновники, а интересы государства, естественно, преобладали над правами отдельных лиц. В обществе, где нет места гражданским правам, не может быть этических кодексов. Отдельные работы некоторых авторов по этическим проблемам (Д.П.Филатов, А.А.Любищев, В.И.Вернадский) писались «в стол».

Понятно, что не было места и Кодексу или Клятве врача, поэтому они не принимались вплоть до середины 50-х годов, когда по инициативе 1-го Московского медицинского института им. И.М.Сеченова эта традиция была возобновлена. Ее подхватил Дагестанский медицинский институт, а позже и ряд других медицинских вузов. Это послужило тому, что в 1969 г. была официально утверждена «Присяга врача», которую при­нимал каждый получающий диплом врача.

С 70-х годов в медицинских институтах был введен учебный предмет «медицинская этика и деонтология». При этом считалось, что подготовка будущих врачей по медицинской этике должна быть рассредоточена по всем кли­ническим кафедрам медицинского института. Такая позиция основывалась на убеждении, что морально-этические нормы и правила вплетены в саму медицинскую практику, в сами кли­нические ситуации. Известные отечественные ученые писали учебники и пособия для студентов с целью их использования при изучении этических проблем медицины. Но, как правило, эти учебники не были написаны людьми, целенаправленно и как основной предмет, изучавшими деонтологию и этику. Медицинская этика не выступала в качестве самостоятельного предмета исследования и преподавания, не смогла сформироваться в качестве самостоятельной теоретической дисциплины, поскольку в реальности обе эти грани тесно взаимосвязаны. Помимо сказанного, существовавшая в те годы деонтология несла на себе основательный идеологический груз, что дела­ло крайне затруднительным обсуждение многих острых жизнен­ных проблем, накапливавшихся в этой сфере. В ее арсенале не было средств и путей, позволяющих ставить и изучать вопрос о правах пациента, о равноправном взаимодействии врача с пациентом. В этом ограничения деонтологии, хотя признать ее участие в возрождении интереса к морально-этическим проблемам мы должны.

Современное положение биоэтики в нашем обществе можно смело определить как насаждение западной традиции на отечественную почву. Насколько этот процесс естественен и органичен – можно спорить, но то, что он совершенно необходим, сомнений не вызывает. Повсеместное нарушение этических принципов в нашей жизни, частью которой является медицинская практика, очевидно, как очевиден и правовой и этический нигилизм постсоветского человека. Традиции врачебного патернализма, стойко и однозначно доминирующего в медицине, фактически не оставляют выбора не только пациенту, но и врачу, молодому врачу, который вынужден адаптироваться к профессиональному сообществу, чтобы выжить, не быть «белой вороной». Как нам представляется, преодолеть данные традиции можно только расширив горизонты, познакомившись с иными точками зрения и моделями, то есть, обогатив свое мировоззрение западными подходами.