ХРОНИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

При таких хронических заболеваниях, как облитерирующий эндартериит, облитерирующий атеросклероз, постепенно сужается (стенозирует) просвет артерий, в основном нижних конечностей, вплоть до полного его исчезновения (облитерации). Развитие облитерирующего атеросклероза связано с нарушением холестериново­го и жирового обмена. На фоне общего атеросклероза во внутрен­нюю оболочку артерий крупного и среднего калибра откладывают­ся соли кальция, что приводит к постепенному сужению и последу­ющей облитерации просвета артерий на значительном расстоянии. Поражаются преимущественно крупные сосуды (брюшная аорта, подвздошные, бедренные и подколенные артерии), а также артерии голени и стопы.

При облитерирующем эндартериите просвет артерий уменьша­ется, а затем и полностью исчезает за счет утолщения их мышечно­го слоя и развития в нем соединительной ткани. В анамнезе у паци­ентов могут быть указания на нервно-психическое перенапряже­ние, злоупотребление курением, переохлаждение, отморожение ног.

Клиническая картина. Общим для облитерирующих заболева­ний артерий конечностей является медленное развитие синдрома ишемии конечности. Обычно пациенты начинают жаловаться на боли в икроножных мышцах и стопе при ходьбе, которые вынужда­ют останавливаться и продолжать движение только после стиха­ния, — это симптом перемежающейся хромоты. К сожалению, боли в икроножных мышцах не являются ранним симптомом облитери­рующих заболеваний артерий нижних конечностей, так как к этому моменту в стенках артерий уже произошли значительные измене­ния, хотя большинство пациентов связывает начало заболевания именно с появлением перемежающейся хромоты.

В течении хронической артериальной недостаточности (ХАН) вы­деляют четыре стадии:

■ I — функциональной компенсации — пациенты жалуются на быструю утомляемость, чувство тяжести и боли в икроножных мышцах при ходьбе, ощущение зябкости стоп, перемежающу­юся хромоту через 500— 1 ООО м, чувство онемения, мышечную слабость, покалывание в кончиках пальцев стоп. При осмотре конечности отмечается уменьшение волосяного покрова, блед­ность и снижение температуры кожи. Пульсация задней большеберцовой артерии и тыльной артерии стопы ослаблена;

■ II — субкомпенсации — интенсивность перемежающейся хро­моты нарастает, она возникает уже после преодоления расстоя­ния 200 — 250 м (На стадия) или несколько раньше (Пб стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, стано­вится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности раз­вивается гиперкератоз. Ногти утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, замедляется их рост. Нарушается и рост волос на по­раженной поверхности. Подкожная жировая клетчатка и мел­кие мышцы стопы начинают атрофироваться. После проведен­ного консервативного лечения происходит компенсация крово­обращения;

■ III — декомпенсации — характеризуется еще более выраженны­ми явлениями ишемии конечности. Пациентов беспокоят боли в конечности (особенно в стопах) не только при ходьбе, но и в по­кое. Из-за болей по ночам больные лишены сна и отдыха. Они вынуждены сидеть или лежать с опущенной ногой, совершая сгибательно-разгибательные движения в коленном и тазобед­ренном суставах для проталкивания артериальной крови в дистальном направлении. Кожа ноги без волосяного покрова, ис­тончена, сухая, бледная с синюшными пятнами. Ногти утолще­ны, ломкие. Пульсация артерий стопы отсутствует. Пальцы сто­пы синюшные и отечные. Чаще всего на I пальце стопы появля­ется темно-синее пятно;

■ IV — деструктивные изменения, или гангренозная — значитель­но выражены симптомы ишемии конечности. Боли в ней посто­янные и невыносимые. Стопа приобретает синюшно-темную окраску. Пальцы сморщиваются — развивается сухая гангрена, а при присоединении инфекции — влажная.

Лечение. Лечение пациентов с ХАН зависит от характера и ста­дии поражения сосудов. На стадии компенсации проводят лекар­ственную терапию. Назначают следующие средства: сосудорасширяющие и спазмолитические (но-шпа, папаверин, дипрофен, никошпан, трентал и др.);

■ антикоагулянты прямого и непрямого действия (гепарин, фенилин);

■ антиагреганты для предупреждения склеивания тромбоцитов (аспирин, курантил);

■ ангиопротекторы для улучшения микроциркуляции и уменьше­ния отечности тканей (пармидин, этамзилат);

■ ганглиоблокаторы, которые блокируют спастическое влияние симпатических и парасимпатических узлов (пахикарпин, димеколин, бензогексоний);

■ витамины (никотиновая кислота, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин);

■ препараты, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглюман);

■ препараты для улучшения обменных процессов и ускорения ре­генерации тканей при трофических язвах (солкосерил и др.);

■ десенсибилизирующие препараты (димедрол, дипразин, супрастин).

Назначают курс паранефральных новокаиновых блокад по мето­ду Вишневского. При местном лечении используют мазевые повяз­ки, гипербарическую оксигенацию, местные контрастные ванны, подкожные инъекции кислорода, иглотерапию, фототерапию, фи­зиотерапию. Проводят санаторно-курортное лечение.

При ухудшении кровообращения в конечностях проводят опера­тивное лечение. При облитерирующем эндартериите удаляют пояс­ничные симпатические ганглии. Эта операция способствует устра­нению спазма сосудов и улучшению кровообращения конечности. Пациентам с облитерирующим атеросклерозом могут быть выпол­нены обходное шунтирование при помощи сосудистого протеза, ко­торый вшивают выше и ниже места закупорки, или резекция пора­женного сегмента сосуда с заменой его сосудистым протезом (участ­ком большой подкожной вены), или тромбинтимэктомия. В гангре­нозной стадии выполняют ампутацию конечности.

Пациенты с ХАН должны находиться под диспансерным наблю­дением у хирурга поликлиники по месту жительства. Они являются на прием к врачу для обследования и проведения лечения не реже 2 раз в год.

Больные обязательно должны:

■ отказаться от курения;

■ носить теплую и свободную обувь;

■ соблюдать гигиену ног;

■ при обработке ногтей стоп не пользоваться острыми предмета­ми (ножницы и др.) во избежание микротравм;

■ соблюдать молочно-растительную диету;

■ постоянно следить за уровнем сахара и холестерина в крови;

■ при появлении парестезии, чувства похолодания конечности, пе­ремежающейся хромоты немедленно обращаться к хирургу.

Скрупулезное выполнение перечисленных требований позволит пациенту избежать ампутации конечности.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Варикозная болезнь—это заболевание чаще подкожных вен ниж­них конечностей. Оно проявляется расширением вен, истончением их стенок. Над кожей видны мешковидно расширенные синюшные венозные узлы. Кровоток в этих венах замедляется, снижается на­сыщение крови кислородом, давление увеличивается, повышается проницаемость венозной стенки, клапаны вен деформируются. Все это приводит к образованию тромбов в вене, недостаточности ка­пиллярного кровообращения и нарушению питания тканей. Под­кожная жировая клетчатка склерозируется. Происходит сдавление кожных сосудов — развиваются трофические язвы. Варикозное рас­ширение чаще возникает в системе большой подкожной вены ниж­них конечностей. Женщины страдают этим заболеванием пример­но в 2 раза чаще, чем мужчины.

Предрасполагающими факторами к появлению первичного ва­рикозного расширения вен являются:

■ чрезмерная физическая нагрузка в юношеском возрасте, когда ее характер и объем не соответствует возрастным особенностям организма;

■ профессиональная специфика, связанная с длительным стояни­ем на одном месте (хирурги, парикмахеры, продавцы);

■ нарушение сосудистого тонуса в результате инфекций;

■ ношение тесной одежды, корсетов, бандажей, узкой обуви и обуви на каблуке выше 4 см;

■ варикозная болезнь у близких родственников;

■ беременность и прием гормональных препаратов;

■ синдром «экономкласса» — венозный застой в ногах во время длительных перелетов и других поездок;

■ вождение автомобиля, поднятие тяжестей, курение.

У беременных варикозное расширение вен, наблюдаемое в пер­вые месяцы беременности, обусловлено перенаполнением малого таза кровью и гормональной перестройкой. Позже происходит сдав­ление магистральных сосудов малого таза увеличенной маткой.

Варикозное расширение вен при беременности обычно не при­чиняет особо выраженных расстройств и сравнительно легко пере­носится. Поэтому при беременности следует особое внимание об­ращать на профилактику возникновения ложного варикозного рас­ширения вен, применяя меры по улучшению венозного оттока, ко­торые заключаются в раннем ношении лечебно-профилактических чулок, колготок и выполнения определенных лечебно-физических упражнений. Беременная при посещении женской консультации должна получить от акушерки соответствующие инструкции по про­филактике варикозной болезни, включающие следующие пункты:

■ избегать всего, что вызывает натуживание (профилактика запо­ров, простудных заболеваний, подъема тяжестей);

■ не курить;

■ совершать пешие прогулки;

■ при любой возможности держать ноги в горизонтальном или приподнятом положении;

■ не носить на ногах тугих резинок;

■ носить просторную обувь без каблуков;

■ выполнять общеукрепляющие процедуры (гимнастика, плава­ние и др.);

■ соблюдать гигиену ног;

■ не набирать лишнюю массу тела.

Одним из осложнений варикозной болезни является острый тром­бофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Наиболее часто тромбофлебитический процесс возникает в верхней трети голени, нижней и средней трети бедра. Первым проявлением бывает уме­ренная или более выраженная боль в тромбированном участке вены, иногда и по всей вене. Местные признаки воспаления выражены от­четливо. Острые тромбофлебиты поверхностных вен нижних ко­нечностей, особенно тромбофлебиты, возникающие в послеопера­ционном периоде, могут быть причиной эмболии легочной арте­рии.

Таблица 10.1. Размеры чулок, см

Клиническая картина. Вначале больных беспокоит только кос­метический дефект — расширение вен на голени и бедре в положе­нии стоя. Позже появляются отеки на стопах, особенно к концу ра­бочего дня. Больные жалуются на чувство усталости, боли, судороги в икроножных мышцах по ночам, постоянные ощущения свинцовой тяжести в ногах. Позже развивается пигментация кожных покровов в нижней трети голени, а затем в области внутренней лодыжки об­разуются трофические язвы, дерматиты.

В клинике варикозной болезни выделяют три стадии:

1) визуально определяются расширенные вены на голени, усталость в ногах к концу рабочего дня, отеки стоп и голеней. После ночного отдыха все эти явления исчезают;

2) все эти явления не исчезают за период ночного сна;

3) все отмеченные симптомы резко выражены. На медиальной поверхности нижней трети голени имеются трофические язвы.

Варикозная болезнь диагностируется на основании жалоб паци­ента, осмотра, пальпации венозных стволов. Для определения состо­яния клапанного аппарата поверхностной и коммуникантных вен, проходимости глубоких вен проводят функциональные пробы (про­бы Троянова—Тренделенбурга, Дельбе—Пертеса, Шейниса; см. под-разд. 9.2).

Из специальных методов обследования основное значение име­ет флебография. Накануне пациенту внутривенно вводят 1 —2 мл рентгеноконтрастного вещества для выявления непереносимости. Появление тошноты, головокружения или рвоты является проти­вопоказанием для выполнения флебографии. При отсутствии про­тивопоказаний рентгеноконтрастное вещество чаще всего вводят в вены конечности и выполняют рентгенографию чаще в наклон­ном и вертикальном положении больного и реже в горизонталь­ном. По снимкам изучают состояние вен, их клапанов, проходи­мость.

Лечение. Консервативное лечение варикозной болезни может быть направлено на предотвращение дальнейшего развития забо­левания, но не на вылечивание. Консервативные мероприятия долж­ны быть направлены на создание условий, улучшающих отток ве­нозной крови:

■ бинтование стоп и голеней от пальцев стоп до коленного сустава эластичным бинтом утром, еще не вставая с постели;

■ ношение эластичных гольф, колготок, чулок соответствующего размера (табл. 10.1) (существуют эластичные гольфы для бере­менных, антиэмболические чулки для родов и операций).

■ придавание ногам во время сна и отдыха приподнятого положе­ния;

■ применение контрастных ножных ванн;

■ выполнение упражнений для ног в положении лежа на спине;

■ смена работы, связанной с длительным стоянием или сидением;

■ прием сосудистых тонизирующих препаратов (детралекс, эскузан, троксевазин и др.).

К консервативному лечению варикозной болезни можно отнести и склерозирующую терапию. В варикозно расширенные вены вво­дят варикоцид, тромбовар или этоксисклерол, вызывающие тром­боз и облитерацию поверхностных вен. Лечение пациентов склерозирующими растворами должно быть строго индивидуализирован­ным и проводиться по строгим показаниям. Этот метод лечения име­ет достаточно много сторонников, но еще больше противников. Дело в том, что склерозирующий раствор из поверхностной вены, куда его вводят, через коммуникантные вены может легко проникнуть в глубокие и вызвать в них тромбофлебит со всеми его проявлениями и смертельными осложнениями.

Оперативное лечение варикозной болезни дает лучшие непосред­ственные и отдаленные результаты. Существуют методы чрескожного и подкожного прошивания расширенных вен.