АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 4 страница

смещения ST и T ( например, в I и II стандартных от-

ведениях по сравнению с изменением в III стандартном

отведении );

- в среднем с 3-его дня наблюдается характерная обрат-

ная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается к

изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q

также приобретает обратную динамику. Но присутствуют

измененный Q и глубокий Т.

б). При интрамуральном инфаркте миокарда:

- нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может

быть не только вверх, но и вниз.

Для правильной оценки важно повторное снятие ЭКГ. Хотя

ЭКГ-признаки очень помогают диагностике, диагноз должен опирать-

ся на все критерии диагностики инфаркта миокарда:

- клинические признаки;

- экг-признаки;

- биохимические признаки.

3-ий подострый или период рубцевания - длится 4-6 недель.

Характерным для него является нормализация показателей крови.

Нормализуется температура тела и исчезают все признаки острого

процесса. Изменяется ЭКГ. На месте некроза развивается соедини-

тельнотканный рубец. Субъективно больной чувствует себя здоровым.

4-ый период реабилитации ( восстановительный ) - длится от 6

месяцев до 1 года. Клинически никаких признаков нет. В этот пе-

риод происходит компенсаторная гипертрофия интактных кардиомио-

цитов, развиваются другие компенсаторные механизмы. Происходит

постепенное восстановление функций миокарда, но на ЭКГ сохраня-

ется патологический зубец Q.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

----------------------------------

1. АБДОМИНАЛЬНАЯ форма: протекает по типу патологии ЖКТ - с

болями в подложечной области, животе, с тошнотой, рвотой. Чаще

всего гастралгическая форма инфаркта миокарда встречает при ин-

фаркте задней стенки левого желудочка. В целом это редкий вари-

ант.

2. АСТМАТИЧЕСКАЯ форма: начинается с сердечной астмы и про-

воцируется как отек легких, как исход. Боли могут отсутствовать.

Астматическая форма чаще встречается у пожилых людей или при

повторном инфаркте или при очень обширных инфарктах миокарда.

3. МОЗГОВАЯ форма: на первый план выступают симптомы наруше-

ния мозгового кровообращения по типу инсульта( с потерей созна-

ния ). Встречается чаще у пожилых людей с атеросклерозом сосудов

головного мозга.

4. НЕМАЯ или БЕЗБОЛЕВАЯ форма: иногда выявляется случайно

при диспансеризации. Вдруг "стало дурно", возникает резкая сла-

бость, липкий пот. Затем все кроме слабости проходит. Такая си-

туация характерна в пожилом возрасте и при повторных инфарктах

миокарда.

5. АРИТМИЧЕСКАЯ форма: главный признак - пароксизмальная та-

хикардия. Болевой синдром может отсутствовать.

Инфаркт миокарда чреват частым летальным исходом, особенно

богаты осложнениями I и II периоды.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

-----------------------------

I ПЕРИОД:

1. Нарушения ритма сердца: особенно опасны все желудочковые

аритмии ( желудочковая форма пароксизмальной тахикардии, поли-

топная желудочковая экстрасистолия и т.д. ). Это может приводить

к фибрилляции желудочков ( клиническая смерть ), или к остановке

сердца. При этом необходимы срочные реанимационные мероприятия.

Фибрилляция желудочков может произойти и в прединфарктоном пери-

оде.

2. Нарушения атриовентрикулярной проводимости: например, по

типу истинной электромеханической диссоциации. Чаще возникает

при передне- и заднеперегородочных формах инфаркта миокарда.

3. Острая левожелудочковая недостаточность:

- отек легких;

- сердечная астма.

4. Кардиогенный шок: как правило встречается при обширных

инфарктах. Выделяют несколько форм:

а). Рефлекторный - происходит падение АД. Больной вялый, за-

торможенный, кожа с сероватым оттенком, холодный профузный пот.

Причина - болевое раздражение.

б). Аритмический - на фоне нарушения ритма;

в). Истинный - самый неблагоприятный, летальность при нем

90%. В основе истинного кардиогенного шока лежит резкое наруше-

ние сократительной способности миокарда при обширных его пораже-

ниях, что приводит к резкому уменьшению сердечного выброса. Ми-

нутный объем падает до 2.5 л/мин. Чтобы удержать АД рефлекторно

происходит спазм периферических сосудов, однако он недостаточен

для поддержания микроциркуляции и нормального уровня АД. Резко

замедляется кровоток на периферии, образуются микротромбы ( уве-

личенная свертываемость крови при инфаркте миокарда с пониженной

скоростью кровотока ). Следствием микротромбообразования являет-

ся капилляростаз, появляются открытые артерио-венозные шунты,

начинают страдать обменные процессы, происходит накопление в

крови и тканях недоокисленных продуктов, которые резко увеличи-

вают проницаемость капилляров. Начинается пропотевание жидкой

части плазмы в следствии тканевого ацидоза. Это приводит к

уменьшению ОЦК, уменьшается венозный возврат к сердцу, МОК пада-

ет еще больше - замыкается порочный круг. В крови наблюдается

ацидоз, который еще больше ухудшает работу сердца.

КЛИНИКА истинного шока:

- слабость, заторможенность - практически ступор;

- АД падает до 80 и менее, но не всегда так четко;

- пульсовое давление обязательно меньше 25 мм рт.ст.;

- кожа холодная, землисто серая, иногда пятнистая, влажная

вследствие капилляростаза;

- пульс нитевидный, часто аритмичный;

- резко падает диурез, вплоть до анурии.

5. Нарушения в ЖКТ:

- парез желудка и кишечника;

- желудочное кровотечение.

Эти нарушения чаще при кардиогенном шоке, связаны с увеличе-

нием количества глюкокортикоидов.

# # #

Во II периоде возможны все 5 предыдущих осложнений, а также

осложнения собственно II периода:

1. Перикардит: возникает при развитии некроза на перикарде,

обычно на 2-3 день от начала заболевания:

- усиливаются или появляются боли за грудиной, постоян-

ные, пульсирующие, на вдохе боль усиливается. Меняет-

ся при изменении положения тела и при движениях;

- одновременно появляется шум трения перикарда.

2. Пристеночный тромбэндокардит: возникает при трансмураль-

ных инфарктах миокарда с вовлечением в патологический процесс

эндокарда. Длительно сохраняются признаки воспаления или появля-

ются вновь после некоторого спокойного периода. Основным ослож-

нением такого состояния является тромбоэмболия сосудов головного

мозга, конечностей и других сосудов большого круга кровообраще-

ния. Диагностируется при вентрикулографии, сканировании.

3. Разрывы миокарда наружные и внутренние:

а). Наружный разрыв - разрыв миокарда с тампонадой перикар-

да, обычно имеет период предвестников - рецидивирующие боли, не

поддающиеся анальгетикам. Сам разрыв сопровождает сильнейшей

болью и через несколько секунд больной теряет сознание. Сопро-

вождается резчайшим цианозом. Если больной не погибает в период

разрыва, то развивается тяжелый кардиогенный шок, связанный с

тампонадой сердца. Длительность жизни с момента разрыва исчисля-

ется минутами, редко часами. В исключительно редких случаях при

прикрытой перфорации ( кровоизлияние в осумкованную полость пе-

рикарда ) больные могут жить несколько дней или даже месяцев.

б). Внутренний разрыв - отрыв папиллярной мышцы. Чаще бывает

при инфаркте задней стенки. Отрыв мышцы приводит к острой кла-

панной недостаточности ( острой митральной недостаточности ).

Резчайшая боль и кардиогенный шок. Развивается острая левожелу-

дочковая недостаточность ( отек легких, границы сердца резко

увеличены влево ). Характерен грубый систолический шум с эпи-

центром на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область.

На верхушке часто удается обнаружить и систолическое дрожание.

На ФКГ - лентообразный шум между I и II тонами. Часто наступает

смерть от острой левожелудочковой недостаточности. Необходимо

срочное оперативное вмешательство.

в). Внутренний разрыв: разрыв межпредсердной перегородки:

Встречается редко. Внезапный коллапс, вслед за которым нарастают

явления острой левожелудочковой недостаточности.

г). Внутренний разрыв: разрыв межжелудочковой перегородки:

Часто летальный исход. Это все признаки острой левожелудочковой

недостаточности:

- внезапный коллапс;

- одышка, цианоз;

- увеличение сердца вправо;

- увеличение печени;

- набухание шейных вен;

- грубый систолический шум над грудиной,систолическое дрожание,

диастолический шум;

- нередко нарушения ритма и проводимости ( полная поперечная

блокада ).

4. Острая аневризма сердца - по клиническим проявлениям со-

ответствует той или иной степени сердечной недостаточности. Наи-

более частая локализация постинфарктной аневризмы - левый желу-

дочек, его передняя стенка и верхушка. Развитию аневризмы спо-

собствует глубина и протяженность инфаркта миокарда, повторный

инфаркт миокарда, артериальная гипертония, сердечная недостаточ-

ность. Острая аневризма сердца возникает при трансмуральном ин-

фаркте миокарда в период миомаляции.

- нарастающая левожелудочковая недостаточность, увеличение

границ сердца и его объема;

- надверхушечная пульсация или симптом "коромысла":

( надверхушечная пульсация и верхушечный толчок ),

если аневризма формируется на передней стенке сердца;

- протодиастолический ритм галопа, добавочный III тон;

- систолический шум, иногда шум "волчка";

- несоответствие между силой пульсации сердца и слабым на-

полнением пульса;

- на ЭКГ: нет зубца R, появляется форма QS - широкий Q, от-

рицательный зубец Т, т.е. сохраняются ранние признаки ин-

фаркта миокарда ( от самого начала ЭКГ без динамики );

- наиболее достоверна вентрикулография;

- лечение оперативное.

ИСХОДЫ:

- часто аневризма приводит к разрыву;

- смерть от острой сердечной недостаточности;

- переход в хроническую аневризму.

# # #

III ПЕРИОД:

1. Хроническая аневризма сердца:

- происходит в результате растяжения постынфарктного

рубца;

- появляются или долго сохраняются пристеночные тромбы

сердца, надверхушечная пульсация;

- аускультативно: двойной систолический или диастоли-

ческий шум ( систолический шум Писта );

- ЭКГ - застывшая форма острой фазы;

- помогает рентгенологическое исследование.

2. Синдром Дресслера или постынфарктный синдром: связан с

сенсибилизацией организма продуктами аутолиза некротизированных

масс, которые в данном случае выступают в роли аутоантигенов.

Осложнение появляется не ранее 2-6 недели заболевания, что дока-

зывает антигенный механизм его образования. Возникают генерали-

зованные поражения серозных оболочек ( полисерозиты ), иногда

вовлекаются синовиальные оболочки. Клинически это перикардит,

плеврит, поражения суставов, чаще левого плечевого. Перикардит

возникает вначале как сухой, затем переходит в эксудативный. Ха-

рактерны боли в боку, за грудиной, связанные с поражением пери-

карда и плевры. Подъем температуры до 40, лихорадка носит воло-

нообразный характер. Болезненность и припухлость в грудинноре-

берных и грудинноключичных сочленениях. Часто ускоренное СОЭ,

лейкоцитоз, эозинофилия. Объективно признаки перикардита, плев-

рита. Угрозы для жизни больного данное осложнение не представля-

ет. Может также протекать в редуцированной форме, в таких случа-

ях иногда трудно дифференцировать синдром Дресслера с повторным

инфарктом миокарда. При назначении глюкокортикоидов все симптомы

быстро исчезают. Часто пневмония.

3. Тромбоэмболические осложнения: чаще в малом круге крово-

обращения. При этом эмболы попадают в легочную артерию из вен

малого таза, нижних конечностей при тромбофлебите. Осложнения

возникают когда больные начинают двигаться после длительного

постельного режима. Проявления тромбоэмболии легочной артерии

следующие:

- легочная гипертензия;

- коллапс;

- тахикардия ( перегрузка правого сердца, блокада правой

ножки пучка Гисса;

- рентгенологически выявляются признаки инфаркта миокарда,

пневмонии;

- необходимо произвести ангиопульмонографию, т.к. для своев-

ременного хирургического лечения необходим точный топичес-

кий диагноз;

- профилактика заключается в активном ведении больного.

4.Постынфарктная стенокардия: так говорят в том случае, если

до инфаркта приступов стенокардии не было, а впервые возникли

после перенесенного инфаркта миокарда. Постынфарктная стенокар-

дия делает прогноз серьезней.

# # #

IV ПЕРИОД: осложнения периода реабилитации относятся к ос-

ложнениям ИБС.

ПОСТЫНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ:

---------------------------

Это уже исход инфаркта миокарда, связанный с формированием

рубца. Иногда его называют ишемической кардиопатией. Основные

проявления:

- нарушения ритма;

- нарушения проводимости;

- нарушения сократительной способности;

- наиболее частая локализация: верхушка и передняя стенка.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА:

-----------------------------------------------

1. СТЕНОКАРДИЯ:

- при инфаркте боли носят нарастающий характер;

- большая интенсивность болей при инфаркте;

- при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;

- при стенокардии - заторможены;

- при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;

- при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более

30 минут;

- при стенокардии четкая иррадиация, при инфаркте - об-

ширная;

- наличие сердечно-сосудистой недостаточности более

свойственно инфаркту миокарда;

- окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам

2. ОСТРАЯ КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

Это затянувшийся приступ стенокардии с очаговой дистрофии

миокарда, т.е. промежуточная форма.

- длительность боли от 15 мин. до 1 часа, не более;

- при обеих отсутствует эффект от нитроглицеринов;

- изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST

ниже изоуровня, появляется отрицательный зубец Т. В

отличии от стенокардии: приступ прошел, а изменения

на ЭКГ остаются. В отличии от инфаркта: изменения ЭКГ

держатся только 1-3 дня и полностью обратимы;

- нет повышения активности ферментов, т.к. нет некроза.

3. ПЕРИКАРДИТ: болевой синдром сходен с таковым при инфаркте

миокарда.

- боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет на-

растающего волнообразного нарастания болей;

- нет предвестников ( стабильной стенокардии );

- боли четко связаны с дыханием и положением тела;

- признаки воспаления ( повышение температуры, лейкоци-

тоз ) появляются не после начала болей, а предшеству-

ют или появляются вместе с ними;

- шум трения перикарда, сохраняется долго;

- на ЭКГ: смещение сегмента ST выше изолинии, как и при

инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологи-

ческого зубца Q - главного признака инфаркта миокар-

да. Подъем сегмента ST происходит практически во всех

отведениях, т.к. изменения в сердце носят диффузный

характер, а не очаговый как при инфаркте миокарда.

При перикардите, при возвращении сегмента ST на изо-

линию, зубец Т остается положительным , при инфаркте

- отрицательным.

4. ЭМБОЛИЯ СТВОЛА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ( как самостоятельное

заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда ).

- возникает остро, резко ухудшается состояние больного;

- острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную

клетку;

- при эмболии на первый план выступает дыхательная

недостаточность:

а). приступ удушья;

б). диффузный цианоз.

- причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тром-

бофлебит, оперативные вмешательства на органах малого

таза;

- чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, по-

этому боли чаще отдают вправо;

- признаки острой сердечной недостаточности по правоже-

лудочковому типу:

а). одышка, цианоз, увеличение печени;

б). акцент II тона на легочной артерии;

в). иногда набухание шейных вен;

- ЭКГ напоминает инфаркт миокарда в правых V1, V2, есть

признаки перегрузки правого сердца, может быть блока-

да правой ножки пучка Гисса. Эти изменения исчезают

через 2-3 дня;

- эмболия часто приводит к инфаркту легкого:

а). хрипы,

б). шум трения плевры,

в). признаки воспаления,

г). реже кровохарканье.

- рентгенологически: затемнение клиновидной формы, чаще

справа внизу.

5. РАССЛАИВАЮЩАЯ АНЕВРИЗМА АОРТЫ: чаще всего возникает у

больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода пред-

вестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные, харак-

терно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распростра-

няются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начи-

нают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии

крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на луче-

вой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков ин-

фаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются наркотиками.

6. ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА: необходимо дифференцировать с абдоми-

нальной формой инфаркта миокарда:

- бывает чаще у женщин;

- есть четкая связь с приемом пищи;

- боли не носят нарастающего, волнообразного характера,

чаще иррадиируют вправо вверх;

- часто повторная рвота;

- локальная болезненность, однако это бывает и при ин-

фаркте миокарда в следствии увеличения печени;

- помогает ЭКГ;

- повышена ЛДГ-6, а при инфаркте - ЛДГ-1.

7. ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ:

- тесная связь с едой, приемом жирного, сладкого,алко-

голя;

- опоясывающие боли;

- повышенная активность ЛДГ-5;

- повторная, часто неукротимая рвота;

- помогает установление активности ферментов: амилаза

мочи;

- ЭКГ;

8. ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА:

- на рентгенограмме - воздух в брюшной полости ( "над-

печеночный серп" );

9. ОСТРЫЙ ПЛЕВРИТ: связь с дыханием.

- шум трения плевры;

- воспалительная реакция организма с самого начала за-

болевания;

10. ОСТРЫЕ КОРЕШКОВЫЕ БОЛИ: (рак, туберкулез позвоночника,

радикулит):

- боли, связанные с положением тела.

11. СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС:

- признаки дыхательной недостаточности;

- коробочный перкуторный тон;

- отсутствие дыхания при аускультации ( не всегда ).

12. ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА:

- боли связаны с положением тела;

- боли проявляются после приема пищи;

- тошнота, рвота;

- может быть высокий тимпанит при перкуссии сердца;

13. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ: в случает захвата патологическим

процессом медиастенальной плевры могут быть боли за грудиной.

- данные со стороны легких;

- высокая лихорадка;

- помогают ЭКГ и рентгенограмма;

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА:

---------------------

1. ИБС;

2. Атеросклероз коронарных артерий;

3. Инфаркт миокарда с указанием даты и локализации патологи-

ческого процесса;

4. Осложнения.

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

-------------------------

Две задачи:

- профилактика осложнений;

- ограничение зоны инфаркта;

Необходимо, чтобы лечебная тактика соответствовала периоду

заболевания.

* * *

1. Предынфарктный период: главная цель лечения в этот период

это предупредить возникновение инфаркта миокарда:

- постельный режим до тех пор, пока есть признаки на-

растания сердечной недостаточности;

- прямые антикоагулянты:

Гепарин можно в/в, но чаще подкожно по 5-10 тыс.Ед

через каждые 4-6 часов;

- антиаритмические средства:

глюкоза 5% 200-500 мл

калия хлорид 10% 30.0 мл

сульфат магния 25% 20.0 мл

инсулин 4 - 12 Ед

кокарбоксилаза 100 мг

Это поляризующая смесь, если у больного сахарный ди-

абет, то глюкозу заменяют физ.раствором.

- бета-адреноблокаторы:

Анаприлин 0.04

- нитраты пролонгированного действия:

Сустак-форте

- седативные;

- гипотензивные средства;

- иногда производят экстренную реваскуляризацию миокар-

да.

* * *

2. Острейший период: основная цель - ограничение зоны пов-

реждения миокарда.

- снятие болевого синдрома: начинать правильнее с ней-

ролептанальгезии, а не с наркотиков, т.к. осложнений

меньше.

Фентанил 1-2 мл на глюкозе;

Дроперидол 2.0 мл или

Таламонал ( содержит 0.05 мг Фентанила и 2.5 мг Дро-

перидола ) - 2-4 мл в/в струйно.

Анальгетический эффект наступает немедленно и сохраняется 30

минут ( 60% больных ). Фентанил, в отличии от опиатов редко уг-

нетает дыхательный центр. После нейролептанальгезии сознание

быстро восстанавливается, не нарушается кишечная перильстатика и

мочеотделение. Нельзя сочетать с опиатами и барбитуратами, т.к.

возможно потенцирование побочных эффектов. При неполном эффекте

повторно вводят через 1 час.

Группа морфина:

- Морфин 1% 1 мл п/к или в/в струйно;

- Омнопон 1% 1 мл п/к или в/в;

- Промедол 1% 1 мл п/к.

Побочные эффекты препаратов группы морфина:

а). угнетение дыхательного центра ( показано введение Налор-

фина 1-2 мл в/в );

б). снижение рН крови - индуцирование синдрома электрической

нестабильности сердца;

в). способствует депонированию крови, снижению венозного

возврата, приводя к относительной гиповолемии;

г). мощное ваготропное действие - усугубляется брадикардия,

может быть тошнота, рвота, угнетение перильстатики ки-

шечника и парез мочевого пузыря.

В связи с возможностью указанных осложнений применение мор-

фина и его аналогов при инфаркте миокарда должно быть сведено к

минимуму.

Возможна закисно-кислородная анальгезия при инфаркте, что

является приоритетом советской медицины. Применяют ее по следую-

щей схеме:

+--------------------------------------------------------------+

| Этап проведения | Техника выполнения |

+-------------------+------------------------------------------|

| | Введение Пипольфена, Атропина, Морфина, |

| Премедикация | Дроперидола ( в том числе на догоспи- |

| | тальном этапе ) |

+-------------------+------------------------------------------|

| Денитрогенизация | Вентиляция легких чистым кислородом |

| | в течении 3 - 5 минут |

+-------------------+------------------------------------------|

| I период | Ингаляция закисью азота и кислорода |

| анестезии | в соотношении 2.5:1 в течении 10 минут |

+-------------------+------------------------------------------|

| II период | Ингаляция закисью азота и кислорода |

| анестезии | в соотношении 1:1 до 5 часов |

+-------------------+------------------------------------------|

| Выведение | Вентиляция легких чистым кислородом |

| из наркоза | в течении 10 минут |

+--------------------------------------------------------------+

Для обезболивающего эффекта, снятия тревоги, беспокойства,

возбуждения применяют:

- Анальгин 50% 2.0 мл в/м или в/в

- Димедрол 1% 1.0 мл в/м

- Аминазин 2.5% 1.0 мл в/в или в/м

Эти препараты оказывают седативный эффект и потенцируют

действие наркотиков, кроме того Аминазин оказывает гипотензивное

действие, поэтому при нормальном или пониженном давлении вводят

только Димедрол с Анальгином.

При локализации инфаркта миокарда на задней стенке левого

желудочка болевой синдром сопровождается брадикардией. В этом

случае вводят холинолитик: Атропина сульфат 0.1% 1.0 мл. При та-

хикардии этого не делают.

Возникновение инфаркта часто связано с тромбозом коронарных

артерий, поэтому показано:

- введение антикоагулянтов, которые особенно эффективны в

первые минуты и часы заболевания. Они также ограничивают

зону инфаркта

а). Гепарин 10-15 тыс.Ед ( в 1 мл 5тыс.Ед ) в/в;

б). Фибринолизин в/в капельно;

в). Стрептаза 200 тыс. Ед на физ.растворе в/в ка-

пельно.

Гепарин вводят в течении 5-7 дней под контролем свертывающей

системы крови. Вводят 4-8 раз в сутки ( длительность действия 6

часов ). Лучше в/в. Также повторно вводится Фибринолизин в тече-

нии 1-2 суток, т.е. в течении только первого периода.

- профилактика и лечение аритмий:

- поляризующая смесь ( состав см. выше), входящие в

нее инградиенты способствуют проникновению калия в

клетки.

- Лидокаин - препарат выбора, более эффективен при

желудочковых формах аритмий. 50-70 мг струйно.

- Новокаинамид 100 мг в/в струйно через 5 минут до

достижения эффекта, далее капельно.

- Обзидан до 5 мг в/в медленно!

- Хинидин по 0.2-0.5 через 6 часов внутрь.

- применяют также нитраты пролонгированного действия:

- Нитросорбид; } вследствии коронарорасширяющего

- Эринит; } действия улучшают коллатеральное

- Сустак; } кровообращение и тем самым ограни-

- Нитронол } чивают зону инфаркта

* * *

3. Острый период инфаркта миокарда.

Цель лечения в остром периоде инфаркта миокарда - предуп-

реждение развития осложнений:

- при неосложененном инфаркте миокарда со 2-3 дня начинают

лечебную физкультуру;

- отменяют Фибринолизин (1-2 день ), Но Гепарин оставляют до

5-7 дней под контролем времени свертывания;

- за 2-3 дня до отмены Гепарина назначают антикоагулянт неп-

рямого действия. При этом обязателен контроль протромбина

2-3 раза в неделю. Рекомендуется снижать протромбин до

50%. Исследуют также мочу на эритроциты (микрогематурия);

- Фенилин ( список "А" ) 0.03 по три раза в день. Отличается

от других препаратов быстрым эффектом - 8 часов;

- Неодикумарин таблетки по 0.05:

в 1 день по 0.2 3 раза

во 2 день по 0.15 3 раза

далее - по 0.1-0.2 в сутки индивидуально;

- Фепромарон таблетки по 0.005;

- Синкумар таблетки по 0.004;

- Нитрофарин таблетки по 0.005;

- Омефин таблетки по 0.05;

- Дикумарин таблетки по 0.1;

Показания к назначению антикоагулянтов непрямого действия:

- аритмии;

- трансмуральный инфаркт ( при нем почти всегда есть

коронаротромбоз );

- у тучных больных;

- на фоне сердечной недостаточности.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов непрямого

действия:

1. Геморрагические осложнения, диатезы, склонность к крово-

течениям.

2. Заболевания печени (гепатит, цирроз).

3. Почечная недостаточность, гематурия.

4. Язвенная болезнь.

5. Перикардит и острая аневризма сердца.

6. Высокая артериальная гипертензия.

7. Подострый септический эндокардит.

8. Авитаминозы А и С.

Цель назначения непрямых антикоагулянтов - предупреждение

повторного гиперкоагуляционного синдрома после отмены прямых ан-

тикоагулянтов и фибринолитических веществ, создание гипокоагуля-

ции с целью профилактики повторныхинфарктов миокарда или рециди-

вов, предупреждения тромбоэмболических осложнений.