Задержка психического развития с психопатоподобными синдромами

Психопатоподобные черты личности могут достаточно ярко про­являться в клинической картине резидуально-органических состояний у детей. Отклонения в интеллектуальном созревании могут вызывать­ся грубыми деформациями поведения (вторичное отставание в психическом развитии) либо выступают в единой с психопатоподобными проявлениями картине психоорганического синдрома. Следует отме­тить, что, по-видимому, более тяжелые повреждения могут приводить к возникновению атипичных форм олигофрении с неравномерным психическим недоразвитием (Мнухин С. С., Прокопова Е. Д., Иса­ев Д. Н.). В случаях более «мягких» повреждений мозга чаще идет речь о задержках психического развития с выходом на первое место в кли­нической картине деформаций поведения. Рассмотрим некоторые наи­более часто встречающиеся варианты таких состояний:

а) Одним из вариантов искаженного развития детей является так называемый «гиперактивный», или «моторно беспокойный», ребенок. С самого раннего возраста на фоне относительно благополучно разви­вающихся психомоторных функций у этих детей обнаруживается не­уемная требовательность, упрямство, крикливость и непрерывная дви­гательная активность вплоть до физического изнеможения. Дети бега­ют с места на место, хватают и беспорядочно бросают игрушки, проявляя интерес к тому или иному предмету, и, получая его, быстро ломают. Внимание их отличается быстрой переключаемостью. Нахо­дясь в одиночестве, они не сосредоточиваются на какой-либо игре, быстро переходя ко всем новым формам действий, а, находясь в коллек­тиве детей, начинают бегать, возиться с детьми, отбирать у них игруш­ки и выкидывать их, вступать в драки. Они не принимают участия в регламентированных правилами играх, так как вносят в игры хаос и восстанавливают против себя участников игр. В конфликтных ситуа­циях они проявляют агрессивность, но без жестокости и быстро успо­каиваются после достижения результата. Также в моменты выражений упрямства они проявляют аффективную напряженность, некоррегируемость, дают бурные реакции гнева с криком и слезами, а получив требуемое, быстро успокаиваются. Знания, умения и навыки, которые они приобретают в дошкольном возрасте, носят отрывочный, несис­тематизированный характер. Подготовительных к школе занятий в дет­ском саду они не выдерживают, поэтому приходят в школу без со­ответствующих навыков и психологической готовности к школьным занятиям. Особенности их поведения в младших классах школы по­степенно, при лечебно-коррекционном воздействии, становятся бо­лее сглаженными, однако они затрудняют процесс обучения элемен­тарным школьным навыкам. В заданиях, которые они выполняют, пре­обладают ошибки, вызванные пробелами в знаниях и отсутствием сосредоточенного внимания при выполнении работ. Возникает школь­ная неуспеваемость с формированием у детей не только дефицита не­обходимой для их психического развития информации, но и отрицательного отношения к школе, с возникновением «школьной фобии», с побегами из школы и из дома. Таким образом, у них отстает развитие абстрактно-логического мышления, что, прежде всего, вызывается от­сутствием упорядоченности, четкой направленности, планомерности получения необходимых для психического развития знаний. Выражен­ную дезадаптацию в школе эти дети дают и повторно в период проте­кания у них пубертатного криза, после чего возможно постепенное сглаживание симптоматики и формирование достаточно адекватного поведения и отношения к учебе. Либо, наоборот, идет дальнейшее па­тологическое развитие личности по типу «неустойчивой» психопатии. Информацию об окружающем мире они берут без обдумывания, в го­товом виде.

Дети несамостоятельны, неисполнительны, неаккуратны. Протестуя против ограничения их «свободы» со стороны взрослых, они дают выраженную реакцию эмансипации от родителей, стремясь мак­симально большее время проводить в группе подростков. У ровесни­ков они легко перенимают прежде всего дурные наклонности. У них нет планов на будущее, которое их не волнует. Стремятся избегать любых неприятностей, а неудачи еще больше обостряют у них стрем­ление к удовольствиям. Жажда развлечений становится одной из ве­дущих черт их характера, поэтому с подросткового возраста они угро­жаемы в плане возникновения у них ранней алкоголизации, участия в азартных играх, в хулиганских поступках, причем, не будучи лидера­ми в группе подростков, они нередко являются исполнителями самых опасных действий.

б) Второй вариант рассматриваемой группы составляют дети с рез­ко замедленным темпом протекания психических процессов и вне­шних действий (брадифреническим синдромом). С раннего возраста они отличаются обычно недостаточной инициативностью и активно­стью, инертны в разных формах поведения. Темп их раннего психомо­торного развития без заметных нарушений, однако, характер общения с окружающими у них своеобразный: они медленно включаются в бытовые и игровые ситуации, долго обдумывают характер необходи­мых действий, медленно, хотя и правильно, выполняют различные операции. Все это приводит к тому, что сверстники на них либо сер­дятся, либо не обращают внимания в коллективных играх. В связи с медленным формированием способности к пониманию шуток, юмо­ра, отставанием формирования тонких оценок в межличностных от­ношениях можно было бы ожидать у них возникновение обидчивос­ти, замкнутости, аффективной неустойчивости, но этого обычно не происходит. Нередко развитие их личности идет с акцентуацией кон­формных черт характера. Они стремятся вести себя, как большинство детей, так же одеваться, иметь такую же манеру держаться. В своих увлечениях они тоже подражают большинству детей.

Дети данной ка­тегории консервативны во вкусах, привычках, привязанностях, не любят новое, пока к нему не привыкнут, склонны к банальным сен­тенциям и очень заботятся о своем месте в группе. Они как в учебной деятельности, так и за ее пределами лишены творческой активности, оригинальности в решениях. Им свойственна шаблонность и стерео­типность в мышлении, что в сочетании с явлениями брадипсихического синдрома порождает отставание в учебной деятельности. Для лик­видации пробелов в школьной информации от них требуется значи­тельное дополнительное усилие, занятия с педагогами, родителями, хорошо успевающими учениками.

Если микросоциальное окружение неблагоприятно и они ориенти­руются на лидера в детской группе, лишенного направленности на уче­бу, на получение прочных и систематизированных школьных знаний, то они быстро оказываются педагогически запущенными, что усугуб­ляет и без того обедненное представление о мире, тормозит темп со­зревания абстрактно-логических операций.

в) Третий вариант отставания в психическом развитии детей возни­кает при относительно негрубом повреждений мозга о аутистическим синдромом психопатического характера. Более грубая патология моз­га обычно приводит к возникновению раннего детского аутизма в рам­ках общего психического недоразвития (Мнухин С. С., Исаев Д. Н., Каган В. Е.).

Своеобразная деформация психического развития детей наблю­дается с младенческого возраста. Нередко обращает на себя внима­ние общая моторная неловкость и отставание в развитии тонкой мо­торики, наличие отдельных двигательных стереотипии. Дети прояв­ляют слабую эмоциональную реакцию на ласку и присутствие матери, не проявляют беспокойства при уходе матери, не ласкаются к ней. Речь либо формируется с запаздыванием, либо с легким опережени­ем, либо своевременно, но дети мало используют речь для общения. Нередко у них регистрируются эхолалии, обедненность и тусклость модуляций голоса, использование словесных штампов взрослых лю­дей, пристрастие к употреблению определенных оборотов речи и слов. Мимические реакции бедны и однотипны. В более тяжелых случаях дети избегают зрительного контакта с окружающими. У них запазды­вает формирование комплекса «я». В 3—4 года они часто о себе гово­рят в третьем лице. Резко нарушена сфера общения со сверстниками. Они не играют с ровесниками, предпочитая избирательный контакт со взрослыми. При этом контакт носит в основном вербализованный, схоластический характер.

Им свойственны односторонние увлечения и однообразные, необычные, вычурные игры, в которые они часами и в течений многих месяцев могут играть (например, везде играть в воду, электрические лампочки и пр.). Игрушками же эти дети увле­каются мало и часто неадекватно, предпочитая пользоваться образа­ми представлений, их трудно, а часто невозможно привлечь к дея­тельности, которая им неинтересна, поэтому обучение в школе вы­зывает у них серьезные трудности. Они учатся неровно и неодинаково по разным предметам — в зависимости от предпочтительных интере­сов в данный период. Кроме того, при достаточно развитом вербаль­ном мышлении они обнаруживают отставание в развитии невербаль­ных сторон интеллекта (особенно конструктивной деятельности и анализа пространственных отношений). В силу названных обстоя­тельств у них в школьных заданиях помимо ошибок, вызванных про­белами в знаниях, недостаточным сосредоточением внимания, не­достаточной целенаправленной деятельностью, могут встречаться дислексические, дисграфические и дискалькулические ошибки пре­имущественно оптико-пространственного генеза. Медикаментозная терапия в сочетании с индивидуальной и семейной психотерапией, с коррекционной педагогической работой приводят к положительной динамике в развитии этих детей.

Для иллюстрации сказанного приводим следующую историю бо­лезни.

Выписка из истории болезни № 4.

Больной А. В., 10 лет, поступил в Детскую психиатрическую боль­ницу № 9 в связи с трудностями в поведении и обучении в школе.

Клинический диагноз: задержка психического развития с аутистическим синдромом.

В анамнезе: мальчик от 1-й беременности, протекавшей с токсико­зом. Роды затяжные, со стимуляцией. Родился в асфиксии. С 1 года до 3 лет часто болел простудными заболеваниями и перенес ряд детских инфекций — корь, скарлатину, ветряную оспу и коклюш. Темп ранне­го психомоторного развития без заметных нарушений. До 3 лет воспи­тывался дома. Наблюдалась повышенная пугливость по отношению к неожиданным звукам, незнакомым людям, транспорту. Дома и на ули­це постоянно находился около матери, проявляя резкое беспокойство при исчезновении ее из поля зрения, в то же время к отцу и бабушке был равнодушен. С 3 лет посещал детский сад, к которому долго не мог адаптироваться. Отличался от сверстников плохо развитой моторикой, избегал подвижных и шумных игр, предпочитал общаться с кем-либо из взрослых, а играл чаще в одиночестве, пользуясь в течение длительного времени несколькими любимыми игрушками. Благодаря хорошо развитой речи легко оречевлял и насыщал игры сюжетом, но основ­ную фабулу игр не менял в течение длительного времени и играл без посторонних, не выражая заинтересованности в общении. К подгото­вительным к школе занятиям интереса не проявлял и пришел в школу неподготовленным. С трудом овладевал школьными навыками, без должных знаний был переведен во 2-й класс, который дублирует.

При обследовании: сомато-неврологически без особенностей. На рентгенограмме черепа — обызвествление серповидного отростка без смещения. На ЭЭГ: диффузные изменения биоэлектрической актив­ности мозга с ирритацией гипоталамо-диэнцефальных структур.

Психический статус: очень медленно привыкает к больничной об­становке, избегает общения с ребятами либо рассказывает что-либо всем вместе и никому в частности, мало беспокоясь, слушают его или нет. Не умеет постоять за себя. Речь с богатым словарным запасом, с наличием оборотов речи, свойственных взрослым. Склонен к рассуждательству. Обнаруживает достаточную ориентировку в бытовых во­просах, хорошо осведомлен в важнейших общественно-политических событиях. Увлечен коллекционированием марок по теме «Животные», обнаруживая в этой области неплохие знания. Легко справляется с за­даниями на группировки, классификации и сравнения предметов и явлений друг с другом. Правильно трактует смысл сказок и простей­ших метафор. В то же время отмечается выраженное недоразвитие ана­лиза пространственных отношений и конструктивного праксиса. За­трудняется в выполнении проб на динамический праксис. Логопеди­ческое обследование выявило дислексию и дисграфию оптического свойства и вследствие недостаточности анализа и синтеза слов. Име­ются затруднения в дифференцировке звуков Б-П и 3-С. При реше­нии арифметических задач затрудняется в составлении плана реше­ния в несколько действий, в понимании выражений «на столько» и «во столько» раз больше или меньше.