Задержка психического развития с церебрастеническим синдромом

Среди возможных причин, приводящих к данной патологии, чаще всего обнаруживаются частные или тяжелые истощающие заболева­ния и травмы черепа в течение первых лет жизни ребенка. Нередко имеются указания в анамнестических данных на сочетание биологи­ческого характера вредностей с неблагоприятными условиями воспи­тания в семье (конфликтующие семьи, распавшиеся семьи, семьи с алкоголизирующимися родителями).

При изучении анамнестических данных оказывается, что темп и характер раннего психомоторного развития, как правило, у этих детей заметно для окружающих не нарушен. Однако у части детей мож­но отметить несколько более позднее появление фразовой речи (пер­вые фразы появлялись в возрасте от 2 до 3 лет жизни). В дошкольный период жизни воспитатели детских садов нередко наблюдали излиш­нюю раздражительность, обидчивость детей, склонность их к конф­ликтам. Ослабление памяти проявлялось в трудном запоминании сти­хотворений и песен. В характеристиках из детских садов обычно под­черкивается, что дети избегали подготовительных к школе занятий, предпочитая заниматься подвижными играми, поэтому в школу они приходили, не владея начальными элементами грамоты. Учителя начальных классов массовых школ отмечают, что дети с первых этапов обучения обнаруживают свою несостоятельность в овладении навыками чтения, письма и счета. На уроках концентриру­ют внимание на 10—15 минут, после чего, утомляясь, становятся либо вялыми, сонливыми, рассеянными, сидят в расслабленной nose, ло­жатся на парту, зевают; либо суетливыми, раздражительными, каприз­ными, чрезмерно отвлекаются. В течение одного учебного дня их ра­ботоспособность изменяется несколько раз, а к концу занятий в шко­ле дети практически утрачивают работоспособность, жалуются на слабость, головную боль, плачут, отказываются от продолжения занятий. Попытки учителей массовых школ, не знакомых с данной категорией детей, проводить с этими учениками дополнительные занятия после уроков, как и стремление родителей интенсифицировать их за­нятия дома (нередко в сочетании с наказанием «за лень») еще больше усугубляют ситуацию. Как правило, дети, глубоко переживая свою не­успеваемость и безуспешно пытаясь ее ликвидировать, постепенно утрачивают интерес к учебе, начинают отрицательно относиться к шко­ле, учителям, хорошо успевающим ученикам, ищут пути самоутверж­дения в играх во дворе, начинают убегать из школ, интернатов, из дома, знакомятся на улице с ребятами, предпочитающими свободное время препровождение учебным занятиям, и за мелкие правонарушения, совершаемые в таких компаниях, оказываются на учете в детских ком­натах милиции.

При клиническом обследовании таких детей грубых соматических нарушений, как правило, не выявляется. Неврологическое исследова­ние нередко обнаруживает у них признаки дисфункции вегетативной нервной системы (повышенную потливость, акроцианоз, патологичес­кие варианты дермографизма и др.). Среди параклинических методов исследования наиболее часто нарушения обнаруживаются на элект­роэнцефалограммах больных: чаще всего отмечаются диффузные из­менения биоэлектрической активности головного мозга, дисфункция средних структур мозга и на фоне подобных нарушений у отдельных больных имеются локальные изменения активности в коре головного мозга (в разных ее отделах). При психопатологическом исследовании этих детей выявляются яркие черты церебрастенического синдрома. Дети отличаются повы­шенной утомляемостью, неспособностью к длительному психическо­му напряжению, быстрой истощаемостью произвольного внимания. Некоторые личностные особенности этих детей напоминают нередко черты «бестормозной» или «возбудимой» психопатии: либо они про­являют выраженное стремление к получению удовольствий, отсутствие сформированной способности к систематическому труду, жажду сен­сорных впечатлений, выраженную эффектную неустойчивость с драч­ливостью без злопамятности, тяготение к группам ребят, занимающих­ся малосодержательными играми или бесцельным времяпрепровож­дением; либо это довольно хмурые, мрачновато-раздражительные дети, чье поведение больше всего диктуется потребностями биологическо­го уровня. Они вступают в драки без повода, проявляя черты жестоко­сти, обижают младших и более слабыхдетей, не имеют друзей, больше времени проводят в одиночестве. Однако они обнаруживают чувство ущемленности, поскольку, не считая себя глупее остальных, не справ­ляются с обучением, они ранимо относятся к получаемым плохим от­меткам, к отношению к себе как к «безнадежным» двоечникам», и не­редко бравада, грубость по отношению к старшим, «зловредные поступки» и проступки являются своеобразной реакцией гиперком­пенсации в ответ на неудачно складывающуюся для них школьную ситуацию и с ней связанное нередко репрессивного характера поведе­ние родителей.

Психопатологическое исследование этих детей в клинике позво­ляет выявить у них ряд особенностей. Так, у многих детей обнаружи­ваются тонкие нарушения гностических функций — элементы паль­цевой агнозии и расстройства дермолексии, затруднения в дифференцировках некоторых акустических близких речевых звуков, иногда затруднения в узнавании заштрихованных и деформированных кон­турных предметных изображений.

Нередко у детей отмечается снижение объема кратковременной па­мяти, уменьшение скорости запоминания информации, иногда наблю­даются нередко выраженные явления амнезии слов как в спонтанной речи, так, особенно, при назывании показываемых им предметов.

Как правило, больные данной категории обнаруживают недораз­витие анализа пространственных отношений, длительно не усваива­ют у себя стороны тела, определяют их у собеседника зеркально, обладают плохой топографической памятью. Они медленно усваивают зна­чение многих предлогов, отражающих пространственные категории, путают их значение. Выявляются существенные трудности в выпол­нении этими детьми заданий на конструктивное мышление: склады­вание ими из элементов целого и разложение целого на элементы, пе­рекомбинация элементов (на материала разрезных картинок, кубиков, мозаики и пр.), особенно тогда, когда необходимо произвести опера­цию в умственном плане, например, представить себе, из каких эле­ментов мозаики состоит данная на контурном образце фигура.

У этих же детей наблюдаются и трудности создания программ и реализации последовательных действий разного уровня сложности. Так, им трудно дается запоминание нужной последовательности дви­жений, действий, графических изображений, ритмического рисунка. Они плохо запоминают и воспроизводят привычные речевые ряды: времена года, дни недели, месяцы. Дети с трудом заучивают даже ко­роткие четверостишия, песни.

В то же время способность к отвлеченному мышлению развита у этих больных относительно неплохо. Они точно ориентируются в бы­товых ситуациях, правильно оценивают межчеловеческие отношения, улавливая шутку, юмор, скрытый подтекст. Понимают моральные сто­роны сказок, басен. Обнаруживают способность к группировкам в клас­сификации, сравнениям предметов и явлений по существенным при­знакам, но чаще всего при этом нуждаются в оказании им помощи, которую могут удачно использовать.

Состояние элементарных школьных навыков оценивается логопе­дами у таких детей как дислексия, дисграфия и дискалькулия (в тяже­лых случаях — алексия, алграфия, акалькулия). Если учесть, что суще­ственную роль в происхождении специфических расстройств чтения, письма и счета играет нарушение тонких форм гнозиса, памяти, недо­развитие анализа пространственных представлений и способности к операциям последовательных действий, то понятно, что нарушения школьных навыков у этих детей носят полиморфный характер. Дети медленно усваивают графические признаки букв и медленно образуя звукобуквенные связи, долго путают при чтении сходные по начерта­нию буквы. Кроме того, усвоив ряд букв, они затрудняются в процессе соединения букв в слова и прочтения слова в целом. При письме под диктовку они тоже путают сходные по начертанию буквы, заменяют их, пишут деформированно, зеркально, делают длинные паузы, вспо­миная, как пишется та или иная буква. Кроме того, при письме дети нередко допускают пропуски и перестановки элементов слов либо пи­шут слова слитно друг с другом. На протяжении долгого времени не запоминают алфавит. Приступая к счетным операциям, длительно не овладевают порядковым счетом, медленно усваивают разряд числа, путая расположения единиц, десятков, сотен. Нередко пашут цифры зеркально. При решении задач долго не могут запомнить значение выражений «на столько больше или меньше» или «во столько раз боль­ше или меньше». Решая задачи в несколько действий, с трудом удер­живают в памяти конечный вопрос задачи, плохо составляют план ре­шения, а составив его, часто сводят решение к одному неправильному действию.

Приводим краткую выписку из истории болезни мальчика с задерж­кой психического развития с церебрастеническим синдромом.

Выписка из истории болезни № I.

Больной К. В., 10 лет, был направлен в Детскую психиатрическую больницу № 9 для уточнения диагноза.

Клинический диагноз: задержка психического развития с церебра­стеническим синдромом.

В анамнезе: мальчик от первой беременности, протекавшей с ток­сикозом на протяжении всего срока беременности. На 5-м месяце бе­ременности мать перенесла грипп. Роды сухие с применением родо-стимулирующих средств. С 1-го года жизни страдает частыми пневмо­ниями. В 4 года перенес сотрясение головного мозга. Темп и характер раннего психомоторного развития правильный. Посещал ясли и детс­кий сад. В массовой школе обучается с 7 лет. В первом классе обучает­ся 3-й год. Тяжело переносит свою неуспеваемость. Стал чрезмерно плаксивым, раздражительным, обидчивым, иногда отказывается по­сещать школу.

При обследовании: сомато-неврологически без грубой патологии. Рентгенограмма черепа: обызвествление серповидного отростка без смещения. ЭЭГ: изменения биоэлектрической активности мозга диф­фузного характера. Отмечается некоторое преобладание изменений в правой теменно-затылочной области.

Психическое состояние: легко вступает в контакт, впечатлителен, обидчив. Отмечаются небольшие затруднения в узнавании пунктир­ных и наложенных друг на друга контурных изображений предметов. Нарушена дифференцировка фонем: Д-Т, 3-С, Ж-Ш, В-Ч, Ж-3. При дермолексии часто путает цифры. Снижен объем непосредственной памяти: воспроизводит 3—4 слова и 3—4 картинки из десяти предло­женных для запоминания. Страдает удержание зрительной и слуховой информации: в течение часа теряет 50% запомненной информации. Обнаруживает трудности в заданиях на пространственный анализ и конструктивный праксис: зеркально выполняет пробы Хеда, неправильно складывает фигуры из палочек при расположении образца под углом к нему, с многочисленными пробами складывает разрезные кар­тинки, затрудняется в сложении фигур из кубиков Кооса.

При выпол­нении подобных заданий быстро обнаруживает признаки утомления — становится рассеянным, в то же время нарастает раздражительность, при неудачах начинает плакать, беспорядочно комбинируя детали кон­структивного материала. Больной испытывает трудности в понимании некоторых флективных и сравнительных оборотов речи, в понимании значений предлогов «перед» и «за». Больным не усвоена последова­тельность дней недели, месяцев. Затрудняется в воспроизведении в нужной последовательности ряда слов, в воспроизведении проб на динамический праксис. Только после 12-кратного повторения смог воспроизвести без ошибок простое четверостишие. В заданиях на клас­сификацию, группировки, сравнения предметов и явлений друг с дру­гом, на понимание моральных сторон сказок серьезных трудностей не испытывает, оказываемую ему в случае необходимости помощь удач­но использует. Состояние школьных навыков: дислексия в виде про­пусков, перестановок и замен букв, дисграфия вследствие нарушения дифференцировок ряда фонем и смешения букв, сходных по оптичес­ким признакам. Представление о составе числа не сформировано. Операции сложения и вычитания в пределах 10 проводит медленно, с ошибками. При решении арифметических задач испытывает затруд­нения в анализе условий задач с выражениями «на столько» и «во столько раз» больше или меньше.

При беседах на отвлеченные темы, во время подвижных игр с ребя­тами долго не проявляет признаков утомления. На уроках и при вы­полнении экспериментальных заданий конструктивного характера через 15 минут становится сонливым, капризным, вялым.

Таким образом, структура нарушений у данной категории детей достаточно сложна. Отмечается замедленное развитие таких выс­ших психических функций, как операции «рядообразования» и ана­лиз пространственных отношений, имеются нарушения внимания, памяти и некоторых гностических функций, выявляются черты де­формированного развития личности. Кроме того, психопатологи­ческий анализ позволяет вскрыть у ряда детей невротические сим­птомы. Отсюда становятся понятными те трудности, которые стоят перед специалистами, осуществляющими лечебно-коррекционную работу.

Динамика коррекции таких детей, как правило, медленная, с не­ожиданными остановками, возвратами к более ранним этапам рабо­ты, однако удачно налаженная медико-психолого-педагогическая комплексность при оказании помощи этим детям приводит, как правило, не только к положительным сдвигам в психическом развитии детей и их школьной успеваемости, но и к устранению невротических симп­томов и сглаживанию дисгармоничных личностных характеристик.