Роль средового фактора в формировании задержки психического развития

В клинических и психологических исследованиях, посвященных вопросам школьной неуспеваемости, ЗПР так называемой погранич­ной умственной отсталости, почти всегда обсуждается роль социаль­ного фактора в замедлении темпа психического развития ребенка.

Согласно некоторым зарубежным концепциям, трудности в обуче­нии детей являются прежде всего результатом социальной депривации — неблагоприятных условий жизни и воспитания. Поэтому ЗПР ребенка связывается в первую очередь с недостатком общения и ин­формации, приводящим к ограничению его сенсорного, интеллекту­ального и эмоционального опыта.

Известное положение Л. С. Выготского о сензитивных периодах развития психических функций позволяет предположить особое зна­чение фактора стимуляции восприятия, памяти, речи, моторики и т. д. на определенных, наиболее значимых для каждой из данных функций возрастных этапах. Исходя из этого, обратная ситуация — длительный недостаток информации, явления социально-педагогической запущен­ности в преддошкольном и дошкольном возрасте — может снизить потенциальные возможности обучаемости. Факторы гипо- и гиперо­пеки, отрицательно влияющие на развитие, могут быть причиной и искусственной инфантилизации. Выше был описан тип ЗПР психо­генного происхождения, при котором тяжелые условия воспитания формировали патологическое развитие личности ребенка.

Тем не менее повседневная клиническая и педагогическая практи­ка показывает, что дети с явлениями социально-педагогической запущенности и даже патологического развития личности могут восполнить пробелы в своих знаниях в условиях массовой школы при наличии адекватного индивидуального подхода в обучении.

Гораздо пагубнее роль отрицательного средового фактора для детей с органической недостаточностью нервной системы или соматической неполноценностью. Эти дети нуждаются в более активной стимуляции познавательной деятельности, чем их здоровые сверстники. В семье, уделяющей ребенку должное внимание, ЗПР конституционального, соматогенного и даже в ряде случаев церебрально-органического генеза может быть полностью либо в значительной мере компенсирована направленной активизацией различных сторон его интеллектуальной и эмоциональной сферы. В неблагополучных семьях психическое разви­тие таких детей еще более замедляется. Этому способствует и типичное для неполноценных условий воспитания наслоение психических откло­нений, обусловленных ситуационно (невротических образований, на­рушений поведения). Более того, те же неблагоприятные семейные фак­торы, которые вызывают педагогическую запущенность, нередко спо­собствуют и возникновению самой неполноценности мозга ребенка (вследствие влияния на плод алкоголизма матери, большей частоты со­матических и церебральных инфекций и травм, отсутствия своевремен­ного обращения к врачу и регулярного лечения и т. д.). Поэтому относительно более высокий процент детей с ЗПР в неблагополучных семьях иногда приводит к ошибочному мнению о социальной причине их пси­хической незрелости. Результаты же клинических и нейрофизиологи­ческих исследований детей со стойкой неуспеваемостью в большинстве случаев обнаруживают у них явления той или иной патологической «по­чвы» со стороны ЦНС или соматической сферы. Помимо неблагоприятных условий воспитания заслуживает вни­мания и другой отрицательный средовой фактор, присоединяющийся позже. Речь идет о психотравмирующей для ребенка ситуации, свя­занной с его несостоятельностью в условиях массовой школы (Суха­рева Г. Е., 1959; Corboz R., 1967; Hartocollis P., 1967; Власова Т. А., Певзнер М. С., 1973; Власова Т. А., Лебединская К. С., 1975; Белопольская Н. Л., 1976, и др.). Большей частью это различные невротические расстройства, патологические реакции протеста, оппозиции, отказа (LauferM. E., DenhoftE., 1960; WenderP. H., 1971). В. В. Ковалев (1979) пишет о вторичных астенических явлениях в результате психического перенапряжения, Вендер — об ослаблении самоуважения. Н. Л. Бело-польская (1976) в специальном экспериментально-психологическом исследовании показала, что это чувство собственной неполноценности связано не только с объективными затруднениями, но и с неблагопри­ятной эмоциональной атмосферой, создающейся в классе вокруг не­успевающих детей. Низкая оценка сверстниками интеллектуальных возможностей этих детей неправомерно распространяется и на их вне­шность, моральные качества. Длительная психотравмирующая ситуа­ция, приводящая к невротическим образованиям, вызывает у детей с ЗПР различного генеза отрицательное отношение к школе, нередко толкает наложные пути самоутверждения и способствует формирова­нию ряда асоциальных форм поведения в подростковом возрасте (Вла­сова!. А., Певзнер М. С., 1973; Лебединская К. С. и др., 1980).

Клинические критерии отбора в специальные школы для детей с задержкой психического развития. Вопросы терапии и профилактики

Суммируя все вышеприведенные данные, можно сделать вывод, что в проблеме ЗПР наибольшее значение для дефектологии имеет тот тип, который мы охарактеризовали как церебрально-органический. Его значение определяется большей стойкостью и выраженностью нарумости отдельных функций к вредоносному воздействию; в связи с этим в отличие от тотального недоразвития при олигофрении здесь наблю­дается мозаичность нарушений, особенно демонстративная в отноше­нии высших корковых функций. Эта мозаичность касается самого ка­чества дефицитарности корковых функций. Одни из них могут быть негрубо повреждены, другие — функционально неустойчивы вслед­ствие нейродинамических расстройств, третьи — незрелы. Явления незрелости будут наиболее типичны для регуляторных систем, обла­дающих более длительным периодом развития. В одних случаях не­зрелость регуляторных систем будет определять специфическое замед­ление темпа эмоционального развития (органический инфантилизм), в других — более касаться регуляции интеллектуальной деятельности (целенаправленности, программирования, контроля).

Сказанное выше позволяет связать первичный дефект с мозаичным повреждением базальных систем и нейродинамическими расстрой­ствами, а вторичным считать комплекс культуральных образований, обусловливающий замедление темпа общего психического развития.

Таким образом, основной координатой недоразвития будет коор­дината «снизу вверх». В нарушениях межфункциональных связей бу­дут прежде всего обращать внимание их неустойчивость, явления ре­гресса, возникающие при истощении, а в более тяжелых случаях — яв­ления патологической фиксации в виде персевераторных образований.

Спецификой недоразвития иерархических связей является длитель­ное превалирование эмоциональных форм регуляции, что обусловли­вает инфантильные формы реагирования.

В формировании задержки психического развития даже церебраль­но-органического генеза существенная патогенетическая роль принад­лежит и осложняющему социокультуральному фактору в виде явле­ний микросоциальной запущенности. Ю. Г. Демьянов

ПОГРАНИЧНЫЕ С ОЛИГОФРЕНИЕЙ СОСТОЯНИЯ*

При рассмотрении пограничных состояний в психопатологии про­блема отграничения от врожденной умственной отсталости погранич­ных с ней клинических проявлений оказывается не менее актуальной, чем диагностика психопатий и акцентуаций характера.

Психическое недоразвитие у детей не обязательно может иметь ха­рактер одновременного отставания в созревании всех психических процессов. Часто психическое развитие детей совершается асинхрон­но, когда одни стороны личности вызревают своевременно, в то время как другие отстают по времени возникновения и могут быть искаже­ны по структуре. Комплексное клинико-психолого-педагогическое изучение таких детей привело в последние десятилетия в теоретичес­ком отношении к выделению категории детей с задержками психи­ческого развитая, а в практическом — к обучению их в специализиро­ванных школах по особым программам.

Под задержкой психического развития понимается сборная по кли­ническим признакам группа различных вариантов отставании в пси­хическом развитии, не обладающих характером общего психического недоразвития (как это имеет место при олигофрениях), но имеющих такие особенности интеллекта и личности, которые прежде всего не позволяют детям своевременно и качественно овладевать элементар­ными школьными знаниями.

Психологические исследования интеллекта детей, носящие психо­метрический характер, уже в начале XXвека позволили выделить груп­пу детей с «субнормальным» интеллектом, показатели которого нахо­дятся в промежутке между статистически средними данными пси­хического развития здоровых детей и развитием на уровне легкой дебильности. Исследования познавательных процессов детей, нося­щие не количественный, а качественный характер, привели к описа­нию многообразных вариантов отклонений в структуре интеллекта и функционирования отдельных сторон психики, которые мешают адаптационным возможностям детей преимущественно в некоторых аспек­тах познавательной деятельности. Клиническое изучение так называ­емой «пограничной умственной отсталости» привело к выделению раз­личных форм отклонений в развитии детей по ведущему психопатоло­гическому синдрому. * Демьянов Ю. Г. Психопатология детского возраста. Л., 1988. С. 16-50.

Обычно в дошкольном возрасте развитие и поведение детей с за­держками психического развития не вызывает серьезного беспокой­ства у родителей, воспитателей детских садов и педиатров. Однако с началом обучения в школе они быстро становятся неуспевающими учениками и без своевременной диагностики и лечебно-коррекционных мероприятий проникаются отрицательным отношением к учебе, к школе, учителям, успевающим ученикам, начинают убегать из шко­лы, совершают побеги из дома, вступая в конфликтные отношения с родителями, что помимо отставания в овладении грамотой приводит их к тяжелой личностной дезорганизации.

Дети с задержками психического развития описываются в литера­туре с разнообразными формулировками диагноза, что зависит от пре­имущественно клинической или психолого-педагогической направ­ленности исследования, от выделения ведущих симптомов. Среди наи­более обобщенных и часто встречаемых формулировок преобладают следующие: «задержка психического развития», «временная задержка развития», «минимальная мозговая дисфункция», «плохо адаптирую­щийся к жизни ребенок», «субнормальный ребенок», «пограничная умственная отсталость» и т. д. Нередко основная формулировка диаг­ноза дополняется указанием на определяющий психопатологический синдром или на причинный фактор. Например, «задержка психичес­кого развития с церебрастеническим синдромом», «задержка психи­ческого развития при астеническом синдроме», «задержка психичес­кого развития вследствие дефектов зрения, слуха, речи» (Сухарева Т.Е., Мнухин С. С., Певзнер М. С., Ковалев В. В. и др.). Однако как бы ни звучали формулировки и заключения специалистов относительно этих детей, большинство исследователей подчеркивают не окончательный, а временный характер диагноза, так как он касается только квалифи­кации состояния ребенка в определенном промежутке времени, а под влиянием условий дальнейшего развития и лечебно-коррекционных мероприятий претерпевает существенную динамику, либо вообще ис­чезая, либо трансформируясь в более определенную и устойчивую кли­ническую форму (Симеон Т. П., Кудрявцева В. П., Лебединская К. С., Демьянов Ю. Г., Марковская И. Ф., Редибойм М. Г. и др.).

Распространенность данной категории детей достаточно велика, а по данным различных авторов, она составляет в мире от 5 до 15% среди младших школьников. В связи с этим понятно то усиленное внимание к данной проблеме, которое больше заострилось в связи с переходом в последние годы школ на новые формы начального обучения.

Столь высокая распространенность задержек психического разви­тия может быть, по-видимому, объяснена несколькими моментами. Во-первых, налицо значительные успехи в терапии тех заболеваний ранне­го детского возраста, которые в недавнем прошлом либо заканчивались гибелью детей, либо приводили к выраженной умственной отсталости. Во-вторых, более совершенными стали методы диагностики детей с от­клонениями в развитии, и, наконец, в-третьих, общество в развитых странах, вероятно, повысило в XX веке требования к обучаемости детей в школе и к интеллектуальной деятельности людей.

В начале нашего века Г. Антон, П. Мари, Г. Перитц, А. Ф. Мельни­кова дают клиническое описание психофизического инфантилизма у детей. Авторы показывают своеобразие отставания в развитии у таких детей, отличное от олигофренического типа, и отмечают трудности, с которыми эти дети сталкиваются при обучении в школе.

Е. Филипп и П. Бонкур объединили категорию детей с отставани­ем в развитии и трудностями обучения в школе в рамках понятия «суб­нормальные ученики» и «промежуточные состояния».

Относительно негрубое повреждение мозга на ранних этапах раз­вития ребенка, которое не влечет за собой олигофрении, но дает неко­торое отставание в развитии и своеобразие в поведении, Н. Вернер, А. Штраус, Л. Летинен и др. стали называть минимальной мозговой дисфункцией. Е. А. Осипова, А. Крамер, Г. Е. Сухарева описали их как детей с органическим поражением головного мозга и невропатичес­ким синдромом.

В 60-е годы появляются работы с клиническим описанием детей, отстающих в психическом развитии не по олигофреническому типу, где эти дети рассматривались в рамках различных резидуально-органических состояний (Мнухин С. С., Сухарева Г. Е., Певзнер М. С., Кириченко Е. И., Мастюкова Е. М. и др.).

Параллельно с клиническими описаниями детей пограничных с оли-гофрениями шло психолого-педагогическое изучение учащихся началь­ных классов с нарушенной способностью к обучению чтению, письму и счету. Их описывали как детей с «врожденной алексией», «алексией раз­вития, «слабостью чтения, письма и счета» (Морган П., Стефенсон С., Раншбург Р., Азбукин Д. И., Ортон С., Холлгрен В. и др.).

Начиная с середины XX века появляются работы, анализирующие «специфические» расстройства чтения, письма и счета в рамках опре­деленных клинических состояний. Так, например, Н. И. Озерецкий, Т. П. Симеон, В. П. Кудрявцева, С. Я. Рубинштейн описывают рас­стройства чтения, письма и счета у детей с церебрастеническим синд­ромом.

А. В. Мельникова, И. А. Юркова, М.С. Певзнер дают их ана­лиз в рамках психофизического инфантилизма. С. С. Мнухин, Е. Д. Прокопова, Д. Н. Исаев считают характерными явления дислек­сии, дисграфии и дискалькулии для «астенической» формы олиго­френии. Ю. Г. Демьянов описал задержку психического развития с явлениями дислексии, дисграфии и дискалькулии у детей с церебра­стеническим, невропатическим синдромом и с явлениями психофи­зического инфантилизма. И. Ф. Марковская анализирует таких детей в рамках задержек психического развития церебрально-органическо­го генеза с синдромами психофизического инфантилизма, церебрас­теническим, психопатоподобным, неврозоподобным и апато-адина-мическим синдромом.

В связи с многообразием клинических проявлений задержки пси­хического развития предлагаются и различные классификации этих состояний. Так, Г. Е. Сухарева выделяет задержку темпа развития де­тей при нарушениях воспитания, обучения и поведения; задержку пси­хического развития при астенических состояниях; вторичную задерж­ку психического развития при дефектах зрения, слуха, опорно-двига­тельного аппарата и речи.

В. В. Ковалев дает следующую квалификацию пограничных с олигофрениями состояний: 1. Дизонтогенетические формы пограничной интеллектуальной недостаточности (психофизический инфантилизм, задержки развития речи, школьных навыков, психомоторики; задерж­ка развития при аутистическом синдроме). 2. Энцефалопатические формы (церебрастения с запаздыванием формирования школьных навыков; психоорганический синдром с недостаточностью высших корковых санкций, пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах, задержка развития при алалии). 3. Задержка психического развития при дефектах анализаторов (зри­тельного и слухового). 4. Задержка психического развития при дефек­тах воспитания и дефиците информации в детстве.

К. С. Лебединская выделяет задержки психического развития кон­ституционального, соматогенного, психогенного и церебрального про­исхождения.

В международной статистической классификации болезней 9-го пересмотра 1982 г. под задержкой психического развития понимает­ся группа расстройств, при которых главным признаком является спе­цифическая задержка в развитии, отличная от олигофрении. Выде­ляются следующие формы «задержек»: специфическая задержка развития навыков чтения, счета или письма; нарушения развития речи (алалия, дислалия); специфическая задержка моторного развития; смешанные нарушения развития (комплексные расстройства чтения, письма и счета); задержки психического развития, включая психо­физический инфантилизм.

Таким образом, описывая различные варианты задержек психичес­кого развития, исследователи обращают внимание на следующие мо­менты: задержка развития может быть вызвана недоразвитием некото­рых интеллектуальных предпосылок, являясь как бы первичной, и за­держка развития может носить вторичный характер в силу сенсорной, моторной, речевой недостаточности или микросоциальной деприва-ции. Кроме того, может быть преимущественно замедление темпа пси­хического развития, может быть искажено психическое развитие ре­бенка и, наконец, отклонения в развитии ребенка могут носить харак­тер достаточно устойчивого дефекта отдельных сторон психической деятельности в силу органической инвалидации мозга.

Мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся варианты задержек психического развития, которые необходимо дифференцировать с олигофрениями. Это следующие разновидности задержек психичес­кого развития (ЗПР):

1. ЗПР с церебрастеническим синдромом.

2. Психофизический инфантилизм.

3. ЗПР с невропатическим синдромом.

4. ЗПР с психопатоподобными синдромами.

5. ЗПР при детских церебральных параличах.

6. ЗПР при общем недоразвитии речи.

7. ЗПР при тяжелых дефектах слуха.

8. ЗПР при тяжелых дефектах зрения.

9. ЗПР при семейно-бытовой запущенности.