Основные принципы социальной адаптации и реабилитации детей с пограничными формами интеллектуальной недостаточности

Особенности психопатологии и динамики пограничных форм ин­теллектуальной недостаточности определяют применение дифферен­цированных мер социальной адаптации и реабилитации при них. В группе дизонтогенетическнх форм, которые выявляются в основном при поступлении ребенка в школу, важной задачей социальной адап­тации является создание школ (классов) с более медленным темпом обучения, с частичным использованием методов воспитания, приня­тых в дошкольных учреждениях, с постепенным усложнением про­грамм по мере психического созревания ребенка при меньшей (по срав­нению с массовой школой) наполняемости классов. При этом должна учитываться необходимость в специальных логопедических занятиях для подгруппы детей с замедленным темпом речевого развития и де­тей с отставанием в развитии школьных навыков, а также необходи­мость включения в программу занятий по лечебной гимнастике и раз­витию психомоторики.

В отношении детей с интеллектуальной недостаточностью в рам­ках раннего детского аутизма целесообразно применение лечебно-пе­дагогических индивидуализированных программ в специальных детс­ких садах и санаториях для детей с нервно-психической патологией. Указанные программы должны предусматривать преодоление слабос­ти побуждений и недостаточной потребности в контактах с окружаю­щими у таких детей. В этой работе, помимо педагогов, необходимо участие детских психиатров и психологов. Подобная психотерапевти­ческая методика разрабатывается в последние годы в НИИ дефекто­логии РАО.

Для выполнения основной коррекционной задачи — подведения ребенка к возможности продуктивной целенаправленной деятельнос­ти в сотрудничестве со взрослыми — применяются (Никольская О. С., 1982) такие мероприятия, как поднятие эмоционального тонуса и по­вышение общей психической активности этих детей; уменьшение по­стоянного сенсорного и эмоционального дискомфорта аутичного ре­бенка. При этом необходимым является внесение во все занятия с детьми жесткого внешнего ритма (внешняя структурированность вза­имодействия), так как усвоение общего спокойного привычного рит­ма занятий позволяет ребенку чувствовать себя свободнее и строить на его основе свое взаимодействие со взрослыми (Никольская О. С., 1980). Положительная динамика психического развития в процессе за­нятий, проводимых в игровой форме, у большинства детей выявляется уже в течение первого года. Уменьшается их аутизм, повышаются эмо­циональные привязанности ко взрослым, потребность общения, в том числе речевого, что, в свою очередь, способствует расширению запаса сведений, приобретению начальных школьных навыков. Занятия про­водятся на фоне соответствующей медикаментозной терапии.

Возможность выявления значительной части детей с энцефалопатическими формами интеллектуальной недостаточности уже в дошкольном возрасте ставит вопрос о целесообразности создания для них специализированных групп в детских садах для детей с нервно-психи­ческой патологией. Здесь наряду с дефектологическим воспитанием и коррекционными лечебно-педагогическими мероприятиями требуется более интенсивное использование медикаментозного лечения.

По данным У. В. Ульенковой (1980), при проведении специальных коррекционных мероприятий среди детей с задержками психического развития в подготовительных группах детских садов некоторые дети (с неглубокой задержкой развития) могут затем начинать обучение в мас­совых школах, хотя большая их часть нуждаются в специальных усло­виях обучения.

В школьном возрасте, как показывает опыт детских психиатров и педагогов-дефектологов, дети данной группы нуждаются в обучении в специализированных школах или школах-интернатах для детей с за­держками психического развития, где занятия проводятся по специ­альным программам и особому учебному плану.

В этих школах дети с энцефалопатическими формами интеллекту­альной недостаточности успешно справляются с учебной программой и переходят из класса в класс. По окончании курса начального обуче­ния, рассчитанного на 4 года, свыше 50% учащихся переводятся в мас­совую школу (в 4-й класс), где они достаточно успешно адаптируются (Лубовский В. В., Лебединская К.'С., ЦыпинаН. А., 1980). Остальные дети заканчивают 8-летнее обучение (в объеме массовой школы при дополнительном 8-м классе) в этих же специализированных школах.

Таким образом, при создании адекватных условий дети данной груп­пы способны усвоить знания в объеме программы 8 классов общеоб­разовательной школы. Часть подростков продолжают дальнейшее обу­чение. Совместное обучение таких детей с детьми-олигофренами от­рицательно сказывается на возможностях интеллектуального развития детей данной группы.

Особых условий обучения и воспитания (в специализированных учебных заведениях) требуют дети с детским церебральным парали­чом и недоразвитием речи. В программе их обучения и воспитания дол­жны учитываться не только характер основного дефекта, но и структу­ра интеллектуальных нарушений. В связи с тем, что задержка развития при детских церебральных параличах имеет сложную структуру, в ком­плекс коррекционно-педагогических мероприятий должны входить как лечебно-педагогические приемы коррекции нарушенных моторных и высших корковых функций, так и меры педагогического и психотера­певтического характера, направленные на преодоление факторов со­циальной депривации, создание нормального микросоциального климата, обеспечивающего адекватные для данного ребенка формы ком­муникации со сверстниками, игры, занятия, стимулирующие собствен­ную активность ребенка. При построении комплекса медико-педагогических мероприятий у детей с недоразвитием речи наряду с логопедическими приемами должны применяться методы социальной педагогики для детей с за­держанным темпом психического развития. Особое место должно быть уделено развитию и тренировке внутренней речи, стимулированию перехода от процессов внешней речи к внутренней путем проговаривания выполняемых заданий. В отношении детей с дефектами слуха и зрения основными явля­ются раннее выявление дефекта и своевременное направление в соот­ветствующие специализированные учреждения (детские сады и шко­лы), где проводятся обучение и воспитание детей с учетом особеннос­тей их дефекта и структуры интеллектуальных нарушений. Среди коррекционных мероприятий большое значение имеют стимуляция развития остаточных явлений слуха и зрения, а также работа с опорой на сохранные функции (Лебединский В. В., 1985). Несвоевременное выявление слабослышащих и слабовидящих может привести не толь­ко к их неуспеваемости и последующей педагогической запущеннос­ти, но и к ухудшению и без того дефектных функций зрения и слуха. Часть детей с незначительными нарушениями слуха и зрения могут обучаться в массовой школе при создании им надлежащих гигиени­ческих условий, облегчающих восприятие учебного материала.

Наконец, группа детей с микросоциально-педагогической запущен­ностью требует обучения и воспитания в специальных интернатах, позволяющих сглаживать неблагоприятное влияние неправильного воспитания в семье и отрицательных микросоциальных факторов. Здесь должна быть использована программа массовой школы, но с из­мененными темпом и сроками обучения. К. С. Лебединская

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИКИ И СИСТЕМАТИКИ ЗАДЕРЖКИ

ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ*

Клиническое изучение ЗПР представляет определенные сложнос­ти, так как в этих случаях речь идет о структурных признаках и зако­номерностях динамики не болезненного состояния, а аномалии раз­вития — нарушениях психического онтогенеза.

Если болезнь является бесспорной компетенцией клинициста, то аномалия психического развития в значительной степени представ­ляет собой область специальной психологии, изучающей деформацию нормальных психических функций и психического развития в усло­виях патологии. Тем не менее тесная связь психопатологических бо­лезненных симптомов с отклонениями психического развития способ­ствует тому, что различные аномалии психического развития всегда были объектом изучения не только психологов и педагогов, но и пси­хиатров.

Особое значение проблема соотношения динамики болезненных расстройств и аномалии развития имеет, естественно, в детском воз­расте, так как из-за незрелости мозга практически любое более или менее длительное патогенное воздействие приводит к отклонениям психического развития. В зависимости от характера, локализации, сте­пени распространенности процесса, времени воздействия вредности, условий воспитания и обучения эта аномалия развития имеет свою модальность (различные типы нарушений развития интеллекта, эмо­циональной сферы, моторики, зрения, слуха и т. д.), а также ту или иную степень выраженности.

В случаях раннего воздействия вредности тяжесть аномалии разви­тия может перекрывать выраженность связанных с болезнью энцефалопатических расстройств, как это имеет место при олигофрении, ран­ней детской шизофрении. В. В. Ковалев (1979) при систематике резидуальных нервно-психических расстройств в детском возрасте вы­деляет «преимущественно дизонтогенетические формы» (аномалии развития, по терминологии отечественной дефектологии), «преимуще­ственно энцефалопатические», при которых преобладает симптоматика болезни, а не нарушения развития, и «смешанные — дизонтогенетически-энцефалопатические». Актуальные проблемы диагностики задержки психического развития / Под ред. К. С.Лебединской. М., 1982. С. 5-21.

Аномалия развития, квалифицируемая как задержка психического развития, встречается значительно чаще других, более грубых нару­шений психического онтогенеза.

Проблема ЗПР является одной из актуальных не только в дефекто­логии, но и в общей педагогике, так как теснейшим образом связана с проблемой школьной неуспеваемости. Число учеников начальных классов, испытывающих стойкие затруднения в обучении, составляет от З до 11% (MaslandR. L., 1969; ПевзнерМ. С., 1972;Лубовский В. И., 1972 и др.). Эти дети стали объектом изучения дефектологов, психоло­гов, педагогов, врачей.

Исследования, проведенные в 1972—1973 гг. НИИ дефектологии АПН СССР в ряде городов и сельских местностей СССР (Москва, Иркутская область, Литва, Армения), выявили среди 5076 учащихся начальных классов массовых школ 589 (11,6%) детей, испытывающих трудности в обучении. Как показали результаты комплексного (кли­нического, психологического, логопедического и сурдологического) исследования, менее 1/3 из них (30,6%) страдали легкой степенью оли­гофрении. 19% составила сборная группа, куда вошли дети с первич­ными нарушениями речи, зрительной и слуховой афферентации, опор­но-двигательного аппарата, а также дети, у которых трудности обуче­ния были связаны с расстройствами поведения.

У 50,4% неуспевающих учеников (или 5,8% всех учащихся млад­ших классов) была диагностирована ЗПР, так как по ряду параметров их интеллектуальной сферы и эмоционально-волевых особенностей (недостаточности общего запаса знаний об окружающем, ограничен­ности представлений, необходимых для усвоения школьных предме­тов, незрелости мышления, несформированности учебных интересов и преобладании игровых) они находились на более ранней возрастной ступени развития. При этом достаточная сообразительность в преде­лах имеющихся знаний и способность к принятию помощи свидетель­ствовали против олигофренической структуры дефекта.

Внимание клиницистов прежде всего было обращено на инфан­тильные черты психики многих из этих детей: их эмоциональную не­зрелость, слабость мотивации поведения, игровой характер интересов, неспособность к волевому усилию.

Специальные исследования показали клиническое разнообразие вари­антов психического инфантилизма, наблюдаемого у этих детей. М. С. Пев-знер (1972) была предложена классификация этих состояний, в которых инфантилизм выступал как в чистом виде («неосложненный психофизи­ческий и психический инфантилизм»), так и в виде вариантов, осложнен­ных недоразвитием познавательной деятельности, речи. Т. А. Власовой, М. С. Певзнер (1973) была выделена «вторичная» ЗПР, обусловленная на­рушением познавательной деятельности и работоспособности в связи со стойкой церебрастенией — повышенной истощаемостью психических функций. Этиологическими факторами чаще являлись негрубые церебраль­ные вредности, обменно-трофические расстройства, действующие на ранних этапах онтогенеза. В патогенезе инфантилизма ведущая роль от­водилась замедлению темпа созревания лобных и лобно-диэнцефальных систем мозга, в норме обеспечивающих как уровень развития лич­ности, так и формирование целенаправленной деятельности.

В классификации, предложенной М. С. Певзнер и Т. А. Власовой:

1) ЗПР, связанная с психическим и психофизическим инфантилизмом;

2) ЗПР, обусловленная длительной церебрастенией, — заложены основ­ные принципы клинического подхода к пониманию механизмов форми­рования ЗПР: возможность ее возникновения как за счет замедления со­зревания эмоционально-волевой сферы, так и за счет нейродинамических расстройств, тормозящих развитие познавательной деятельности.

Разность патогенетических механизмов обусловливала и различие прогноза. ЗПР в виде неосложненного психического инфантилизма расценивалась как прогностически более благоприятная, большей ча­стью не требующая специальных методов обучения. При преоблада­нии же выраженных нейродинамических, в первую очередь стойких церебрастенических расстройств, ЗПР оказывалась более стойкой и нередко нуждающейся не только в психолого-педагогической коррек­ции, но и лечебных мероприятиях.

Как указывалось выше, результаты проведенных исследований яви­лись стимулом для организации специальных классов и школ для де­тей с задержкой психического развития.

Опыт этих школ показал, что при специальных формах и методах обучения, некотором увеличении сроков прохождения программы, ща­дящем режиме, поддерживающей медикаментозной терапии обще­укрепляющими, успокаивающими и стимулирующими препаратами примерно половина этих детей после обучения в начальных классах специальной школы может быть переведена в IV класс массовой шко­лы. Остальная же часть учащихся должна продолжать обучение в спе­циальных условиях данных школ.

Обобщение данных, полученных в течение последних лет в клини­ческой лаборатории НИИ дефектологии при комплексном клинико-психолого-педагогическом исследовании учащихся этих школ, а также и других детей, не успевающих в младших классах массовой школы, позволило уточнить клинико-психологическую структуру различных типов ЗПР, ряд вопросов ее клинической систематики, критерии отгра­ничения от олигофрении, соотносительную роль биологических и со­циальных факторов в формировании ее различных типов.