Клиническая систематика задержки психического развития

Основные клинические типы ЗПР дифференцированы нами по этиопатогенетическому принципу.

1. ЗПР конституционального происхождения.

2. ЗПР соматогенного происхождения.

3. ЗПР психогенного происхождения.

4. ЗПР церебрально-органического происхождения.

Каждый из этих типов ЗПР имеет свою клинико-психологическую структуру, свои особенности эмоциональной незрелости и нарушений познавательной деятельности, нередко осложнен рядом болезненных признаков — соматических, энцефалопатических, неврологических. Во многих случаях эти болезненные признаки нельзя расценивать толь­ко как осложняющие, так как они играют существенную патогенети­ческую роль в формировании самой ЗПР.

Представленные клинические типы наиболее стойких форм ЗПР в основном отличаются друг от друга именно особенностью структуры и характером соотношения двух основных компонентов этой анома­лии развития: структурой инфантилизма и характером нейродинамических расстройств. В замедленном темпе формирования познаватель­ной деятельности с инфантилизмом связана недостаточность интел­лектуальной мотивации и произвольности, а с нейродинамическими расстройствами — тонус и подвижность психических процессов.

5. ЗПР конституционального происхождения. Речь идет о так назы­ваемом гармоническом инфантилизме (неосложненном психическом и психофизическом инфантилизме, по классификации М. С. Певзнер и Т. А. Власовой), при котором эмоционально-волевая сфера находит­ся как бы на более ранней ступени развития, во многом напоминая нормальную структуру эмоционального склада детей более младшего возраста. Характерны преобладание эмоциональной мотивации пове­дения, повышенный фон настроения, непосредственность и яркость эмоций при их поверхностности и нестойкости, легкая внушаемость. Затруднения в обучении, нередко наблюдаемые у этих детей в млад­ших классах, М. С. Певзнер и Т. А. Власова связывают с незрелостью мотивационной сферы и личности в целом, преобладанием игровых интересов.

Гармонический инфантилизм является как бы ядерной формой пси­хического инфантилизма, в котором черты эмоционально-волевой незрелости выступают в наиболее чистом виде и часто сочетаются с инфантильным типом телосложения.

Такая гармоничность психофизического облика, нередкость семей­ных случаев, непатологичность психических особенностей позволяют предположить преимущественно врожденно-конституциональную этиологию этого типа инфантилизма (Мельникова А. Ф., 1936; Суха­рева Г. Е., 1965). Однако нередко происхождение гармонического ин­фантилизма может быть связано с негрубыми обменно-трофическими расстройствами, внутриутробными либо первых лет жизни. В этих случаях речь идет об экзогенной фенокопии конституционального инфантилизма генетического происхождения. В этом отношении пред­ставляют интерес данные Г. П. Бертынь (1970) об относительной час­тоте гармонического инфантилизма у близнецов и предположение о патогенетической роли гипотрофических явлений, связанных с фак­тором многоплодия.

6. ЗПР соматогенного происхождения. Этот тип аномалии развития обусловлен длительной соматической недостаточностью различного генеза: хроническими инфекциями и аллергическими состояниями, врожденными и приобретенными пороками развития соматической сферы, в первую очередь сердца (Ковалев В. В., 1979).

В замедлении темпа психического развития этих детей значитель­ная роль принадлежит стойкой астении, снижающей не только общий, но и психический тонус. Нередко имеет место и задержка эмоциональ­ного развития — соматогенный инфантилизм, обусловленный рядом невротических наслоений — неуверенностью, боязливостью, каприз­ностью, связанными с ощущением своей физической неполноценно­сти, а иногда индуцированными и режимом определенных ограниче­ний и запретов, в котором находится соматически ослабленный или больной ребенок.

7. ЗПР психогенного происхождения. Этот тип ЗПР связан с небла­гоприятными условиями воспитания, препятствующими правильно­му формированию личности ребенка.

Социальный генез этой аномалии развития не исключает ее па­тологического характера. Как известно, неблагоприятные средовые условия, рано возникшие, длительно действующие и оказывающие травмирующее влияние на психику ребенка, могут привести к стой­ким сдвигам его нервно-психической сферы, нарушению сначала вегетативных функций, а затем и психического, в первую очередь эмоционального, развития. В таких случаях речь идет о патологи­ческом (аномальном) развитии личности. Этот тип ЗПР следует от­личать от явлений педагогической запущенности, не представляю­щих собой патологического явления, а ограниченных дефицитом знаний и умений вследствие недостатка интеллектуальной инфор­мации.

8. ЗПР психогенного происхождения наблюдается прежде всего при аномальном развитии личности по типу психической неустойчивости (Сухарева Г. Е., 1959; Ковалев В. В., 1979 и др.), чаще всего обуслов­ленном явлениями гипоопеки — условиями безнадзорности, при ко­торых у ребенка не воспитываются чувства долга и ответственности, формы поведения, связанные с активным торможением аффекта. Не стимулируется развитие и познавательной деятельности, интеллекту­альных интересов и установок. Поэтому черты патологической незре­лости эмоционально-волевой сферы в виде аффективной лабильнос­ти, импульсивности, повышенной внушаемости у этих детей часто сочетаются с недостаточным уровнем знаний и представлений, необ­ходимых для усвоения школьных предметов.

Вариант аномального развития личности по типу кумира семьи обу­словлен, наоборот, гиперопекой — неправильным изнеживающим вос­питанием, при котором ребенку не прививаются черты самостоятель­ности, инициативности, ответственности. Для этого психогенного инфантилизма, наряду с малой способностью к волевому усилию, ха­рактерны черты эгоцентризма и эгоизма, нелюбовь к труду, установка на постоянную помощь и опеку.

Вариант патологического развития личности по невротическому типу чаще наблюдается у детей, в семьях которых имеют место гру­бость, жестокость, деспотичность, агрессия к ребенку, другим членам семьи. В такой обстановке нередко формируется личность робкая, бо­язливая, эмоциональная незрелость которой проявляется в недоста­точной самостоятельности, нерешительности, малой активности и инициативы. Неблагоприятные условия воспитания приводят к за­держке развития и познавательной деятельности.

9. ЗПР церебрально-органического происхождения.Этот тип ЗПР занимает основное место в данной полиморфной аномалии развития.

Он встречается чаще других вышеописанных типов, нередко обладает большей стойкостью и выраженностью нарушений как в эмоциональ­но-волевой сфере, так и в познавательной деятельности.

Изучение анамнеза этих детей в большинстве случаев показывает наличие негрубой органической недостаточности нервной системы, чаще — резидуального характера: патологию беременности (тяжелые токсикозы, инфекции, интоксикации и травмы, несовместимость кро­ви матери и плода по резус-, АВО- и др. факторам), недоношенность, асфиксию и травму в родах, постнатальные нейроинфекции, токсико-дистрофирующие заболевания первых лет жизни.

По данным Ю. Дауленскене (1973), на долю патологии беременнос­ти, родов, заболеваний первого, года жизни приходится 67,32% из них. По предположению Г. Гроссмана и В. Шмитца(О. Grossman, W. Schmitz, 1969), 70% падает на внутриутробную патологию и лишь 30% — ран­нюю постнатальную. Л. Тарнополь (Tarnopol L., 1971) отмечает инфек­ционную этиологию в 39% случаев, последствия родовых и постнатальных травм — в 33%. Задержка интеллектуального развития описана и при генетических пороках развития (Райская М. М., 1968).

Анамнестические данные указывают и частое замедление смены возрастных фаз развития: запаздывание формирования статических функций, ходьбы, речи, навыков опрятности, этапов игровой деятель­ности (Лебединский В. В., Белопольская Н. Л., 1976).

В соматическом состоянии наряду с частыми признаками задерж­ки физического развития (недоразвитие роста, мускулатуры, недоста­точность мышечного и сосудистого тонуса) нередко наблюдается об­щая гипотрофия, что не позволяет исключить патогенетической роли нарушений вегетативной регуляции трофических и иммунологичес­ких функций (Рейдибойм М. Г., 1978); могут наблюдаться и различ­ные виды диспластичности телосложения.

В неврологическом состоянии часто встречаются гидроцефальные, а иногда и гипертензиониые стигмы, стертый гемисиндром, наруше­ния черепно-мозговой иннервации, пирамидные знаки, явления ве­гетативно-сосудистой дистонии (Иванов Е. С., 1968; Мнухин С. С., 1968; Дауленскене Ю., 1973; Марковская И. Ф., 1977 и др.).

По данным электроэнцефалографии, нарушения электрической активности мозга при задержке психического развития встречаются достаточно часто: от 30%, по Д. Г. Саттерфильду, М. Е. Даусону (SutterfildJ. H.,DausonM. E., 1971),до50—55%(ЗислинаН. Н.,Опо-линский Э. С., Рейдибойм М. Г., 1972 и др.). Отмечается отсутствие альфа-ритма, преобладание либо генерализованных медленных волн тета- и дельта-диапазона, либо высокочастотной активности; пароксизмальные вспышки высокоамплитудных дельта-волн, иногда — веретенообразные вспышки бета-волн в лобных отделах. Преоблада­ние билатерально-синхронных разрядов высокоамплитудных тета- и дельта-волн в передних отделах мозга указывает на дисфункцию ди-энцефальных и верхнестволовых структур (Демьянов Ю. Г., 1970 и др.). Достаточно часто встречается снижение порога судорожной го­товности, субклиническая эпилептическая активность (Grossman G., Schmitz W., 1969 и др.). Наблюдаются и очаговые корковые наруше­ния, чаще в теменных отделах коры (Исаев Д. Н., Ефремов К. Д., Пукшанская С. М., 1974 и др.), Н. Л. Горбачевская и Н. Л. Новинская (1976) отмечают преобладание пароксизмальной активности в левом полушарии.

Исследование зрительных вызванных потенциалов (Фишман М. Н., 1979) выявляет незрелость коры головного мозга, наиболее выражен­ную в ее лобных отделах, и особенно левого полушария; имеются ука­зания на несформированность, незрелость системы сенсорного ана­лиза высших интегративных центров. Таким образом, изменения ЭЭГ свидетельствуют о незрелости мозга, в первую очередь его корковых отделов, нередко сочетающейся с признаками локального поражения мозговых структур.

В отношении патогенеза ЗПР церебрально-органического генеза имеется определенная аналогия с принятыми за рубежом терминами: «минимальное повреждение мозга» (Strauss A., LehtinenL., 1947), «ми­нимальная мозговая дисфункция — ММД» (Paine P., 1962). Акцент на понятии «дисфункция» позволяет включить в данную группу и самые легкие, функциональные расстройства ЦНС. Следует, однако, отме­тить, что термин «минимальная мозговая дисфункция», констатиру­ющий в основном лишь количественный фактор — легкую степень церебральной недостаточности, на современном этапе не обладает достаточной клинической информативностью, так как не содержит дифференциации по этиологии и патогенезу. Общие клинические кри­терии ММД также неполны и недостаточно четки.

В психическом статусе также обращает на себя внимание ряд при­знаков недостаточности нервной системы.

Церебрально-органическая недостаточность прежде всего накла­дывает типичный отпечаток на структуру самой ЗПР — как на особен­ности эмоционально-волевой незрелости, так и на характер наруше­ний познавательной деятельности.

Эмоционально-волевая незрелость представлена органическим инфантилизмом (Юркова И. А., 1959; Сухарева Г. Е., 1959). При этом инфантилизме у детей отсутствует типичная для здорового ребенка живость и яркость эмоций. Больные дети характеризуются слабой за­интересованностью в оценке, низким уровнем притязаний. Внушае­мость у них имеет более грубый оттенок и нередко отражает органи­ческий дефект критики. Игровую деятельность характеризует бедность воображения и творчества, определенные монотонность и однообра­зие, преобладание компонента двигательной расторможенности. Само стремление к игре нередко выглядит скорее как способ ухода от за­труднений в занятиях, чем первичная потребность: желание играть ча­сто возникает именно в ситуациях необходимости целенаправленной интеллектуальной деятельности, приготовления уроков (Белопольская Н. Л., 1976; Марковская И. Ф., 1977).