Общественной экспертизы

Здоровое общество – это такое общество,

которое позволяет человеку оперировать обозримыми

и поддающимися управлению величинами,

быть активным и ответственным

участником жизни общества,

а также хозяином своей жизни.

Э. Фромм

Как известно, активность гражданского общества в современной России в сравнении со странами развитой демократии невысока. Сфера охраны общественного здоровья и обеспечения высокого качества медицинской помощи не является исключением. Можно выделить принципиально отличные уровни активности граждан по защите общественных интересов в сфере здоровья. Самым элементарным является уровень защиты узко-групповых прав на медицинскую помощь, которую осуществляют низовые организации – «grass-root organization» – в сотрудничестве с людьми, имеющими сходные проблемы здоровья. На таком уровне действуют в сфере здравоохранения объединения «чернобыльцев», «афганцев», инвалидов-колясочников, больных сахарным диабетом и т. д.

Следующий уровень зашиты общественных интересов в сфере здравоохранения – это активность так называемых групп социальной защиты – «social advocacy groups», например, «Красный крест», «Врачи без границ». Оба этих уровня социальной активности населения представлены в Самарской области, как и в России в целом, достаточно слабо. Так, в частности, на сайте Общественной Палаты г.о. Самара нами было обнаружено лишь 18 организаций, имеющих хотя бы косвенное отношение к защите прав и интересов отдельных социальных групп на высокое качество медицинской помощи[213]. Представители этих организаций не проявляют активности на более высоком уровне анализа проблем системы здравоохранения, решают достаточно узкие проблемы, связанные с определенными состояниями здоровья конкретной социальной группы.

Третий уровень – это люди, которых интересует ситуация в сфере социального благополучия и общественного здравоохранения в целом. Это активные представители гражданского общества – «стратеги», имеющие более глубокую мотивацию общественной деятельности, лежащую в сфере профессиональной или творческой самореализации, морального долга и т. п. У них другая квалификация, другой подход к определению желаемых результатов деятельности. Именно к такой категории относятся органические публичные социологи, защищающие интересы населения, являющегося сегодня преимущественно объектом государственной политики в сфере здравоохранения, слабо реализующим свои права на участие в со-управлении этой сферой.

Для публичных социологов, к числу которых стоит отнести не только социологов медицины/здравоохранения/здоровья, но и специалистов, занимающиеся изучением социальной сферы в целом или социальной политики, необходимость защиты интересов широких слоев населения в сфере здравоохранения сегодня очевидна, как никогда, в связи с серьезной трансформацией этой отрасли.

Россия, вслед за развитыми странами, осуществляет переход от старой модели медицины, соответствующей традиционному, эпидемическому типу патологии к новой модели здравоохранения. Важнейшие аспекты новой модели здравоохранения зафиксированы в «Концепции нового общественного здравоохранения», разработанной ВОЗ в 1978 г. и положенной в основу глобальной программы этой организации «Здоровье для всех». Данная концепция утверждает необходимость комплексного подхода к охране и укреплению здоровья отдельных людей и общества в целом, основанного на сочетании санитарных мер, обеспечения благополучного состояния окружающей среды, а также осуществления индивидуальных и общинных профилактических программ[214]. В рамках концепции нового общественного здравоохранения особо декларируется право и обязанность людей участвовать в планировании и претворении в жизнь мероприятий по медицинскому обеспечению населения, устанавливать цели и задачи сектора здравоохранения. Этот принцип был закреплен в целом ряде документов ВОЗ, начиная от «Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе» (1994 г.) и заканчивая новой европейской политикой здравоохранения «Здоровье-2020»[215]. Аналогичная политика проводится и в других развитых странах, что обусловлено гораздо более высокой эффективностью промоционной, т.е. профилактической медицины.

Международным сообществом уже давно признано, что следование данному принципу обязательно приведет к следующим важным результатам:

1) повышению доверия общества к системе здравоохранения и общественному признанию целей политики здравоохранения;

2) передача полномочий гражданам позволит возродить представительскую демократию в таком важном социальном секторе, как здравоохранение, расширит социальное единство и установит лучший баланс интересов и партнерство между различными ее участниками, что также обязательно приведет к

3) улучшению функционирования системы здравоохранения в целом.

В России же, несмотря на декларации правительства о следовании прогрессивным тенденциям, в менеджменте здравоохранения до сих пор преобладает модель, адекватная эпидемиологическому характеру патологии, в которой основные потоки финансирования и наибольший объем предоставляемых услуг находятся в стационарах, а также в высокотехнологичных центрах оказания медицинских услуг.

Корни данной ситуации лежат в советском периоде истории России, который до 60-х гг. ХХ в. давал очень хорошие результаты, позволившие почти догнать по продолжительности жизни развитые страны. Однако уже в 80-е гг. неадекватность модели здравоохранения сложившемуся типу патологии дала о себе знать заметным повышением смертности. Негативные тенденции в деятельности здравоохранения были усилены системным кризисом 90-х гг. – в период, который многие специалисты называют деградационным.

В это время резко сократилось финансирование отрасли: если в 1990 г. оно составляло 2,5% ВВП, что в 2-3,5 раза ниже рекомендуемого ВОЗ социального норматива в 5–8% ВВП, то в 1998 г. это финансирование сократилось в сопоставимых ценах на 33%, а по некоторым оценкам даже на 76% по сравнению с 1991 г., составляя примерно 3% ВВП, покрывая не более половины от существующих потребностей[216].. Далее, сокращение государственного финансирования продолжалось, на фоне роста объема платных медицинских услуг и лекарственного самообеспечения населения. Так, Всемирный Банк в своем информационном бюллетене о финансировании здравоохранения в России в налогово-бюджетном контексте отметил, что в России объем государственных и частных расходов на здравоохранение – медицинские услуги, услуги планирования семьи, экстренной помощи – практически не изменился с 1995 г. Лишь в 1997 г. он приближался к 7,5% ВВП, а к 2010 г. вновь оказался на уровне 5%. Наряду с этим с 1995 по 2010 г. доля текущих и капитальных расходов федерального и местных бюджетов в общих расходах на здравоохранение снизилась с 77% до 60%. Снизились и расходы правительства на здравоохранение, составляя в середине 90-х гг. около 9% в общих государственных расходах, увеличившись к 1997 г. до 14 % и снова опустившись к 2010 г. до 8%.

На этом фоне показательным является рост расходов российских домохозяйств на лекарства и на услуги здравоохранения, который в середине 90-х вырос с 4% от общих расходов на здравоохранение в стране до 7% в 2004 г., составив в 2010 г. почти 6%. В целом же, в России государство расходует на здравоохранение по сравнению с другими странами с сопоставимым уровнем благосостояния на 2-3% ВВП меньше. При сопоставлении же затрат населения выявляется более высокий (на 3-4%) уровень затрат россиян[217].

Указанные тенденции явились результатом крайне недостаточного финансирования сферы здравоохранения, при которой особую проблему представляла «условно-распределительная» схема распределения средств фондов ОМС, когда финансирование ЛПУ осуществлялось по указаниям органов управления здравоохранением без привязки к объемам и качеству медицинской помощи. Как следствие, даже принимаемые федеральные программы фактически не оказывали влияние на качество и доступность медицинской помощи.

Велика была и зависимость функционирования системы здравоохранения от региональной политики, в рамках которой формировались самостоятельные программы ее финансовой поддержки. Однако об ее развитии в этот период речи не шло. В основном осуществлялась плановая деятельность, которая на фоне институциональной неустойчивости, постоянных изменений в каналах финансирования и системе управления с трудом удовлетворяла общественные потребности в медицинской помощи. Лишь в 2005 г. в Послании Федеральному собранию была озвучена озабоченность высшего руководства страны состоянием сферы здравоохранения и начались массовые вливания финансов в медицину через Приоритетный национальный проект «Здоровье». Слабость предварительной проработки проекта является сегодня уже «притчей во языцех». Не приходится говорить и о какой-либо предварительной экспертизе данного проекта, обозначенного Президентом страны как контроверза бездеятельности Правительства. При этом об общественной экспертизе проекта речи даже и идти не могло. Как зафиксировано в стенограмме встречи с членами Правительства, руководством Федерального собрания и членами президиума Госсовета 5 сентября 2005 г. в своем выступлении Президент констатировал следующее: «В начале 2006 г. заработная плата участковых терапевтов, педиатров и врачей общей практики должна в среднем вырасти на 10 тысяч рублей в месяц, а медсестер – как минимум на 5 тысяч рублей. При этом ее конкретный размер должен прямо зависеть от объема и качества оказываемой медицинской помощи. Хочу подчеркнуть: не до 10 и до 5 тысяч, а на 10 и на 5 тысяч – то есть плюсом к тому, что есть»[218]. При этом в конце анализируемой стенограммы отдельно зафиксирована реплика Президента о том, что его удовлетворяет уверенность присутствующих в том, что названные цифры вписываются в запланированный на 2006 г. Федеральный бюджет. Вместе с тем, при условии выплаты по 5 тыс. рублей только всем медсестрам, которых в то время было в стране более полутора млн. чел., потребовалась бы сумма в 1,5 раза большая, чем было запланировано на весь ПНП «Здоровье».

Бюджетные неувязки были лишь одной из проблем анализируемого проекта, претендовавшего на проект модернизации системы здравоохранения. Однако развитие здравоохранения, как подчеркивают специалисты, основывается не только на (1) финансовых ресурсах, но и на (2) организационных и (3) коммуникационных ресурсах[219].

В случае с национальным проектом «Здоровье» два последних ресурса не были использованы, поскольку проект не был обсужден даже с профессиональным сообществом, о чем заявлено в Докладе Исполкома (XXII) Всероссийского Пироговского съезда врачей в сентябре 2006 г. (уже после принятия проекта) следующее: «По мнению Исполкома Всероссийского Пироговского съезда врачей и Российской медицинской ассоциации необходимо не только техническое участие врачей в реализации национального проекта, но также изучение и анализ их мнений и оценок о сути преобразований. Эти оценки должны рассматриваться властью как элементы общественного контроля за ходом исполнения положений приоритетного национального проекта «Здоровье»[220].

Несмотря на высказанную врачебным сообществом обеспокоенность при подготовке Концепции «Развития здравоохранения РФ до 2020 г.», мнение профессионального сообщества вновь было фактически проигнорировано. В ответ на очередном Пироговском съезде врачей в 2010 г. была принята резолюция, указывающая на недопустимость подобного отношения к мнению медицинских работников, авторитет которых низводится пропорционально их несправедливо низкой оплате труда. Констатируя непрофессионализм принимаемых решений, несущих угрозы и риски как для врачей, так и для пациентов, участники съезда высказали ключевую идею: складывающийся механизм принятия решений в этой области «носит гораздо более опасный характер для системы здравоохранения, безопасности и экономики государства в целом, чем просто недостаточное финансирование здравоохранения и его несовершенная материально-техническая база»[221].

Сказанное выше – яркие примеры того, как действия государства предпринимаются без согласований с широким кругом заинтересованных сторон, «в ручном режиме», то есть лично руководителем государства, отодвигающим неэффективных управленцев, которые, по его мнению, не могут в плановом режиме решить актуальные и злободневные проблемы общества. Решения проблем в таком режиме имеют большое значение для формирования имиджа руководителя государства, поскольку являются броскими, яркими и в первом приближении весьма соответствуют потребностям населения. По своей сути они вписываются в концепцию вертикали власти. При этом органы, планово работающие над решением данных проблем, отодвигаются вместе со всеми своими наработками.

В этой связи, нельзя не согласиться с авторами «Итогового доклада о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г. «Стратегия-2020: новая модель роста – новая социальная политика», в том, что «сложившийся механизм формирования повестки дня, определения содержания, последовательности и этапов проведения реформ забюрократизирован, оторван от нужд, участия и контроля со стороны гражданского общества»^[222]. Планы проведения реформ формируются уполномоченными ведомствами, без широкого диалога с целевыми группами гражданского общества. При сохранении такого порядка разрыв между общественными ожиданиями и результатами реформ будет только возрастать.

Данный вывод экспертов является подтверждением мысли о том, что реформа здравоохранения в современной России не имеет характера социокультурной модернизации, ограничиваясь экстенсивными, по сути, мероприятиями технического характера при принципиальном воспроизводстве прежней организационной структуры.

С другой стороны, развитие коммуникационного ресурса – это та сфера, которая в большей степени зависит от общественности, в том числе – от публичных социологов, роль которых – вовлекать в диалог не только представителей органов власти, но и население, профессиональное сообщество и все иные заинтересованные стороны. Такое сотрудничество крайне необходимо для тщательного анализа ограничений и возможностей, угроз и рисков при реализации того или иного проекта, а также способов оптимизации планируемой деятельности.
С позиции публичной социологии на стадии подготовки любой документ должен проходить многократное обсуждение с участием различных экспертов. При этом, чем шире круг участников, чем разнообразнее их мнения и аргументы «за» и «против», тем более обоснованным становится принимаемое ответственными лицами решение.

Однако все это возможно в том случае, когда стороны в своем стремлении оптимизировать закон, программу или проект действительно нацелены на достижение общественного блага. Тем не менее, повторим, едва ли не большей проблемой, чем недофинансирование, сегодня является коррупция, манипулирование общественными финансами без достижения видимых и социально значимых успехов. Здесь представляется важным иметь в виду многоликость института бюрократии от здравоохранения. «И это не только должностные лица органов управления здравоохранением. Это равно многочисленные работники учреждений при органах управления здравоохранением. Это и администрация учреждений здравоохранения, относящаяся к номенклатуре должностей органов управления здравоохранением. Институт бюрократии декларирует защиту интересов государства, в действительности в подавляющем большинстве преследуя свои разрозненные приватные меркантильные интересы. Понятно, с интересами общества и медицинского сообщества эти интересы не связаны»[223].

В итоговом докладе о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г., названном выше,также указывается следующее: «Ведомства разрабатывают планы, исходя из собственных интересов, стремясь минимизировать вмешательство в полномочия других ведомств, поскольку это может вызвать ненужное сопротивление и препятствовать получению тех выгод, на которые рассчитывают ведомства-инициаторы. В тех же случаях, когда собственные интересы минимальны и нет шансов получить дополнительные административные или финансовые ресурсы, реформы просто имитируются. Интересы гражданского общества, да и высшего публичного руководства, учитываются в последнюю очередь»[224].

Исходя из такой постановки вопроса, публичный социолог в своей деятельности призван идентифицировать интересы бюрократии как «сильной публики», обозначая конфликт ее интересов со «слабыми публиками»: с социальными группами, обладающими менее вескими рычагами воздействия на значимую для них ситуацию.

Определить конфликт государственных и корпоративных интересов бюрократии рядовым гражданам, не изучающим специально функционирование системы здравоохранения, сложно. Существуют как минимум два противоположных метода получения информации о текущей ситуации: субъективный, когда выводы делаются на основе впечатлений наблюдателя, и объективный, основанный на статистических данных, т. е. на информации, претендующей на научность, точность и достоверность.

Что касается оценки происходящего на основе субъективных наблюдений рядовых граждан, то их обобщение во многом зависит от исследовательской концепции, определяющейся, в свою очередь, сотрудниками министерства. Большинство социологических исследований, как правило, посвящено определению оценки населением уже существующей ситуации и уже осуществленных услуг. Значит, мнение опрошенных высказывается относительно тех услуг, которые были получены, т.е. – уже предусмотренных системой здравоохранения. Кроме того, опрашиваются чаще всего получатели медицинских услуг. Это оставляет большое пробел в понимании востребованности тех услуг, с которыми современное российское население попросту незнакомо – к примеру, услуг профилактического или консультационного характера. Наряду с этим не охваченными опросами являются зачастую те, кто находится в зоне социальной эксклюзии и, как правило, недоступен для опросов. Именно такие маргинальные группы, зачастую, нуждаются в получении первичной медицинской помощи, но не имеют к ней полноценного доступа.

Что касается использования в рамках общественного диалога о путях развития статистических данных о состоянии здоровья населения и системы здравоохранения, то здесь следует учитывать две особенности.

Во-первых, качество медицинской статистики в России является крайне неудовлетворительным, чему имеется множество причин. Однако нельзя согласиться с выводами о том, что статистические данные «принимаются и активно используются основными заинтересованными группами – медиками и чиновниками, которые хорошо осведомлены о барьерах в сборе данных, искажающих истинную картину»[225]. На наш взгляд, проблема как раз и состоит в том, что распределение бюджетных средств в сфере здравоохранения осуществляется неадекватно тем проблемам, которые выявляются демографическими данными о смертности и медико-статистическими данными об инвалидности и заболеваемости.

Именно это – некорректное составление управленческого дерева целей – является одной из важнейших особенностей современного социального программирования и нуждается в широком обсуждении. Часто при определении приоритетов в планируемой деятельности присутствует элемент навязывания затрат на определенные направления вне зависимости от того, насколько эти направления действительно являются приоритетными для общества, не говоря уже о том, насколько корректно и пропорционально значимости распределены затраты между различными направлениями. Во избежание описанных недостатков следовало бы, на наш взгляд, проводить широкую и полноценную дискуссию с участием заинтересованных сторон, в рамках которой свою лепту могли бы внести и публичные социологи, и экономисты, и независимые управленцы.

Однако этого фактически не происходит, в результате чего тексты программ и проектов содержат массу некорректных данных, недостаточно продуманных утверждений, а также нелогичностей, повторов и др. Низкое качество подготовки официальных текстов свидетельствует о том, что для высшего руководства выделение средств не нуждается в обосновании. Скорее, наоборот, выделенные средства нуждаются в формальном подкреплении в виде текста вне зависимости от его содержания.

В описываемых условиях, роль чиновников более низкого ранга сводится к тому, чтобы быть винтиком, «tabula rasa». Инструкция, поступившая сверху, может содержать в себе системные ошибки – например, слишком сжатое время для выполнения поставленных задач или недостаточная сумма средств для их реализации. Однако есть ли у этих чиновников возможность для коррекции? И в чем будет состоять мотивация такой деятельности?

С другой стороны, в случае невыполнения заведомо невыполнимых задач, ответственность за достижение или недостижение результатов не может быть серьезной. Можно ли в сложившихся институциональных условиях вменять в обязанность региональным руководителям социальной сферы организацию общественного диалога, которая намного удлинит период согласования целей и задач программы, а значит, время ее подготовки? И может ли общественный диалог вывести программу за пределы, определенные «сверху» – как по предлагаемым для ее реализации средствам, так и по планируемому ее содержанию? Риск велик. Отсюда представляется, что для чиновников нет смысла в вовлечении общественности в содержательное обсуждение планируемых программ.

Таким образом, в документах преобладают цели и задачи, соответствующие интересам представителей верхних этажей государственной машины, а также региональных органов власти, обеспечивая в дальнейшем финансирование желательных направлений. Именно так интересы слабых публик не просто остаются за бортом, а исчезают из поля зрения, из числа приоритетных социальных проблем.

В этих условиях определенный вклад в защиту дискриминируемых интересов может внести социологический взгляд на происходящее, вычленяющий практики, препятствующие достижению важнейшего общественного интереса – и реализации равного права всех социальных групп вне зависимости от их социально-экономического положения на здоровую жизнь. В качестве примера подобного социологического исследования рассмотрим результатам общественной экспертизы программы «Модернизация здравоохранения Самарской области на 2011–2012 гг.», осуществленной группой общественных экспертов – публичных социологов, на протяжении нескольких лет анализирующих исполнение бюджета регионального министерства здравоохранения[226].

Предваряя изложение осуществленных наблюдений, кратко охарактеризуем социально-демографическую ситуацию в России, в Самарской области в частности, как значимый контекст развития региональной системы здравоохранения.

По продолжительности жизни населения Россия устойчиво находится в третьей четверти рейтинга всех стран мира, основная причина чего названа демографами уже давно – избыточная смертность от внешних причин в трудоспособном возрасте, особенно мужчин в связи с алкоголезависимыми причинами. В сравнении с РФ Самарская область с точки зрения смертности характеризуется неоднозначно. Если в 90-е гг. ХХ в. продолжительность жизни в регионе несколько превосходила общероссийские показатели, то с 1999 по 2001 гг. этот показатель становится ниже общероссийского. Далее, с 2002 г. Самарская область улучшает свои показатели и незначительно обгоняет Россию по продолжительности жизни населения, с 2006 г. окончательно теряет лидирующие позиции. Характеристикой 2012 г. является продолжительность жизни на 0,6 года более низкая в Самарской области, чем в России в целом (соответственно, 69,7 и 70,03 года).
С другой стороны, положительным отличием Самарской области является устойчивые лидерство в области младенческой смертности, которая в 2012 г. составила 7,0 % в сравнение с общероссийским показателем в 8,6 % [227]

Таков ситуационный демографический контекст, в рамках которого был разработан текст анализируемой программы. Ключевое значение осмысления качественных характеристик смертности населения для развития системы здравоохранения, казалось бы, очевидно.
С этим связан тот факт, что в названной выше программе анализ демографической ситуации является исходным пунктом раздела «Содержание проблемы и обоснование необходимости ее решения программными методами». Как говорилось выше, в современном государственном управлении страной существуют тенденции некорректной интерпретации целого ряда демографических процессов, позволяющих делать необоснованно оптимистические нормативные прогнозы. Поэтому особое внимание обратим на использование демографических аргументов в анализируемой программе.

Для экспертизы программы, начиная с вводного ее раздела «Содержание проблемы и обоснование необходимости ее решения программными методами», общественными экспертами – публичными социологами - был использован метод секвенционного анализа текста, при котором выявлялась специфически «завуалированная» логика авторов программы. Эта логика состоит в том, чтобы текст был написан «удобно» для авторов программы и тех, кто впоследствии ее будет исполнять. Явно или неявно интересы авторов программы присутствуют в том, как описан внешний, ситуационный контекст, и в том, каково внутреннее содержание программы. Рассмотрим некоторые результаты проведенного анализа, значимые для определения ключевого вопроса экспертизы – обеспечения общественного интереса охраны здоровья населения.

С самого начала программы, уже во вводной части текста, социально-демографическая ситуация в Самарском регионе презентуется как существенно улучшающаяся благодаря умелому и эффективному исполнению поручений сверху и специфической самостоятельной управленческой деятельности региональных органов власти, соответствующей требованиям времени. Утверждения о том, что демографическая ситуация существенно улучшилась, является, на наш взгляд, искажением реального положения дел, что проблематизирует позитивность оценки реализации федеральных программ. В документе она именуется как успешная, однако никаких фактических подтверждений кроме декларативных и оценочных эпитетов, фактически никакой аналитической информации в тексте не представлено. Тем самым проблематизируется «сохранение и укрепление здоровья населения региона» как реальный, а не декларируемый приоритет политики регионального правительства. Оценку реализации федеральных программ как «успешную» ставит под сомнение и само содержание данного приоритета политики региона, которое раскрывается в тексте исключительно через такие виды деятельности как: функционирование лечебных учреждений, лечение и лекарственное обеспечение населения.

Констатация достигнутых успехов в тексте связывается с перечнем достижений в сфере здравоохранения: работают программы, центры, офисы, в результате чего растет число граждан, получающих высокотехнологичную медицинскую помощь. Однако, из анализируемого текста не совсем понятно, кто конкретно является субъектом, ответственным за эти успехи, как и за те «препятствия», о которых речь идет далее.

Население региона фактически отождествляется с пациентами, людьми, нуждающимися в лекарственных средствах. В то же время, заявление об установлении «контроля над неинфекционными и социально значимыми болезнями» подвергает сомнению следующий тезис анализируемого текста об активном развитии профилактического направления в медицине: установление контроля предполагает его отсутствие на предшествующем этапе. В таком случае сомнительным выглядит положение об осуществлении активной профилактической деятельности на предшествующем этапе. Некорректное использование как рядоположенных понятий неинфекционных и социально значимых заболеваний ставят под сомнение заявление об установлении над ними контроля.

В тексте выражено негативное отношение к разделению полномочий в сфере здравоохранения, рассматриваемое как естественное препятствие к эффективной деятельности системы здравоохранение, которое было преодолено с большими усилиями региональными органами. Отметим, что разделение полномочий традиционно считается одним из методов оптимизации управления, но в отношении сферы здравоохранения, согласно анализируемому тексту, становится препятствием, которое необходимо преодолевать. Более того, разделение полномочий в сфере первичной медико-санитарной помощи, которая, по логике выступает лишь одним из элементов низового уровня управления системы здравоохранения, согласно тексту, сделало всю систему абсолютно неуправляемой. Текст репрезентирует слабость управленческого звена системы здравоохранения, проявляющейся в неспособности акторов разных уровней координировать и согласовывать свою работу.

Интересным представляется ракурс приоритетов, заявленный в анализируемом тексте. В качестве таковых выступает не здоровье нации, а его показатели, не перечисленные, не конкретизированные, что снова заставляет задуматься об их адекватности проблеме и глубине анализа ситуации. В тексте признается, что даже показатели здоровья (а не само здоровье) населения оставляют желать лучшего. Но тогда проблематизируется собственно успешность функционирования предшествующих программ и их эффективность, в силу того, что на показателях здоровья населения это заметно не отразилась. Подчеркнем, что успехи, отмечаемые во всех направлениях в начале исследуемого фрагмента текста, опровергаются последующей констатацией факта о существенном отставании от европейского уровня здоровья населения. Сомнительным представляется и выбор в качестве эталона развитых европейских стран, которые могут достаточно сильно различаться по показателям здоровья даже между собой, не говоря уже о других странах мира. Согласно анализируемому фрагменту, определяющим фактором состояния здоровья населения является медицинская помощь, а не социальные условия жизнедеятельности населения.

Примечательно, что при обозначении успехов, Минздрав находится «за кадром», т. е. не представлен, как непосредственно действующее лицо. Впервые он выступает в этой роли в четвертом абзаце анализируемого текса как субъект оценки результатов деятельности лечебных учреждений, оценивающий эти результаты критически. Таким образом, Министерство выглядит как проводник позитивных изменений в ситуации, но как субъект, снимающий с себя ответственность за недостатки деятельности лечебных учреждений, беря на себя исключительно функции контроля и частичного финансирования. Немаловажным представляется резкое изменение дискурса, обсуждаемого в программе, когда речь заходит о неэффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. Выделив лишь два узкоспециальных показателя, региональное министерство рассматривает их как зону исключительной ответственности учреждений здравоохранения.

Выделенные для оценки критерии явно сосредоточены на медицинской составляющей здоровья. Самой оценке подвергаются лишь результаты лечения, тем самым игнорируется значение профилактической направленной деятельности лечебно-профилактических учреждений, активное развитие которой констатировалось ранее как несомненный успех последних лет.

Введение специфической терминологии в текст явно затрудняет его понимание с первого прочтения. Фактически отсутствует обоснование использования выделенных показателей как объективных критериев эффективности деятельности лечебных учреждений, методика и техника этих измерения также остается для читателя документа загадкой.

При обозначении хронического недофинансирования большинства лечебно-профилактических учреждений как причины запущенности их материально-технической базы, ответственность за это явно возлагается на муниципальный уровень, причем не на сами муниципалитеты, а на муниципальные бюджеты, что фактически снимает с кого бы то ни было реальную ответственность. Интересно, что даже подвергаемый критике объект за счет риторики, используемой в тексте, становится абстрактным, тем самым выводится из зоны ответственности. В качестве основного инструмента повышения доступности для населения бесплатной медицинской помощи обозначается, прежде всего, укрепление «вертикали власти». Таким образом, высвечивается излишняя концентрация внимания на процессах управления: указывается порочный круг – ослабление вертикали власти влечет за собой снижение управляемости. В связи с этим возникает вопрос о причинах того постепенного улучшения отношения пациентов к медицинскому обслуживанию в условиях снижения доступности для него бесплатной современной медпомощи.

Немаловажным аспектом анализируемого текста являются отсылки к федеральной государственной политике, федеральным программам, целям, поставленным Президент РФ, проводником которых выступает региональное министерство здравоохранения и которым оно стремится соответствовать. С одной стороны, политика регионального министерства должна соответствовать общенациональным целям и не может вступать в противоречие с программами высшего уровня. С другой стороны, складывается впечатление, что Министерство здравоохранения Самарской области позиционирует себя исключительно как проводник государственной политики, передатчик, безынициативный субъект, от которого, по большому счету, ничего не зависит, а значит, и ожидания от него не велики. Министерство в данном случае выглядит пассивным и фактически безответственным актором: в тексте содержится оправдательная позиция за сложившуюся ситуацию и готовность возложит вину на кого угодно, только не на региональное министерство здравоохранения. Оно в итоге фактически не артикулирует собственной позиции ни относительно сложившейся ситуации в сфере здравоохранения, ни относительно разрабатываемой программы модернизации этого здравоохранения.

При определении целей, заявленных Президентом страны, происходит их логически недостаточно корректное перечисление. Но главным парадоксом исследуемого фрагмента является перестановка мест в иерархии целей и инструментальных средств их достижения. Так, инструментом повышения качества жизни населения выступает модернизация системы здравоохранения. И все это призвано обеспечить каждого гражданина квалифицированной и доступной медицинской помощью. Однако не все граждане нуждаются в медицинской помощи и повышение качества жизни населения, бесспорно, не является инструментом обеспечения граждан медицинской помощью.

Обращая внимание на то, что для достижения целей, поставленных на самом верхнем уровне власти, необходимо совершенствовать сферу здравоохранения, фрагмент завершается практически пустым определением самой анализируемой программы. Заметим, это определение отличается от типового определения любой отраслевой программы лишь вставками в скобках, уточняющими, что речь идет именно о сфере здравоохранения. Однако эти вставки настолько малосодержательны, что не дают никакого представления о том, что планируется сделать. Так, само понятие модернизации фактически игнорируется, сущностно не рассматривается, используется лишь как клише.

Завершают анализируемый документ ссылки на Конституцию и ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», в соответствии с которыми данная программа составлена. Это вполне стандартная фраза, наличествующая во многих программах разного уровня, а также законодательных актах. Не понятно, почему ссылка дается напрямую лишь на два документа, причем первый – основной закон РФ, а второй – затрагивающий лишь одну сторону функционирования системы здравоохранения. Остальные документы обозначены в тексте как «и иные правовые акты Российской федерации и Самарской области», что, видимо, подразумевает наличие знания о них у читателя.

Дальнейшая конкретизация понимания задач программы, которая фактически осуществляется в отсутствии сформулированной цели, демонстрирует действительно явно недостаточно разработанное понимание дефиниции «модернизация». Действительно, оно сводится к внедрению современных информационных систем в здравоохранение на фоне такого традиционного вида деятельности как укрепление материально-технической базы медицинских учреждений Самарской области.

Одной из задач программы обозначается внедрение стандартов оказания медицинской помощи. Однако в предшествующем тексте лечебные учреждения критикуются за то, что они выполняют стандарты медицинской помощи не в полном объеме. Таким образом, стандарты явно не предполагается вводить впервые, а скорее развивать, совершенствовать качество и объемы их выполнения. Возможно, именно при такой формулировке акцент на деятельности по выполнению стандартов в системе здравоохранения и мог бы стать основой понимания процесса модернизации. Но этот вопрос оказывается вне внимания авторов анализируемого текста.

Судя по данному тексту, его авторы явно не рассчитывают на сколь-нибудь внимательное его прочтение, поскольку выявленные недоработки являются зачастую логическими и становятся понятными даже не специалисту при попытке простейшего анализа этого текста. Анализируемый текст оказался скорее не информативным, не разъясняющим читателю сложившуюся в сфере здравоохранения региона ситуацию и не обосновывающим необходимость внедрения программы модернизации здравоохранения, а запутывающим этого читателя. Формально текст выглядит как «настоящий», имеет строгую структуру, пестрит специальными терминами, однако содержательно он не может быть, на наш взгляд, основой для разработки дальнейших мероприятий в деле совершенствования системы здравоохранения.

Созданный таким образом текст программы «Модернизация здравоохранения Самарской области на 2011–2012 гг.» очевидно не имеет признаков глубокой проработки, тщательной продуманности его соответствия объективным и субъективным обстоятельствам, учет которых мог бы способствовать реализации программы как действительно эффективной; способствовать модернизации всей системы здравоохранения, а не вложению средств в отдельные -не самые адекватные- звенья системы.

Без сомнения, участие множества заинтересованных сторон, включая, в первую очередь, и самих сотрудников системы здравоохранения, а также общественности; ориентация на их предложения способствовали бы качественной корректировке анализируемого текста, оптимизации его содержания даже в условиях финансовых ограничений. Тем не менее, судя по содержанию анализируемого документа, программа как таковая, в анализируемом нами случае, по сути, отсутствовала, поскольку данный текст являл собой своего рода кальку с единого шаблона федерального Министерства здравоохранения, разработанного для всех субъектов федерации, имеющих, разумеется, возможность более или менее качественного наполнения такого документа[228].

Таким образом, аналитическая работа публичных социологов, в случае донесения результатов проанализированной программы до всех заинтересованных сторон, может способствовать пониманию ее особенностей, предопределяемых различными объективными и субъективными обстоятельствами, и, в свою очередь, предопределяющих ее слабые места и направления для оптимизации управленческой деятельности в сфере здравоохранения в будущем.

Ключевые понятия

Концепция нового общественного здравоохранения, ожидаемая продолжительность жизни, первичная, вторичная и третичная профилактика, промоционная/ профилактическая медицина, профилактические мероприятия, современный тип патологии, социальная эксклюзия, старая и новая модели здравоохранения, традиционный эпидемический тип патологии.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие уровни защиты общественных интересов в сфере здравоохранения Вы можете назвать?

2. Каковы основные различия в финансировании медицинской помощи в России и других стран?

3. Как изменялась модель системы здравоохранения в России в ХХ в.?

4. Какие особенности демографической ситуации в России оказались вне внимания авторов программа «Модернизация здравоохранения в Самарской области на 2011–2012 г.»?

5. Какие скрытые интересы сторон можно обнаружить при анализе формирования и финансирования программ здравоохранения? Что это за стороны?

6. Изучив данный раздел учебного пособия, ответьте на вопрос: к какому типу социологического знания имеет смысл отнести данный текст?

7. Что позволяет авторам данного раздела учебного пособия относить себя к публичным социологам? Аргументируйте свою точку зрения.

Литература для дополнительного чтения

1. Артюнина Г.П. Основы медицинских знаний: Здоровье, болезнь и образ жизни: Учебное пособие для высшей школы. 2-е изд., перераб. М.: Академический проект, 2004. 560 с.

2. Тульчинский Т.Г. Новое общественное здравоохранение: введение в современную науку: пер. с англ. Предисл. И.Н. Денисова, М.И. Ромера. Иерусалим, 1999. 1027 с.

3. Здравоохранение в регионах Российской Федерации: механизмы финансирования и управления // отв. ред. С.В. Шишкин. Авт. коллектив: Г.Е. Бесстремянная, А.С. Заборовская, В.А. Чернец, С.В. Шишкин. М.: Поматур, 2006.

4. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность / отв. ред. С.В. Шишкин. М.: Независимый институт социальной политики, 2008. 288 с.

5. Михайлова Ю.В. Применение концепции предотвратимой смертности для оценки ситуации в России // Федеральный справочник «Здравоохранение России: (информационно-аналитическое издание); Т. 10 / Центр стратегического партнерства. М.: НП «Центр стратегического партнерства», 2011. 388 с. URL: http://federalbook.ru/news/
analitics/05.03.2010.html

6. Дятлов В.Ю. Особенности управления ресурсами здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2011. №5 С. 26-28.

7. Каплунов О.А. О некоторых подходах к модернизации здравоохранения в регионах. //Менеджер здравоохранения, 2011. № 1. С. 24–28.

8. Михайлова Ю.В. Нечаева О.Б., Скачкова Е.И., Назаров В.И. Эффективность работы здравоохранения Российской Федерации // Здравоохранение в РФ, 2011. №6. С. 3–6.

9. Шилова Л.С. Ресурсы модернизации здравоохранения // Риск: исследования и социальная практика / Под редакцией Мозговой А.Е. М.: ИС РАН, 2011. С. 69–89.

10. Шилова Л.С. Модернизация российского здравоохранения: ожидания и реальность // Социология и общество: глобальные вызовы и региональное развитие: материалы IV Очередного Всероссийского социологического конгресса / РОС, ИС РАН, АН РБ, ИСППИ. М.: РОС, 2012. 1 CD ROM. URL: http://www.isras.ru/files/File/congress2012/part27.pdf. С. 4445-4453.