Тема: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Учебное время: - 2 часа.

Цель занятия: знать: этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику и лечение язвенной болезни; уметь: собрать анамнез, провести внешний осмотр, пальпацию живота, аускультацию сердца и легких;

Вопросы для теоретической подготовки:

Этиология и патогенез язвенной болезни. Клинические симптомы заболевания и их патогенез. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение язвенной болезни. Осложнения язвенной болезни, их симптоматика и тактика ведения данных больных.

Содержание.

Язвенная болезнь является хрони­­­ческим рецидивирующим заболеванием, центральным признаком кото­­­рого служит образование язвы в желудке или 12п. кишке, на фоне воспаления слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных болез­­­ней пищеварительной системы. В Украине на 2000 год зарегистрировано 5 млн. больных ЯБ. Язвенная болезнь поражает людей в наиболее активном трудоспособном возрасте, так язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки чаще поражает людей в возрасте 25-40 лет, язвенная болезнь желудка – в возрасте старше 40 лет. Язвенной болезнью чаще болеют мужчины, соотношение мужчин и женщин 4:1. Язвы дуоденальной локализации встречаются в 3-4 раза чаще.

До открытия Нelicobacter pylori (1983 г.) и выяснения ее роли в развитии язвенной болезни основными этиопатогенетическими факторами ЯБ считались: расстройство регулирующих механизмов - нервных и гуморальных, а также - местные факторы.

В настоящее время ведущим этиологическим фактором развития язвенной болезни считается Helicobaсter pylori. Этот микроорганизм встречается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 90-95% случаев; при локализации язвы в желудке у 60-80%.

Другие редкие причины язвенной болезни: прием НПВП, с-м Золлингера-Эллисона, б-нь Крона и др.

В патогенезе язвенной болезни выделяют факторы агрессии и факторы защиты. К факторам агрессии относятся:

- Helicobacter pylori.

- Кислотно-пептический фактор, особенно при ЯБ 12п. кишки;

- Нарушение моторики (моторно-эвакуаторные расстройства в гастро-дуоденальной зоне).

- Некоторые лекарственные средства (НПВС, гормональные препараты и др.).

- Курение.

К факторам защиты относятся:

- Слизисто-бикарбонатный барьер

- Достаточный кровоток в слизистой оболочке желудка

- Активная регенерация и трофика слизистой оболочки.

- Физиологические гастрозащитные простагландины (ПГЕ₂).

- Местная иммунная защита

У здоровых людей факторы агрессии и факторы защиты слизистой оболочки находятся в определенном равновесии, что обеспечивает нормальное функционирование и целостность желудка и двенадцатиперстной кишки.Предпосылкой для развития язвенной болезни является повышение факторов агрессии и/или снижение защитных свойств.

Основным морфологическим субстратом язвенной болезни в активной фазе является дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним гастрит или гастродуоденит, а в фазе ремиссии – постязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки.

В клинической картине язвенной болезни ведущим является болевой симптом. Болевые ощущения локализуются в пилородуоденальной зоне при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и преимущественно в эпигастрии по срединной линии при желудочной локализации. Боль, как правило, связана с приемом пищи. «Ранняя» – появляется вскоре после еды, «поздняя» - возникает через 1,5-2 часа после приема пищи. «Голодная» – появляется на “голодный“ желудок и исчезает после приема пищи. «Ночная» - возникает в ночное время, пробуждая больного. Ранняя боль более характерна для желудочных язв, поздняя, голодная и ночная – для дуоденальных. Также для дуоденальных язв характерна сезонность, преимущественно в весенне-осенний период.

Аппетит при неосложненной язвенной болезни не снижен, иногда даже повышен. Из диспепсических явлений встречаются изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Рвота возникает на высоте боли, кислая, приносит облегчение. Поэтому больные иногда вызывают рвоту самостоятельно. Запоры, объясняются как повышенным тонусом n. vagi, так и спастической дискинезией толстой кишки.

Со стороны нервной системы при обострении заболевания повышенная раздражительность, эмоциональ­­­ная лабильность, быстрая утомляемость.

При объективном осмотре больные чаще пониженного питания (мужчины с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке). Язык, как правило, не обложен, сосочки выраженные. При пальпации живота болезненность определенной локализа­­­ции в зависимости от локализации язвенного дефекта. Нередко локальное мышечное напряжение в месте выявленной болезненности. С-м Менделя положительный – локальная перкуторная болезненность в эпигастрии.

В диагностике язвенной болезни ведущим методом является фиброэзофагогастродуоденоскопия, что позволяет диагносцировать язву практически в 100% случаях. При желудочной локализации фиброэзофагогастродуоденоскопия с обязательным забором биопсийного материала для последующего гистологического исследования (исключить перерождение в рак). Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки незаменимое для уточнения моторно-эвакуаторной функции желудка. Исследование желудочного сока (рН-метрия). Наиболее высокая кислотность характерна для дуоденальной локализации язвы. Определение скрытой крови в кале (реакция Грегерсена). Общий анализ крови с определением ретикулоцитов (для определения кровоточащей язвы). При наличии анемии исследовать уровень сывороточного железа и железосвязывающую способность сыворотки крови.

Осложнения язвенной болезни: перфорация, пенетрация, рубцовое сужение (стеноз), кровотечение, малигнизация язвы.

Перфорация– разрушение язвенным процессом всех слоев желудка или двенадцатиперстной кишки и выход их содержимого в свободную брюшную полость. Основным симптом является внезапная резкая боль в брюшной полости - ²кинжальная боль². При пальпации защитное напряжение мышц передней брюшной стенки - ²доскообразный живот². Общее состояние тяжелое.

Пенетрация– распространение язвы за пределы стенки желудка или 12 п.к. в окружающие органы и ткани (язва 12 п.к. – в головку поджелудочной железы, печень; язва желудка – в малый сальник, тело поджелудочной железы). В клинике характерно изменение характера боли, которая становится более интенсивной, постоянной, не купируется едой. Также присоединяются симптомы поражения органов вовлеченных в пенетрацию – панкреатит, холецистит.

Стеноз в результате рубцовой деформации нарушается выход содержимого желудка в 12 п.к. Боли постоянные, тупые, усиливаются к вечеру. Отрыжка - ²тухлыми яйцами². Рвота – обильная, содержит пищу принятую за сутки до рвоты. В стадии декомпенсации при осмотре истощение, видна перистальтика. При пальпации ²шум плеска².

Кровотечение. Основные симптомы: кровавая рвота или рвота ²кофейной гущей², черный ²дегтеобразный² стул (мелена). Общие проявления – сухость во рту, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления.

Малигнизация. Опасность перерождения в рак при желудочной локализации язвы. В клинике изменяется характер боли (постоянные, нет связи с приемом пищи), снижение аппетита, похудение.

Лечение неосложненной язвенной болезни только терапевтическое. Наличие осложнений требует хирургического вмешательства.

Диета - стол № 1 - химическое, термическое и механическое щажжение.

В 2000 году приняты общеевропейские Маастрихтские соглашения-2, следом за ними и Украинские рекомендации по лечению язвенной болезни. Согласно им язвенная болезнь, ассоциированная с Нelicobacter pylori как в стадии обострения, так и ремиссии подлежит антихеликобактерной терапии. Для этой цели оговорены 2 схемы первой линии, в которые входят 1 антисекреторный препарат (омепразол или др. блокаторы протонной помпы) и 2 антихеликобактерные (кларитромицин, амоксициллин, метронидазол). Курс лечения не менее 7 дней. При неэфективности терапии первой линии – прибегают к назначению резервной схемы (квадротерапии): омепразол+де-нол+тетрациклин+метронидазол на протяжении 7-14 дней. Эффективность указанных схем (уничтожение Нelicobacter pylori) более 80-90%. По окончании курса антихеликобактерной терапии поддерживающая терапия антисекреторными препаратами в половинной дозировке. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки – 4 недели при язве желудка - до 8 недель.

План самостоятельной работы:

Собрать жалобы с подробной их детализацией у курируемых больных, анамнез болезни и жизни. Провести объективное исследование. Проанализировать данные дополнительных методов исследования. Сформулировать диагноз и наметить план лечения.

Контрольные задания:

1. Для какой локализации язвенной болезни характерен следующий болевой симптом? Боли локализуются в пилородуоденальной области, поздние, голодные, ночные.

2. Что собой представляет симптом Менделя?

3. Наиболее кислые показатели рН характерны для локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке?

4. Назвать осложнения язвенной и их симптомы.

Оснащение, средства наглядности:

Тесты и ситуационные задачи для выявления конечного уровня знаний.

Литература.

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник - 5-е изд. - М. Медицина, 2002.

2. О.Г. Яворский, Л.В. Ющик. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. – К.: Здоров’я, 2003. – 304 с.

3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная

1. В.Г.Передерий, С.М.Ткач, С.В.Скопиченко. Язвенная болезнь. Прошлое, настоящее, будущее. - 2002, 256 с.

2. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов и врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 647 с.

Занятие 19.

Тема: РАК ЖЕЛУДКА.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать этиологию, патогенез, классификацию рака желудка; уметь выявить предраковые заболевания, ранние и поздние симптомы рака желудка; быть ознакомленным с методами лабораторной и инструменталь­ной диагностики рака желудка, тактикой лечения в зависимости от стадии заболевания, методами профилактики рака желудка.

Вопросы для теоретической подготовки:

Этиология и патогенез рака желудка. Понятие о предраковых заболеваниях. Классификация рака же­лудка. Клиника: ранние и поздние симптомы, признаки метастазирования. Лабораторные и инструментальные методы диагностики. Лечение и про­филактика рака желудка.

Содержание.

Рак желудка является одной из самых частых форм онколо­гических заболеваний. Чаще болеют мужчины среднего и пожилого возраста, хотя не исключается возникновение заболевания и у молодых.

Этиология не выяснена. К предра­ковым заболеваниям относятся полипоз желудка, хронический атрофический гастрит с явле­ниями кишечной мета­плазии, язвенная болезнь желудка.

Возникновению рака желудка способствуют следующие факторы:

- злоупотребление алкоголем и курением

- нерегулярное питание, употребление чрезмерно горячей, грубой пищи;

- канцерогены,выделяющиеся при копчении мясных и рыбных продук­тов;

- нитрозамины,которые образуются в желудке из белков, при попада­нии

нитратов с пищей;

- генетическая предрасположенность

Морфологически различают экзофитные опухоли (полиповыдные, грибовид­ные, блюдцеобразные, бляшкообразные), которые в основном растут в про­свет желудка, отграничены от здоровых тканей и отличаются доброкачест­венностью течения; эндофитные опухоли (язвенно-инфильтративный и ин­фильтративно-диффузный рак – скирр и коллоидный), которые обладают инфильтраривным ростом и характеризуются злокачественностью.

Классификация. Международным противораковым союзом предложена классификация рака желудка по системе ТNM, где Т – первичная опухоль; N – поражение региональных лимфатических узлов; М – отдаленные мета­стазы.

Клиника: Первые проявления рака желудка разнообразны и зависят от локализации опухоли, характера ее роста, морфологического строения, во­влечения соседних органов. Большое значение для ранней диагностики рака желудка имеет выявление синдрома малых признаков, описанного А.И.Савицким. Синдром малых признаков включает в себя появление немо­тивированной слабости, утомляемости; понижение или полную потерю аппе­тита, вплоть до отвращения к пище, особенно мясной; появление желудоч­ного дискомфорта, который сопровождается чувством быстрого насыщения и переполнения желудка, появлением неприятных небольших болевых ощуще­ний; немотивированное похудание; стойкую постепенно нарастающую ане­мизацию ; психическую депрессию. Болевой синдром, в большей или мень­шей степени выраженный, характерен для всех стадий заболевания, Боли чаще всего носят постоянный ноющий характер, не зависят от приема пищи. Нередко при раке желудка появляется субфебрильная температура в резуль­тате распада опухоли, присоединения к ней инфекции, развития лим­фаденита в регионарных лимфатических узлах.

Клинические проявления рака большей частью зависят от локализации про­цесса. При раке привратника все симптомы, как субъективные, так и объек­тивные, а также кахексия развиваются быстрее, чем при раке тела желудка. Ведущими становятся симптомы стенозирования (тяжесть и чувство пере­полнения в эпигастральной области, тошнота, рвота пищей, съеденной нака­нуне). При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка болезнь может долго протекать скрыто, особенно при раке свода, но затем, при рас­пространении процесса на пищевод, отчетливо выступают явления дисфа­гии, заключающиеся в затруднении глотания твердой пищи, отмечается, слюнотечение, боль за грудиной, рвота пищей и слизью (пищеводная рвота) Клиническая картина рака тела желудка во многом за­висит от формы опу­холи: экзофитно растущие опухоли проявляются пре­имущественно общими симптомами, то­гда как для эндофитных опухолей ха­рактерным оказывается сравнительно раннее появление болей и диспептиче­ских явлений. Метаста­зирование – одна из характерных черт ракового про­цесса. На частоту мета­стазирования влияют возраст (у молодых чаще и быст­рее), локализация опу­холи ( чаще при локализации в антральном отделе), размеры, ее макроскопи­ческое строе­ние ( чаще при инфильтративно-язвенном и эндофитном раке), гистологиче­ский тип рака (наиболее злокачественный – недифференциро­ванный рак). Мета­стазирование происходит лимфогенным ( метастазы рас­пространяются вдоль аорты и вверх в средостение, область шеи, в том числе в расположен­ную за левой ключицей между ножками грудиноключичносос­цевидной мышцы вирховскую железу), гематогенным ( печень, легкие, почки, плевра, яичники (опухоль Крукенберга), заднее дугласово простран­ство (опухоль Шницлера), головной мозг) и контакт­ным путем ( поджелу­дочная железа, селезенка, желчный пу­зырь).

При осмотре кожные покровы бледные с землистым оттенком, отмеча­ется сухость кожи и снижение ее тургора. Наблюдается снижение массы тела, в тяжелых случаях кахексия.

Пальпация лимфатических узлов: в левой надключичной области ме­жду ножками грудиноключичнососцевидной мышцы можно пропальпиро­вать увеличенный, плотный, часто неровный, подвиж­ный, не спаянный с кожей лимфоузел (вирховская железа).

При пальпации живота отмечается болезненность и некоторая ригид­ность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Можно пропальпировать опухоль, если она имеет значительные размеры и располо­жена в нижних отделах желудка. Она может иметь различную консистенцию, чаще бывает плотной, бугристой, с неровной поверхностью, малоболезнен­ной при пальпации.

Данные дополнительных методов исследования.

В анализе крови определяется гипо- или гиперхромная анемия и увеличе­ние СОЭ, при распаде опухоли может быть нейтрофильный лейкоци­тоз. При биохимическом исследовании крови выявляется гипо- и диспротеи­немия, снижение альбумино-глобулинового коэффициента, повышение гло­булино­вых фракций, особенно гамма-глобулинов.

При исследовании желудочной секреции чаще всего отмечается ее сни­жение вплоть до ахилии ( рН 7,0 ). Отмечается стойко положительная реак­ция кала на скрытую кровь.

Рентгенологическими симптомами рака желудка являются: дефект на­полнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка, деформация и сужение просвета пораженного отдела желудка, изменение рельефа слизи­стой.

Фиброгастроскопическая картина различается соответственно форме рака. Она дает возможность оценить характер поражения, локализацию и размеры опухоли, форму ее роста. Прицельная биопсия и последующее гис­тологическое исследование ткани опухоли позволяет уточнить морфологиче­ский вид рака.

Лечение. В настоящее время единственным методом лечения рака же­лудка является хирургический. В поздних стадиях болезни лечение симпто­матическое.

Профилактика. Выявление и диспансеризация больных с предрако­выми заболеваниями. Санитарно-просветительная работа среди населения.

План самостоятельной работы.

При опросе больного обратить внима­ние на характер жалоб, наличие и время появления «малых симптомов» по А.И.Савицкому; уточнить ранее перенесенные заболевания желудка, дав­ность изменения характера жалоб при малигнизации язвы желудка, развитии рака желудка у больного с хроническим атрофическим (полипозным) гаст­ритом, симптомы метастатического поражения внутренних органов, лимфа­тических узлов. При объективном исследовании обратить внимание на дина­мику веса больного, состояние периферических лимфоузлов (лимфоузел Вирхова), наличие признаков метастазирования в пе­чень. Провести анализ до­полнительных данных, полученных из истории бо­лезни (общий анализ крови, протеинограмма, печеночные пробы, исследова­ние кала на скрытую кровь, данные рН-метрии, фиброскопии, рентгеноско­пии желудка). На осно­вании полученных данных обосновать диагноз, соста­вить план лечения ку­рируемого больного.

Контрольные задания:

Решить ситуационные задачи по теме занятия

Оснащение и средства наглядности:

Набор рентгенограмм по теме занятия, иллюстративных фиброгастрограмм при раке желудка.

Литература:

Основная:

1. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва., Медицина, 1995.

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. Киев, Здоровье, 2003.

3. Лекции по теме занятия.

Дополнительная:

1. Слинчак С.М. Рак желудка. Киев, «Здоровье», 1972, 198 с.

Занятие 20.