Тема: Холециститы, холангиты, желчекаменная болезнь.

Панкреатиты.

Учебное время: -2 часа.

Цель занятия: знать: этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику хронических холециститов, холангитов, желчекаменной болезни и хронических панкреатитов; уметь: собрать анамнез, провести внешний осмотр, пальпацию живота, аускультацию сердца и легких; с принципами лечения указанных заболеваний.

Вопросы для теоретической подготовки:

Этиология, клинические симптомы, данные лабораторных и инструментальных методов исследований хронического холецистита. Лечение и профилактика. Желчекаменная болезнь: клиника, осложнения, методы диагностики и принципы лечения ЖКБ. Холангиты: клиника, осложнения, диагностика и профилактика, лечение. Хронические панкреатиты: этиология, патогенез, клиника, лабораторные и инструментальные методы диагностики, профилактика и план лечения.

Содержание.

Хронический бескаменный холецистит

Хронический холецистит это воспалительное заболевание желчного пузыря. Хроническим холециститом чаще болеют женщины, соотношение женщин и мужчин 4:1.

Наиболее частой причиной развития хронического холецистита является бактериальная инфекция: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, реже протей, энтерококки. Патогенные микроорганизмы проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным путем. Инфекция из желудочно-кишечного тракта может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам - восходящая инфекция, а также из внутрипеченочных желчных ходов - нисходящая инфекция. Определенное значение имеют паразитарные инвазии, чаще всего лямблиоз желчных путей.

В патогенезе хронического холецистита выделяют факторы способствующие застою желчи и изменению ее физико-химического состава, а также присоединение инфекции.

В клинике обострения заболевания ведущими являются два основных синдрома: дискинезия желчного пузыря и его воспаление. Тип дискинезии определяет характер болевого симптома. При гипермоторной дискинезии, в основе которой лежит спазм желчного пузыря, боли: интенсивные, приступообразные, локализуются в правом подреберье, провоцируются приемом жирной, жареной пищи. При гипомоторной дискинезии, когда желчный пузырь вялый, перерастянутый – боли, как правило, тупые, практически постоянные, усиливающиеся при нарушении диеты. Эквивалентом этой боли может быть чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье.

Диспептический синдром проявляется горечью во рту, тошнотой, чувством дискомфорта после жирной пищи.

При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре появляется познабливание, повышение температуры до субфебрильных цифр.

При пальпации живота отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря (в месте пересечения наружного края прямых мышц живота с правою реберною дугою). Нередко отмечается положительный симптом Кери (усиление боли на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря), симптом Мерфи (невозможность глубокого вдоха из-за боли при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря), симптом Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), симптом Мюсси или френикус-симптом (болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа).

В периферической крови во время обострения хронического холецистита наблюдается умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных лейкоцитов, ускорение СОЭ.

Целесообразно проведение дуоденального зондирования с бактериологическим исследованием желчи. Важное значение в диагностике холецистита имеет исследование физико-химических (литогенных) свойств желчи: цвет, прозрачность, плотность, химическая реакция - рН. При биохимическом исследовании желчи определяют концентрацию холестерина, желчных кислот, фосфолипидов билирубину, вычисляют холато-холестериновый коэффициент.

С помощью ультразвукового исследования можно выявить конкременты в полости желчного пузыря, определить толщину стенок, а также деформацию желчного пузыря.

Рентгенологические исследования желчного пузыря в настоящее время не столь распространенное. Это холецистография (контрастное вещество принимается во внутрь) или холеграфия (контраст вводится парентерально).

Основные принципы лечения больных хроническим бескаменным холециститом: диетотерапия, устранения дискинезий желчного пузыря, противовоспалительная терапия, улучшение процессов пищеварения.

Рекомендуются частые приемы пищи (4-5 раз в день), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. При гипермоторной дискинезии с болевым синдромом рекомендованы спазмолитики – но-шпа, галидор, но-спазм и др.. При гипомоторной дискинезии назначаются преимущественно желчегонные препараты: аллохол, фебихол, лиобил и др. При наличии инфекции в желчном пузыре назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия: тетрациклин, доксициклин, амоксициллин, кларитромицин и др. При нарушенном пищеварении – ферменты поджелудочной железы, содержащие желчь: фестал, дигестал.

Желчекаменная болезнь (ЖКБ)

ЖКБ (холелитиаз) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: в желчном пузыре - холецистолитиаз, в желчных протоках - холедохолитиаз.

По своему составу камни делятся на: холестериновые, пигментные, кальциевые и смешанные, которые состоят на 70% из холестерина. В Европе и в Америке чаще встречаются холестериновые камни (80 – 85% случаев). В Азии преобладают пигментные камни.

Около 10% населения мира страдает этой патологией. ЖКБ чаще болеют люди в среднем и пожилом возрасте. У женщины ЖКБ встречается чаще чем у мужчин, (соотношение 3:1), что объясняется влиянием женских половых гормонов на литогенность желчи. Имеются данные о связи ожирения с ЖКБ. Повышения литогенности желчи у полных больных является следствием повышенной секреции холестерина. Характер питания влияет на частоту развития ЖКБ. Калорийная и богатая холестерином пища способствует образованию холестериновых камней. У больных сахарным диабетомтакже чаще развивается ЖКБ.

В механизме образования холестериновых камней существенную роль играют следующие факторы: застой желчи, нарушения липидного обмена и инфекция. Желчь – сложная жидкость, которая включает в себя: холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды (лецитин), конъюгированный билирубин и другие вещества. В норме все компоненты желчи полностью растворимы в ней. В патологических условиях некоторые из них переходят в нерастворимое состояние и выпадают в осадок, что является предпосылкой образования камней. Патофизиология формирования холестериновых камней включает в себя три стадии: насыщение, кристаллизация и рост.

Типичная клиническая картина ЖКБ это болевая приступообразная форма (желчная колика), которая характеризуется приступом резкой, интенсивной боли в правом подреберье, реже в эпигастрии. Боли иррадиируют вправо и вверх (в правую лопатку, ключицу, в плечо). Часто болевой приступ сопровождается тошнотой, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчение, вздутием живота. Во время приступа больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели. Боли могут возникать без видимой причины, но чаще провоцируются погрешностями в диете (жирная, жаренная пища), приемом алкоголя, физическими и нервными нагрузками.

При осмотре часто больные с ожирением, можно видеть ксантоматозные бляшки (отложение холестерина) на верхних веках и мочках ушей. Живот вздут, при пальпации болезненность и локальное напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье. Пузырные симптомы резко положительные. Субфебрильная, реже фебрильная температура тела. У 10-20% случаев – желтушность кожных покровов и склер.

В общем анализе крови воспалительные изменения: нейтрофильный лекоцитоз, повышение СОЭ, у четверти больных повышение общего билирубина, за счет прямой фракции. При дуоденальном зондировании определенное значение имеет исследование порции В: при ее отсутствии можно думать о закупорке камнем пузырного протока желчного пузыря; при биохимическом исследовании порции В признаки повышенной литогенности желчи: увеличение холестерина и снижение желчных кислот, фосфолипидов; микробиологическое исследование желчи – выделение микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам. Ультразвуковому методу исследования принадлежит главная роль в диагностике ЖКБ, при которм определяются гиперэхогенные структуры, за которыми следует ультразвуковая тень и свободное ее перемещение во время перемены положения туловища. Другие инструментальные методы исследования: пероральная холецистография,внутривенная холеграфия, холангиография – исследование желчных путей, когда контрастное вещество вводится непосредственно в желчные протоки.

В лечении ЖКБ выделяют две стратегии: 1) купирование приступа печеночной колики - (спазмолитики: но-шпа, папаверина гидрохлорид; спазмолитики, комбинированные с аналгетиками (баралгин, триган, спазмалгон); аналгетики и наркотические препараты (промедол, пантопон). 2) Лечение собственно холелитиаза: а) химическое растворение камней – применяют препараты физиологических желчных кислот хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой (хенофальк, урсофальк); экстракорпоральная и интракорпоральная ударноволновая литотрипсия; основным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия, а с 1987 г. – лапароскопическая холецистэктомия.

Холангит

Холангит – воспалительный процесс желчных путей. Выделяют острые и хронические бактериальные холангиты.

Острый холангит начинается внезапным ознобом со значительным повышением температуры тела, затем присоединяются сильные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии. Несколько позже присоединяется желтуха. При поверхностной пальпации определяется болезненность и резистентность в правом подреберье, печень увеличена, нижний край болезненный.

При исследовании крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

Различают три основные формы хронического холангита: латентную, рецидивирующую и длительно текущую с септическим компонентом. Клиника хронического холангита во многом напоминает клинику хронического холецистита. Отмечается тупая боль в правом подреберье, нередко связанная с погрешностью в диете, резкими движениями. Часто наблюдается горький вкус во рту, отвращение к жирной пище. При обострении заболевания наблюдается повышение температуры тела, зуд кожи, в некоторых случаях субиктеричность склер. При пальпации умеренное увеличение печени, нижний край безболезненный. Инструментальная диагностика возможна ультразвуковым методом и внутривенной холангиографией.

В лечении хронического холангита антибактериальная терапия – в/в ведение антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацин по 1,0 4 раза в сутки) и дезинтоксикационная терапия – в/в введение жидкостей: реополиглюкин, 5% глюкоза, нео-гемодез и др.

Хронический рецидивирующий холангит может привести к развитию склерозирующего холангита с переходом в стенозирующий холангит.

Хронический панкреатит (ХП).

ХП–хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется фокальными некрозами в сочетании с фиброзом паренхимы поджелудочной железы с последующим развитием функциональной недостаточности.

Этиологическими факторами являются алкоголь и ЖКБ по 40%, 15% - идиопатический ХП и только 5% - муковисцидоз у детей, некоторые лекарства (аспирин, мочегонные: тиазидные и фуросемид, азатиоприн, сульфаниламиды), наследственный, травма живота, гиперлипидемия и гиперкальциемия и др.

Патогенез – одна из теорий развития панкреатита: теория самопереваривания. Ферменты активируются в самой поджелудочной железе, а в не просвете кишечника, тем самым повреждая паренхиму поджелудочной железы с развитием активного воспаления.

Клиника – часто ХП начинается медленно, с жалоб на дискомфорт в эпигастрии, вздутие живота, временами не переносимость жирной пищи, алкоголя, эпизодами диареи, а явно проявляется уже на фоне выраженного обострения с болевым симптомом или с клиникой выраженной внешнесекреторной недостаточности. Обострения часто после алкогольных эксцессов.

Болевой симптомнаблюдается не менее чем у 85% случаев. Чаще боли в левом подреберье, опоясывающего характера, возникают через 20-30 минут после еды, чаще жирной пищи. В поздней стадии ХП по мере разрастания фиброзной ткани боли уменьшаются и могут исчезнуть, но при этом нарастают симптомы экзокринной недостаточности.

Диспепсические симптомы: отрыжка, тошнота, неоднократная рвота, не приносящая облегчение. Синдром нарушенного всасывания(мальабсорбция) развивается в результате экзокринной недостаточности поджелудочной железы, что проявляется: поносом, увеличение объема фекалий с содержанием в них фрагментов непереваренной пищи, цвет сероватый, с неприятным запахом, на поверхности кала капельки жира, плохо смывается с унитаза - стеатореяи как следствие этого потеря массы тела.

При выраженной экзокринной недостаточности – боли в костях, остеопороз в результате выведение из организма кальция. У 30% больных развивается нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет.

При объективном исследовании на коже груди, живота могут определяться красные пятна, округлой формы, не исчезают при надавливании. При пальпации вздутие живота, и болезненность в левом подреберье и эпигастрии.

Из лабораторных методов исследования выделяют: копрологическое исследование для подтверждения стеатореи (признак внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы); определение сывороточной амилазы и диастазы в моче (признак активности процесса). Современными, наиболее точными методами функциональной диагностики являются определение эластазы-1 в сыворотке крови (100% диагностика острого панкреатита или обострения хронического); определение эластазы-1 в кале– (маркер внешнесекреторной недостаточности), является “золотым стандартом” диагностики хронического панкреатита).

Инструментальная диагностика ХП: УЗИ поджелудочной железы, при котором определяется величина различных отделов поджелудочной железы (головка, тело, хвост), эхо-структура органа, состояние панкреатических протоков, кисты, кальцификаты; комъютерная томография, ретроградная холецистопанкреатография для определения проходимости панкреатических протоков.

В лечении ХП - две основные задачи: устранение болевого синдрома и коррекция внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

При выраженном обострении голод 2-3 дня, затем дробное питание. Полное исключение алкоголя, уменьшение количества животных жиров, замена их растительными, также исключить жаренную, острую пищу, газированную воду, крепкий чай, кофе.

Терапия болевого синдрома: назначение антисекреторных препаратов (подавление внешней секреции ПЖ, посредством угнетения желудочной секреции) – ингибиторы протонной помпы (омепразол), Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин); ферментные препараты (панкреатин, креон) – по принципу обратной связи угнетается секреция собственных ферментов; спазмолитики – миотропного действия (но-шпа, дротаверин) и холинэргичного действия – но-спазм; аналгетики, вплоть до наркотических при выраженном болевом синдроме (за исключением морфина – вызывает спазм сфинктера Одди); сандостатин (“универсальная тормозная жидкость”). В тяжелых случаях дезхинтоксикационная терапия – введение жидкостей: реополиглюкин, нео-гемодез, р-р альбумина, 5% р-р глюкозы.

Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: препаратами выбора являются ферменты, не содержащие в своем составе желчь и экстрактов слизистой оболочки желудка (креон, мезим-форте).

План самостоятельной работы:

У курируемых больных собрать жалобы, анамнез болезни и жизни. Провести объективное исследование. Проанализировать данные дополнительных методов исследования. Сформулировать диагноз и наметить план лечения.

Контрольные задания:

1. Охарактеризовать клиническую картину, данные лабораторных и инструментальных методов исследования при хронических холециститах.

3. Описать клинику, методы диагностики и лечение ЖКБ.

4. Холангиты: клиника, диагностика, лечение.

5. Хронические панкреатиты: этиология, патогенез, клиника, лабораторные и инструментальные методы диагностики, план лечения.

Оснащение, средства наглядности:

Рентгенограммы, сонограммы, демонстрация камней из желчного пузыря. Тесты и ситуационные задачи для выявления конечного уровня знаний.

Литература.

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник - 5-е изд. - М.: Медицина, 2002.

2. О.Г. Яворский, Л.В. Ющик. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. – К.: Здоров’я, 2003. – 304 с.

3. Лекция по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная

1. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов и врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 647 с.

2. И.И.Дегтярева. Заболевания органов пищеварения. – К.: Демос, 1999. – 312с.

Занятие 21.