Оснащение и средства наглядности.

Наборы анализов дуоденального содержимого, кала на скрытую кровь и рН-метрии; желчь ( порции А, В, С), микроскопы, протоколы исследования дуоденального содержимого.

Литература.

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Гребенёва А.Л. и др.). Москва, «Медицина», 2002.

2. Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. М. Медицина, 1984.

Дополнительная:

1. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. Киев, Здоровье, 2003. – 300 с.

Занятие 17.

Тема: Гастриты и болезни кишечника.

Учебное время: - 2 часа.

Цель занятия - знать: этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику и лечение различных форм гастритов; ознакомиться с воспалительными заболеваниями кишечника; уметь: собрать анамнез, провести внешний осмотр, пальпацию живота, аускультацию сердца и легких;

Вопросы для теоретической подготовки:

Острые гастриты: механизм развития, клиника, лечение. Хронические гастриты: определение, классификация. Хронический гастрит типа А, его особенности. Хронический гастрит типа В и его особенности. Клиника гастрита с пониженной секрецией, его лечение. Клиника гастрита с повышенной секрецией и его лечение.

Содержание.

Гастриты - заболевания, которым свойствен воспалительный процесс слизистой оболочки желудка.

По течению гастриты делятся на острые и хронические. Более 50% взрослого населения экономически развитых стран страдает хроническим гастритом. Среди всех заболеваний желудка хронические гастриты занимают 80-85%.

Острые гастриты делятся на:

1. Острый простой гастрит (экзогенный, эндогенный)

2. Коррозивный

3. Флегмонозный гастрит

Острый простой гастрит может быть при приеме недоброкачественной пищи - алиментарный гастрит, реже при приеме определенных медикаментов (салицилаты, НПВП, стероидные гормоны), непереносимости ряда продуктов (аллергический гастрит). Клиника алиментарного гастрита следующая: через 6-12 часов после еды появляется слабость, тошнота, тяжесть и бо­­­ли в эпигастрии, неприятный вкус во рту, повторная рвота съеденной пищей с примесью желчи. Кожные покровы бледные, влажные. Язык обложен серым налетом. Неприятный запах изо рта. Лечение алиментарного гастрита: промывание желудка, очистительная клизма, прием солевого слабительного. Голод 2-3 дня, за­­­тем постепенное расширение диеты. Парентеральное введение жидкостей. При развитии сосудистого коллапса назначаются сердечно-сосудистые средства. При аллергии – десенсибилизирующая терапия.

Коррозивный гастритвстречается реже алиментарного. Вызывается едкими щелочами (каустическая сода, нашатырный спирт, едкий натр) и концентрированными кислотами (серная, соляная и др.), принятыми по не досмотру или с суицидальными целями. В клинике заболевания ведущими являются следующие симптомы: резкие боли по ходу пищевода и в эпигастрии, кро­­­вавая рвота, симптомы общей интоксикации. В тяжелых случаях клиника шока, гемолиз, острая почечная недостаточность. При осмотре следы ожога вокруг рта, на языке, гортани. При пальпации резкая болезненность в эпигастрии. Лечение - промывание желудка (если нет перфорации) на фоне обезболива­­­ющих средств, нейтрализующие и обволакивающие средс­­­тва. При необходимости сердечно-сосудистые средства, парентерально - жидкости.

Флегмонозный гастрит встречается крайне редко. Чаще всего вызывается гемолитическим стрептококком. В клинике заболевания на фоне сепсиса с гектической лихорадкой, ознобом наблюдаются боли в животе, понос. В общем анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Лечение – оперативное.

Хронический гастрит - хроническое рецидивирующее заболева­­­ние, при котором имеет место хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка, и нарушение процессов регене­­­рации железистого эпителия, следствием чего является атрофия слизистой оболочки и нарушение секреторной функции (в сторону ее снижения).

Хронический гастрит - понятие клинико-морфологичес­­­кое. В диагностике хронического гастрита основным методом исследования является фиброгастроскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием ткани слизистой оболочки желудка.

Для хронического гастрита характерны воспалительные, дегенераторные и атрофические изменения слизистой оболочки желудка. При этом количество клеток не уменьшается, а нарушается процесс их дифференциации (уменьшается количество высокоспециализированных париетальных и основных клеток).

В настоящее время, несмотря на наличие различных классификаций хронического гастрита, единой общепринятой классификации не существует. С 1973 года различают следующие типы гастритов:

I. гастрит типа А;

II. гастрит типа В;

III. тип АВ или смешанный;

IV. тип С или химический

V. Особые формы: эозинофильный, радиационный и др.

Гастрит типа А (аутоиммунный) не превышает 10% всех хронических гастритов. Это наследственно обусловленное заболевание. По природе этот гастрит аутоиммунный - специфические аутоантитела выра­­­батываются к собственным париетальным клеткам слизистой оболочки желудка, что приводит к их атрофии, а, следовательно, и к снижению секре­­­торной функции желудка.

Основные характеристики аутоиммунного гастрита (тип А):

- аутоиммунный;

- локализуется в области тела желудка;

- морфологически – преобладают атрофические изменения над

воспалительными;

- функционально - снижение продукции соляной кислоты и пепсина;

- часто сопровождается В₁₂-фолиево-дефицитной анемией;

Гастрит типа В (хеликобактерный гастрит) составляет 80 - 90% всех хронических гастритов. Основным этиологическим фактором является Helicobacter pylori. Относится к предъязвенным заболеваниям.

Основные характеристики хеликобактерного гастрита (тип В):

- наличие Helicobacter pylori;

- локализация - антральный отдел желудка;

- морфология - воспаление слизистой оболочки преобладает над атрофическими

изменениями;

- функционально – любой тип секреции, но чаще сохраненная секреторная

функция желудка;

- во всех случаях сопутствует язвенной болезни.

Хронические гастриты типа АВ или смешанные гастриты являются тотальными или пангастритами. Хеликобактерные пангастриты с прогрессирующей вторичной атрофией относятся к предраковым заболеваниям.

Хронические гастриты типа С или химические гастриты. К ним относятся два вида гастритов: рефлюкс гастрит, обусловленный дуодено-гастральным рефлюксом (щелочное содержимое 12-ти­­­перстной кишки вызывает химическое повреждение слизистой желудка), и медикаментозный гастрит (НПВС, гормоны).

Клиника хронических гастритов зависит от состояния секреторной функции желудка: различают гастриты с сохраненной секрецией (нормальной и повышенной) и со сниженной секрецией желудка.

Гастрит с секреторной недостаточностью (тип А)

Клиника - чаще плохой аппетит, стремление к острой пище, тош­­­нота, отрыжка с неприятным запахом, чувство тяжести и давления в эпигастрии (болевой симптом не характерен). Симптомы кишечной диспепсии: метеоризм, урчание, поносы.

При осмотре больные пониженного питания, часто бледность кожных покровов

В диагностике ведущее значение имеет фиброгастроскопия, при которой выявляется истончение слизистой оболочки, сглажен­­­ность складок. Обязательная биопсия из нескольких отделов желудка (диагноз хронического гастрита без морфологии не правомочен). Рентгенологическое исследование имеет меньшее значение и проводится для исключения органической патологии (полипы, злокачественные опухоли). При исследовании кислотности желудочного сока отмечается сниженная кислотность - рН в теле в базальную фазу > 2,3 до 7.0 (анацидность).

Лечение. Диета стол №2. В основе этой диеты принцип механического и термического щажение. В терапии данной формы хронического гастрита основным является заместительная терапия - натуральный желудочный сок или его составные: пепсидил, ацидин-пепсин и комбинированные препараты ферментов поджелудочной железы: панзинорм, фестал и др.

Санаторно-курортное лечение – питьевые курорты: Миргород, Ессентуки и др.

Гастрит с повышенной секреторной функцией (тип В).

Характерен болевой синдром, подобен боли при язвенной бо­­­лезни желудка. Явления желудочной диспепсии: изжога, срыгивание кислым. Склонность к запорам. На фиброгастроскопии слизистая гиперемированная, выражена складчатость, складки часто гипертрофированы, покрыты слизью. рН-метрия – рН < 1,5.

Лечение. Диета стол №1 – механическое, термическое и химическое щажжение.

- антихеликобактерные препараты – кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин, препараты коллоидного висмута, метронидазол или тинадазол;

- антисекреторные препараты - блокаторы Н₂-рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин; блокаторы протонной помпы – омепразол, ланзопразол и др.

С целью уничтожения (эрадикации) Helicobacter pylori назначаются одновременно 2 или 3 антибактериальных и 1 антисекреторный препараты.

В период ремиссии санаторно-курортное лечение ­­­ - курорты Трускавец, Моршин, Березовские минеральные воды.

Профилактика хронических гастритов: регулярное питание, не злоупотреблять острыми блюдами, специями, исключить вредные привычки.

Хронический энтерит и хронический колит– это хронические воспалительно-дистрофические поражения тонкой или толстой кишки и характеризующееся нарушением их функций. Эти заболевания - полиэтиологические. Наиболее частой причиной являются перенесенные ранее инфекции (дизентерия, сальмонеллез), реже протозойные и паразитарные поражения (лямблиоз, амебиаз, гельминтозы), дисбактериоз кишечника, хроническое воздействие токсических веществ (ртуть, свинец), эндогенные интоксикации, длительное употребление алкоголя и некоторых лекарственных средств (салицилаты, кортикостероиды и др.), радиация, пищевая аллергия.

Основными клиническими симптомами хронического энтерита являются: поносы (стул 4-6 раз в сутки, полифекалия, в кале остатки непереваренной пищи), тяжесть и распирание в околопупочной области, реже боли, вздутие живота. Из общих симптомов наблюдается слабость, снижение массы тела, трофические нарушения кожи, ногтей, волос. При пальпации “шум плеска” в области слепой кишки.

Основными проявлениями хронического колита является неустойчивый стул (понос или запор). Ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника. Боль чаще в нижней части живота, реже в подреберьях, преимущественно спастического характера, может уменьшаться после отхождения газов и акта дефекации. Диспепсические проявления – вздутие, урчание, “переливание” в животе.

Из дополнительных методов исследования при этой патологии проводят ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз.

Лечение: при обострении заболевания назначаются антибактериальные препараты (фталазол, нифуроксазид, интетрикс), препараты, нормализующие моторную функцию кишечника – спазмолитики: но-шпа, дуспаталин или прокинетики: координакс, средства, восстанавливающие нормальную микрофлору толстого кишечника - бактериальные препараты (бифи-форм, линекс, хилак). В зависимости от нарушения стула – при диарее: противодиарейные препараты (лоперамид, смекта), при запорах – слабительные препараты (лактулоза, мукофальк).

План самостоятельной работы:

Собрать жалобы с подробной их детализацией у курируемых больных, анамнез болезни и жизни. Провести объективное исследование. Проанализировать данные дополнительных методов исследования. Сформулировать диагноз и наметить план лечения.

Контрольные задания:

1. Охарактеризовать основные формы острых гастритов и оказание помощи больным с этой патологией.

2. Перечислить основные признаки гастрита типа А.

3. Перечислить основные признаки гастрита типа В.

4. Назвать основные принципы лечения хронических гастритов с повышенной и пониженной кислотностью.

Оснащение, средства наглядности:

Тесты и ситуационные задачи для выявления конечного уровня знаний.

Литература.

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник - 5-е изд. - М.: Медицина, 2002.

2. Лекция по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная

1. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов и врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 647с.

2. О.Г. Яворский, Л.В. Ющик. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. – К.: Здоров’я, 2003. – 304 с.

Занятие 18.