Ных факторов в их развитии. Бронхиты неосложненные и осложненные. Нагноительные заболевания легких и бронхов. Эмфизема легких. Хроническая пневмония.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: симптомы острого и хронического бронхитов, абсцесса легких, бронхоэктазов, эмфиземы, хронической пневмонии; уметь: быть ознакомленным: с данными дополнительных исследований и принципами лечения при этих заболеваниях.

Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие, этиология, клиника, осложнения и лечение острого бронхита. Хронические бронхиты: этиология, роль профессиональных факторов в возникновении хронических бронхитов, классификация, клиника, осложнения, принципы лечения и профилактика их. Вторичные бронхоэктазии, абсцесс легких: этиология, клиника, лечение. Эмфизема легких, понятие, основные причины, симптомы. Понятие о хронической пневмонии, этиология, клиника, осложнения, лечение.

Содержание:

Острый бронхит– воспаление слизистой бронхов, возникающее под воздействием провоцирующих факторов на фоне снижения защитных сил организма. Он может быть как первичным, так и вторичным, развившимся на фоне инфекционного поражения верхних дыхательных путей.

Этиология и патогенез. Острый бронхит может развиться при острых инфекционных заболеваниях (гриппе, коклюше дифтерии); при активизации сапрофитной микрофлоры, постоянно находящихся в верхних дыхательных путях (пневмококков Френкеля, пневмобацилл Фридлендера, стрептококков, стафилококков и др.); вследствие переохлаждения; при вдыхании паров химических веществ (кислот, формалина и др.); при воздействии экзогенных аллергенов.

Патоморфология. В начале заболевания возникает гиперемия и набухание слизистой бронхов с выраженной гиперсекрецией слизи, диапедезом эритроцитов и лейкоцитов. В более тяжелых случаях наступает десквамация эпителия с образованием эрозий и язв, а местами – распространение воспаления на подслизистый и мышечный слой стенки бронхов и перибронхиальную интерстициальную ткань.

По степени выраженности воспалительного процесса различают бронхиты катаральные слизисто-гнойные, гнойные, фиброзные и геморрагические; по распространенности воспаления – очаговые и диффузные.

Клиническая картина.Заболевание начинается, как правило, остро. Иногда ему предшествуют симптомы острого респираторного заболевания. Жалобы на саднение в горле, за грудиной, охриплость голоса, кашель (вначале сухой, затем со скудной, вязкой слизисто-гнойной мокротой), слабость, потливость. Температура тела поднимается чаще до субфебрильных цифр, иногда остается нормальной. При вовлечение в воспалительный процесс мелких бронхов и бронхиол появляется экспираторная одышка. При физикальном исследовании легких перкуторный звук обычно не изменен, аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушиваются разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При повышении температуры возможна тахикардия. Признаки болезни обычно исчезают к концу первой недели. У физически ослабленных лиц заболевание может длиться до 3-4 недель или осложниться очаговой пневмонией.

Дополнительные исследования.В крови определяется лейкоцитоз и ускорение СОЭ. При вовлечении дистальных бронхов – обструктивные нарушения вентиляции.

Лечение.Назначают антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, отхаркивающие препараты, муколитики, бронходилятаторы, банки, горчичники (при нормальной температуре), обильное щелочное питье.

Хронический бронхит (ХБ)–диффузное, обычно прогрессирующее поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей различными вредными агентами, характеризующееся перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки, развитием воспалительного процесса и склеротическими изменениями в более глубоких слоях бронхиальной стенки, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, что проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем с отделением мокроты, а при поражении мелких бронхов – одышкой, не связанной с другими бронхолегочными процессами или поражением других органов и систем организма. Длительность заболевания не менее трех месяцев на протяжении двух лет.

Хронический бронхит – одно из самых распространенных заболеваний органов дыхания (по некоторым данным заболеваемость в различных странах составляет от 10% до 40%), возникающее преимущественно в среднем возрасте (40-50 лет); у мужчин встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Этиология:В развитии ХБ имеют значение самые разнообразные факторы: инфекция (вирус гриппа, стрептококки пневмонии, стафиллококки и др.), курение, тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина, длительное воздействие некоторых физических и химических факторов (пыль, хлор, пары хлора, горюче-смазочных материалов, кислот). К профессиональным факторам риска ХБ относятся: работа в шахтах, на металлургических предприятиях, обработка лесоматериалов и бумаги, контакт с горюче-смазочными и строительно-цементными материалами, кадмием, кремнием, продуктами переработки зерна в сельском хозяйстве.

Кроме того, имеется множество предрасполагающих факторов риска ХБ: загрязнение воздуха, пассивное курение, частые респираторные вирусные инфекции, гиперреактивность бронхов (при обструктивном бронхите), воздействие радионуклидов, низкий вес при рождении, дефицит аскорбиновой кислоты, семейные и генетические факторы (группа крови А(II), отсутствие IgA и др.)

Патогенез:Под влиянием вышеуказанных факторов у больных развивается хроническое воспаление, возникает гипертрофия бронхиальных желез слизистой оболочки. В дальнейшем гипертрофические изменения переходят в атрофические и процесс распространяется на все слои бронхов, что приводит к ее утолщению, вследствие чего бронхи деформируются и местами расширяются, формируются бронхоэктазы. По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется на мелкие бронхи с развитием гиперплазии бокаловидных клеток, образованием слизистых пробок, отеком и воспалительной инфильтрацией слизистого и подслизистого слоев. Со временем наступает гипертрофия гладкомышечных клеток, формируется перибронхиальный фиброз. При этом происходит не только нарушение функции эпителиальных клеток, но и альвеолярных макрофагов, которые выделяют хемотоксический фактор с привлечением большого числа нейтрофилов. Нейтрофилы и альвеолярные макрофаги в избыточном количестве выделяют эластазу и другие протеолитические ферменты, а также миелопароксидазу и оксиданты, которые повреждают клетки паренхимы легких и инактивируют ингибиторы протеаз, что приводит к развитию обструктивной эмфиземы легких. Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких развиваются одновременно и практически всегда сопутствуют друг другу. Развитие эмфиземы приводит к редукции сосудистой сети и появлению неспособных к газообмену участков легочной ткани. В результате этого возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения, гипоксемия и гиперкапния. Эти расстройства вентиляции и газообмена могут компенсироваться усилением работы дыхательной мускулатуры и создавать порочный круг, обусловливающий усталость дыхательных мышц и прогрессирующую дыхательную недостаточность, вслед за которой развивается легочная гипертензия, формируется легочное сердце, а при декомпенсации – правожелудочковая недостаточность. В развитии бронхообструкции значительную роль играет вегетативный (адренергический) дисбаланс, однако он является не единственной причиной нарушения тонуса бронхиального дерева. Нарушения тонуса симпатической и парасимпатической систем могут быть связаны с изменением соотношения адрено- и холинорецепторов в пользу преобладания холинергических структур. Стимуляция холинергических рецепторов приводит к повышению активности тучных клеток с усилением их дегрануляции и выбросом медиаторов воспаления. Воспалительные изменения в бронхах изменяют нормальную чувствительность рецепторных окончаний к действию обычных физиологических стимулов и приводят к формированию бронхиальной гиперреактивности, сопровождающейся развитием бронхоспазма, отека и гиперсекреции, которые являются важнейшими составляющими патогенеза хронического обструктивного бронхита (ХОБ).

Патоморфология:Изменения в бронхах отличаются многообразием и во многом зависят от характера воспалительного процесса (катаральный, гнойный, деструктивный) и продолжительностью заболевания. Вначале слизистая оболочка бронхов гиперемирована, синюшна, местами буровато-серая, с явлениями гипертрофии. Слизистые железы, расположенные в подслизистом слое, в состоянии функциональной гиперплазии и гипертрофии. В дальнейшем происходят атрофические изменения слизистой, в частности атрофия реснитчатых клеток, что ухудшает дренажную функцию бронхов. Процесс захватывает все слои бронхиальной стенки, вследствие неравномерного разрастания соединительной ткани происходит деформация и местами расширение бронхов. При обструктивном бронхите в процесс вовлечены и мелкие бронхи с гиперплазией бокаловидных клеток, отеком стенки бронха и образованием слизистых пробок. Все это приводит к сужению просвета мелких бронхов и последующему развитию эмфиземы.

Классификация хронического бронхита (1993г.)

1. По характеру воспалительного процесса:

катаральный;

гнойный

2. По особенностям функционального состояния:

обструктивный;

необструктивный

3. По фазе заболевания:

обострение;

ремиссия.

Клиническая картиназависит от формы бронхита и наличия осложнений. Наиболее частым и постоянным симптомом является кашель с отделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты, который обычно может появляться в холодную и сырую погоду. У курильщиков кашель с мокротой обычно возникает по утрам, а в течение дня кашель сухой. Температура тела обычно нормальная, но в период обострения может быть субфебрильной. Основным симптомом обструктивного бронхита, кроме кашля, является одышка. Вначале она носит экспираторный характер, а по мере прогрессирования заболевания и развития эмфиземы легких становится смешанной.

Физикальные данные при необструктивном бронхите весьма скудные. Над легкими перкуторно определяется ясный легочной звук, аускультативно дыхание жесткое, в период обострения выслушиваются сухие (низкотональные) или влажные хрипы. При обструктивном бронхите физикальные данные обусловлены в основном сопутствующей эмфиземой легких. При осмотре иногда определяется диффузный цианоз, над легкими перкуторно коробочный звук, увеличение границ легких и ограничение подвижности легочного края. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются сухие, в основном свистящие, хрипы.

Данные лабораторных исследований крови и мочи чаще всего без изменений. Иногда отмечается умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, а при наличии обструктивного бронхита с бронхоспастическим компонентом – нерезко выраженная эозинофилия. При развитии эмфиземы и дыхательной недостаточности – в крови компенсаторный эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина, снижение СОЭ.

Рентгенологически может определяться усиление бронхолегочного рисунка, расширение и уплотнение корней легких, при развитии эмфиземы – повышение воздушности легочных полей, низкое стояние диафрагмы и ограничение ее дыхательной экскурсии.

Исследования функции внешнего дыхания:

Спирография – при необструктивном бронхите нарушений может не быть, при неосложненном обструктивном бронхите – снижение ФЖЕЛ, ОФВ1<80%, индекса Тиффно и ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС, СОС25-75, СОС75-85 и МОС75, при развитии сопутствующей эмфиземы – снижение ЖЕЛ.

Пневмотахометрия – снижение объемной скорости выдоха.

Лечение при хроническом бронхите должно быть комплексным. Важно исключить контакты с внешними раздражающими факторами (курение, профессиональные вредности), провести санацию очагов инфекции в верхних дыхательных путях. При обострении процесса (увеличении количества мокроты, повышении температуры тела) назначают антибиотики широкого спектра действия. Наиболее эффективными являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, сумамед), фторхинолоны (офлоксацин, заноцин), комбинация бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз (ко-амоксициллин), вампилокс, сульфаниламиды. Для улучшения дренажа бронхов назначают отхаркивающие средства (амброксола гидрохлорид, ацетилцистеин, бромгексин, мукалтин и др.). При обструктивном бронхите назначают 1) ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиума бромид (атровент), тиотропиума бромид (спирива)), 2) бета-2-агонисты короткого и пролонгированного действия (Беротек, сальбутамол, сальметерол), 3) комбинированные препараты (беродуал, комбивент), 4) метилксантины (эуфиллин, тэопек). При тяжелом течении ХОБ с выраженной дыхательной недостаточностью показано назначение кортикостероидов. В качестве вспомогательных методов можно назначать дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры (амплипульс на грудную клетку, фонофорез с бронхолитиками, эндотрахеальные санации с вибрационным массажем, УФО и лазерное облучение зоны корней легких и др. В фазе ремиссии применяют аэро-, гелиотерапию, талассотерапию в условиях климатотерапевтического курорта.

Хронический бронхит может осложниться развитием вторичных бронхоэктазов- патологически расширенных бронхов, обусловленных деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, склероза или гипоплазии структурных элементов бронхов. Кроме хронического бронхита, причиной бронхоэктазов может быть бронхиальная астма, туберкулез, неспецифический пневмофиброз, абсцесс легкого. Пусковым механизмом в развитии бронхоэктазов могут стать нарушение бронхиальной проходимости и воспаление бронхов. Локальный прогрессирующий, чаще гнойный бронхит приводит к изъязвлению стенки бронха и разрушению мышечного, эластического и хрящевого слоев. Бронхоэктазы заселяются клебсиелой, синегнойной палочкой или золотящим стафилококком, поддерживающим эндобронхиальное нагноение. Морфологически различают цилиндрические, веретенообразные и мешотчатые бронхоэктазы. В раннем периоде больные жалуются на кашель с выделением гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. Наиболее обильно мокрота выделяется по утрам или в определенном положении, способствующем лучшему дренажу бронхов. Самочувствие ухудшается в холодное и сырое время года. При прогрессировании заболевания усиливается одышка, появляется кровохаркание, кашель становится более упорным, увеличивается количество мокроты, которая может приобретать зловонный характер. Больные теряют в весе, лицо становится одутловатым, характерно изменение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек», отмечается акроцианоз, периодически повышается температура тела (иногда в виде «температурных свеч»). Аускультативно над легкими можно обнаружить неравномерное, «мозаичное» дыхание, сухие и влажные хрипы. В лечении применяют антибиотики, сульфаниламидные препараты, отхаркивающие средства, эндобронхиальные санации. При ограниченных бронхоэктазах показано хирургическое лечение.

Абсцесс легкого – гнойное расплавление легочной паренхимы с образованием одной или нескольких полостей, окруженных воспалительным инфильтратом.

Этиология и патогенез.Абсцедирование может вызвать разнообразная микрофлора: стрептококки, стафилококки, сочетание фузобактерий и спирохет и др. В течении заболевания выделяют следующие стадии: инфильтрация, распад и образование полостей, прорыв и опорожнение абсцесса, заживление.

Патоморфология.Абсцессы чаще локализуются в правом легком и в нижних отделах, могут быть одиночными и множественными. Поверхность полости абсцесса неровная, покрыта грануляциями, нередко содержит гной. Стенка может быть тонкой или утолщенной, иметь характер плотной фиброзной капсулы. Вокруг капсулы – воспалительная инфильтрация.

По течению различают острый, затяжной и хронический абсцесс легкого.

Клиническая картина зависит от стадии абсцесса, площади поражения и его локализации. В период формирования абсцесса состояние больного тяжелое: лихорадка, озноб, потливость, одышка. Кашель вначале сухой, впоследствии мучительный, надсадный, нередко сопровождается болью в грудной клетке. Пораженная сторона отстает в акте дыхания. Если очаг нагноения расположен глубоко, перкуторных и аускультативных изменений может не быть. При периферическом расположении отмечается укорочение перкуторного звука, выслушивается жесткое или бронхиальное дыхание. Прорыв абсцесса в бронх сопровождается выделением большого количества гнойной зловонной мокроты с примесью крови (иногда до 1 литра в сутки). Состояние больного улучшается, снижается температура, уменьшаются явления интоксикации. При периферическом расположении абсцесса перкуторно притупленный звук сменяется тимпанитом (если полость больших размеров), на фоне амфорического дыхания выслушиваются влажные хрипы. При прорыве абсцесса в плевральную полость развивается эмпиема плевры.

Дополнительные исследования.В периферической крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (15-20 тыс.), увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч, диспротеинемия, повышение количества фибриногена. Рентгенологически до вскрытия отмечается затемнение соответственно участку инфильтрации, после вскрытия на фоне инфильтрации появляется полость, часто с горизонтальным уровнем жидкости.

Лечение.Назначают антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, антиферментные препараты (контрикал) для ограничения зоны гнойного расплавления, дезинтоксикационную терапию, отхаркивающие препараты, эндотрахеальные санации.

Эмфизема легких – анатомическая альтерация легких, характеризующаяся расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающееся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

Эмфизема легких охватывает довольно большую группу населения, после 30 лет обнаруживается у 30-40%, мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез.Эмфизема легких может быть первичной (развивается без предшествующих заболеваний легких) и вторичной (развивающейся на фоне обструктивных заболеваний легких). Причинами, приводящими к развитию эмфиземы легких, могут быть хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, неполный обтурационный ателектаз, удаление части легкого, курение, профессиональные факторы (эмфизема у стеклодувов, музыкантов, играющих на духовых инструментах, оперных певцов), деформация позвоночника (кифосколиоз), врожденная недостаточность a1-антитрипсина, пожилой возраст.

Патогенез эмфиземы легких остаются предметом дискуссий. В настоящее время наиболее признанной является протеазно-антипротеазная теория развития эмфиземы легких, согласно которой уменьшение антипротеазной или увеличение протеазной активности (или то и другое вместе), ведет к разрушению эластических волокон соединительнотканного остова легких. Главными источниками протеаз и эластаз в легких являются альвеолярные макрофаги и нейтрофилы. Относительному увеличению эластазной активности способствует сигаретный дым за счет притока в легкие нейтрофилов и окисления эндогенных антипротеаз. Недостаточная активность антипротеаз может быть также обусловлена врожденной недостаточностью a1-антитрипсина, снижением синтеза a1-антипротеазы в печени или инактивации этого белка вследствие оксидации.

Патоморфология:При эмфиземе легкие увеличены в объеме, при перерезке бронхов и вскрытии полостей плевры не спадаются. При микроскопическом исследовании отмечается истончение альвеолярных перегородок, четкой границы между соседними альвеолами нет. Они сливаются друг с другом, иногда образуя воздушные полости (буллы). При периферическом расположении полостей возможен их разрыв с возникновением спонтанного пневмоторакса. Эластические волокна резко истончены и подвергаются распаду. Отмечается запустевание легочных кровеносных капилляров и заращение лимфатических сосудов. Одновременно можно обнаружить явления хронического бронхита, бронхоэктазы, пневмосклероз. Изменения сосудов легких приводят к легочной гипертензии, вызывают гипертрофию и расширение правых отделов сердца.

Все формы эмфиземы легких можно разделить на две большие группы: необструктивные и обструктивные.

К необструктивным относятся:

- компенсаторная (викарная) эмфизема - развивается при уменьшении количества функционирующих альвеол вследствие либо локального поражения паренхимы легких (туберкулез, долевая пневмония), либо удалении части легкого;

- старческая эмфизема - развивается вследствие частичной атрофии легочной ткани.

К обструктивным относятся:

- функциональная (острая) эмфизема – обратимое расширение воздушных пространств, не сопровождается деструкцией альвеолярных перегородок (при приступе бронхиальной астмы, аспирации инородного тела с неполной обтурацией крупного бронха);

- хроническая диффузная эмфизема – самостоятельная форма хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) и наиболее частое осложнение хронического обструктивного бронхита, длительно существующей бронхиальной астмы.

Клиническая картина обусловлена симптомокомплексами повышенной воздушности легких, дыхательной и сердечной недостаточности. Основным симптомом эмфиземы является одышка (экспираторная или смешанная) и повышенная утомляемость. Вначале одышка появляется только при физической нагрузке, в последующем усиливается и становится постоянной. При наличии сопутствующего обструктивного бронхита больных беспокоит кашель, чаще приступообразный. Мокрота скудная, иногда вязкая, отделяется с трудом. Внешний вид больного довольно типичен: грудная клетка расширена, особенно в нижних отделах (бочкообразная). Плечи приподняты, нередко наблюдается умеренный кифоз. Межреберные промежутки широкие, ребра расположены горизонтально, эпигастральный угол широко развернут, над- и подключичные ямки сглажены либо выбухают. В акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. На выдохе больные прикрывают рот и раздувают щеки (пыхтение). При выраженной эмфиземе наблюдается теплый диффузный цианоз с багровым оттенком, мышцы шеи гипертрофируются, набухают шейные вены. У больных снижается масса тела, что объясняется преобладанием катаболических процессов, которые главным образом затрагивают альвеолы и в меньшей степени другие ткани. Грудная клетка ригидна. Перкуторно вначале определяется ограничение подвижности нижнего края легких, в последующем нижняя граница смещается вниз. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно выслушивается ослабленное дыхание, иногда с удлиненным выдохом, сопровождающееся свистящими хрипами. Границы сердца иногда расширены вправо, абсолютная тупость не определяется. Тоны ослаблены, выслушивается акцент II тона над легочным стволом. Печень выступает из-под реберной дуги вначале вследствие низкого стояния диафрагмы, затем из-за присоединения правожелудочковой недостаточности.

Дополнительные методы исследования.В периферической крови определяется компенсаторный эритроцитоз, увеличение содержания гемоглобина, снижение СОЭ. При первичной эмфиземе в сыворотке крови определяется стойкое снижение a1-антитрипсина.

При исследовании функции внешнего дыхания определяется увеличение остаточного объема легких, снижение ЖЕЛ, РОвд и ФЖЕЛ. Для обструктивной эмфиземы характерны также снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Рентгенологически определяется повышенная воздушность легочных полей, обеднение легочного рисунка, низкое расположение диафрагмы и ограничение ее дыхательной экскурсии.

На ЭКГ наблюдается отклонение электрической оси вправо, увеличение зубца Р во II и III стандартных отведениях.

Лечение. Полное излечение эмфиземы легких невозможно в связи с ее неуклонно прогрессирующим течением и необратимостью структурных изменений легочной ткани. Поэтому лечение направлено на борьбу с основным заболеванием, вызвавшем эмфизему, и на профилактику осложнений (легочного сердца, дыхательной недостаточности).При обструктивной эмфиземе целесообразно назначение бронхорасширяющих препаратов (эуфиллин, симпатомиметики, холинолитики), отхаркивающих средств (амброксол, бромгексин, мукалтин).

Для профилактики развития легочного сердца показано назначение средств, уменьшающих легочную гипертензию (ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), антагонисты кальция (коринфар, фенигидин), милдронат). При обострении сопутствующего бронхита иногда целесообразно назначение антибиотиков. Показаны также эндотрахеальные санации бронхиального дерева и дыхательная гимнастика, укрепляющая дыхательную мускулатуру и обеспечивающая полноценный выдох. Для коррекции гипоксемии показаны курсы оксигенотерапии методом прерывистой ингаляции 30%-ной концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе. При сердечной недостаточности назначают симптоматическое лечение (мочегонные, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды). При буллезной эмфиземе показано хирургическое лечение.

Профилактика эмфиземы легких заключается в своевременной диагностике и лечении хронических заболеваний бронхов и легких. Необходим отказ от курения, важное значение имеет санация носоглотки. Если заболевание связано с профессиональными факторами необходимо рациональное трудоустройство.

Хроническая пневмония – следствие неразрешившейся острой пневмонии и представляет собой хроническое, локализованное, склонное к рецидивированию воспаление инфекционной этиологии, поражающее все структурные элементы бронхолегочной системы и вследствие этого характеризующееся полиморфизмом патологического субстрата и клиники.

Хроническая пневмония протекает в двух формах - в виде очагового легочного фиброза с бронхоэктазами или без них.

Оснащение и средства наглядности:

Рентгенограммы больных хроническим бронхитом, эмфиземой, абсцессом; спирограммы

больных с ХОБ, эмфиземой; ЭКГ больных с легочным сердцем.

План самостоятельной работы:

У курируемого больного собрать жалобы и анамнез, особое внимание обратить на профессиональные факторы. Провести внешний осмотр, оценить форму грудной клетки и цвет кожных покровов. Провести пальпацию, топографическую и сравнительную перкуссию легких, экскурсию нижнего края и аускультацию легких. Сформулировать диагноз, определить степень дыхательной недостаточности. Определить границы относительной и абсолютной сердечной тупости, аускультацию сердца. Выявить признаки легочного сердца, определить стадию сердечной недостаточности.

Контрольные задания:

1. У больного жалобы на кашель, преимущественно по утрам, с отхождением гнойной мокроты до 30-40 мл. Мокрота лучше отходит в положении на левом боку. Пальпаторно и перкуторно изменений не выявлено. Аускультативно в легких жесткое дыхание, справа в нижних отделах влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Каков предположительный диагноз? Какие инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

2. У больного рентгенологически справа в проекции средней доли на фоне инфильтрации определяется периферически расположенная полость с четкими границами (диаметром 2 см) и горизонтальным уровнем жидкости. Сформулируйте диагноз. Какие жалобы и физикальные данные можно выявить у больного?

3. Какие физикальные данные можно обнаружить у больного с хроническим обструктивным бронхитом, осложненным эмфиземой легких?

Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Гребенева А.Л. и др.) Москва, «Медицина», 2002

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. Москва, 2003

1. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

1. Внутренние болезни (под редакцией Г.И. Бурчинского), Киев, «Вища школа», 1987

2. Милькаманович В.К. Диагностика и лечение болезней органов дыхания. Минск. ООО «Полифакт-Альфа», 1997

Занятие 13.

Тема: РАК ЛЁГКОГО.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: определение, этиологию, патогенез и классификацию рака лёгкого; уметь: распознавать клинические симптомы рака лёгкого; быть ознакомленным: с диагностикой и лечением рака лёгкого.

Вопросы для теоретической подготовки:

Понятие о первичном и вторичном раке лёгких. Этиология, патогенез и классификация первичного рака лёгких. Клиника рака лёгких: ранние симптомы; местные симптомы; симптомы, обусловленные врастанием опухоли в соседние органы, метастазированием в отдельные органы, кости; симптомы, обусловленные общим действием опухоли на организм. Данные дополнительных методов исследования. Лечение и профилактика рака лёгких.

Содержание:

Первичный рак лёгкого – злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов и эпителия слизистых желез (95% случаев), из эпителия альвеол (5% случаев). Вторичный рак лёгкого – это метастазирование опухоли в лёгкие при наличии первичного очага в других органах. Во всех экономически развитых странах проблема рака лёгкого представляет одну из наиболее важных и сложных в онкологии. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости и смертности, трудностями своевременной диагностики и недостаточной эффективностью лечения. Рак лёгкого раз- вивается преимущественно у мужчин в возрасте старше 40 лет, в большинстве случаев – у жителей крупных промышленных центров, а также у лиц, длительно и много курящих. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 55-65 лет. Рак лёгкого занимает у мужчин первое место среди причин смерти от злокачественных новообразований. К моменту установления диагноза лишь у 20% пациентов имеет место локальная форма заболевания, у 25% больных в процесс вовлечены регионарные лимфатические узлы, а 55% имеются отдалённые метастазы. Заболевание представляет собой общемедицинскую проблему и характеризуется в целом неблагоприятным прогнозом.

Этиология и патогенез.

Факторы риска:

1. Табакокурение. Одним из наиболее канцерогенных веществ в составе табачного дыма считают бензопирен.

2. Промышленное и атмосферное загрязнение (заводы, двигатели внутреннего сгорания, металлургическая и химическая промышленность, производство удобрений, газовая промышленность и др.)

3. Профессиональные вредности: заболеваемость выше среди рабочих, занятых на производстве асбеста, соединений хрома, по очистке никеля, а также добыче и переработке урановых руд.

4. Хронические заболевания лёгких: хронический бронхит, пневмофиброз, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь.

Классификация (Савицкий А.И)

1. Прикорневой или центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный узловой рак;

в) разветвлённый рак.

2. Периферический рак, исходящий из мелких бронхов и бронхиол:

а) круглая опухоль;

б) пневмониеподобный рак;

в) рак верхушки лёгкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;

б) милиарный карциноматоз и др.

Клиническая классификация по Углову:

1. По локализации первичного очага различают: рак главного бронха, долевого бронха, сегментарного бронха, периферический, рак верхушки лёгкого, атипичные формы (медиастинальный, милиарный, разветвлённый).

2. По распространённости: стадия местного процесса, стадия инфильтративного роста, стадия метастазирования.

Частота метастазирования рака лёгких в другие органы в убывающем порядке: печень, лёгкие (плевра), мозг, почки, кости, надпочечники и другие органы.

По форме роста опухоли (Савицкий А.И.)

1. Экзофитный или эндобронхиальный.

2. Эндофитный или перибронхиальный.

3. Разветвлённый рак лёгкого.

По гистологической структуре (Краевский Н.А.)

1. Плоскоклеточный рак.

2. Железистый рак.

3. Анапластический или мелкоклеточный рак.

Клиника рака лёгкого весьма разнообразна и определяется локализацией опухоли, её размером, формой роста, характером метастазирования. У 5-15% больных рак лёгкого в ранней стадии заболевания протекает клинически бессимптомно, обнаруживаясь обычно при «случайной» рентгенографии органов грудной клетки, но основная масса пациентов предъявляет те или иные жалобы. Клиническая симптоматика центрального и периферического рака лёгких различна.

Выделяют следующие группы клинических симптомов при центральном раке лёгких:

Первичные или местные симптомы обусловлены появлением первичного опухолевого узла в просвете бронха (кашель, кровохарканье, одышка, боль в груди). Эти симптомы, как правило, бывают ранними.

Вторичные симптомы развиваются в результате сопутствующих осложнений воспалительной природы, либо обусловлены регионарным или отдалённым метастазированием в соседние органы. Вторичные симптомы обычно поздние.

Общие симптомы являются следствием воздействия на организм развивающейся опухоли и сопутствующих воспалительных осложнений (общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности, недомогание, вялость, апатия, ускорение СОЭ и др.)

Наиболее постоянными жалобами больных центральным раком лёгкого являются кашель, кровохарканье, шумное, свистящее, стридорозное дыхание, одышка, боли в грудной клетке, общая слабость, явления вторичной пневмонии (лихорадка, продуктивный кашель). Кашель, который возникает рефлекторно в самом начале развития опухоли, наблюдается у 80-90% больных. Вначале он сухой, временами надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье наблюдается у половины больных и выявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе. Прекращение отхождения мокроты с появлением лихорадки и ухудшением общего состояния больного свидетельствует о полном нарушении проходимости бронха. Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха. Боли в грудной клетке встречаются у 70% больных. Чаще всего они обусловлены поражением плевры. Наиболее характерными в клинической картине центрального рака лёгких являются признаки обтурационной пневмонии, характеризующейся быстротечностью, рецидивированием. Рецидивы обычно связаны с задержкой мокроты, периодически закрывающей суженный просвет бронха. Пневмония легко диагностируется физикальными методами, лечение даёт быстрый эффект и больного выписывают. Однако условия для возникновения пневмонии остаются и она рецидивирует. Рецидивирующая пневмония иногда даёт абсцедирование с клинической картиной абсцесса лёгкого.

Одновременно с местным ростом происходит метастазирование по лимфатическим и кровеносным путям. Лимфогенное метастазирование приводит к поэтапному появлению метастазов в лимфоузлах. Рост метастазов в лимфоузлах зачастую обгоняет рост первичного очага опухоли, особенно часто это бывает при мелкоклеточном раке.

Сдавление лимфоузлами верхней полой вены приводит к венозному застою в верхней половине туловища, повышению венозного давления, одутловатости и цианозу лица и верхних конечностей, появлению расширенной венозной сети на груди так, как это бывает при опухолях средостения. Такая атипичная форма рака лёгкого называется медиастинальной.

Гематогенное метастазирование может себя проявить отдалёнными метастазами в любом органе, чаще всего в печени, головном мозге с появлением неврологической очаговой симптоматики (мозговая форма), в лёгких, в костях (нарушение кроветворения – анемия, лейкемоидная реакция ), в почках, надпочечниках, поджелудочной железе (сахарный диабет). Все эти атипичные формы наиболее характерны для мелкоклеточного рака лёгкого, при котором первичный очаг опухоли часто не удаётся обнаружить.

Со стороны общего состояния – слабость, потеря трудоспособности, недомогание, лихорадка, вялость, апатия, ускорение СОЭ. Исхудание и анемизация при раке лёгкого свидетельствуют о терминальной стадии течения заболевания.

Периферический рак лёгкого возникает в субсегментарных бронхах, их ветвях и в паренхиме лёгкого. Долгое время заболевание протекает бессимптомно и распознаётся довольно поздно. Первые симптомы выявляются лишь тогда, когда опухоль начинает оказывать давление на соседние органы или прорастает их. Наиболее характерными симптомами периферического рака лёгкого являются боль в груди и одышка.

Клинические проявления опухоли при её лимфогенном распространении или прорастании близлежащих структур: сдавление пищевода с явлениями дисфагии, обструкцией трахеи, параличом возвратного гортанного нерва с появлением хриплого голоса, параличом диафрагмального нерва и присоединением одышки, поражением симпатического нерва и развитием синдрома Горнера. При опухоли Пенкоста, локализующейся в области верхушки лёгкого, наблюдаются интенсивные боли в плече на стороне поражения с иррадиацией в предплечье и кисть, синдром Горнера. Возможно прорастание опухоли в плевру с развитием плеврита, либо распадом её и развитием перифокальной пневмонии. Если периферический рак прорастает в крупный бронх, могут появиться симптомы, характерные для центрального рака лёгкого.

Милиарная форма рака наблюдается при прорастании опухоли в сосуды, что сопровождается гематогенным обсеменением одного или обоих лёгких и проявляется тяжёлой клинической картиной: одышкой, кашлем, цианозом, сердечной недостаточностью.

Своеобразную форму рака представляет раковый лимфангоит, который может встречаться также при метастазировании рака в лёгкие из других органов. Для клинической картины характерна одышка, иногда приобретающая астматический характер, и симптомы легочного сердца.

В клинической картине запущенного рака независимо от его формы и гистологического строения преобладают общесоматические симптомы: резкая общая слабость, боли в связи с прорастанием грудной стенки и одышка в связи с плевральным выпотом.

Физикальные данные при раке лёгкого на ранних этапах заболевания неинформативны. В поздних стадиях заболевания может выявляться кахексия, при наличии экссудативного плеврита – вынужденное положение на больном боку и соответствующие физикальные данные. При обтурационном ателектазе – отставание поражённой половины в акте дыхания, при перкуссии – укорочение перкуторного звука, при аускультации –ослабленное везикулярное дыхание. У некоторых больных выявляется признак Ф.Г. Яновского: сочетание каменной тупости при перкуссии лёгких с бронхиальным дыханием при аускультации.

Диагностика рака лёгкого трудна на всех стадиях развития опухоли.

В раннем периоде симптомов очень мало, в поздних стадиях наслаиваются воспалительные явления, маскирующие основное заболевание. Повторяющиеся кратковременные подъёмы температуры с кашлем, выделением мокроты, болью в груди и кровохарканьем, особенно у курильщика – классическая картина рака лёгкого. Иногда отмечаются тромбозы и рецидивирующий тромбофлебит (синдром Труссо).

Диагноз ставится на основании комплексного клинического, рентгенологического, эндоскопического и цитологического обследования. В общем анализе крови возможен лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитоз, анемия.

Рентгенологическое исследование имеет важное значение в диагностике рака лёгкого. При рентгенографии органов грудной клетки устанавливают размеры опухоли, вовлечённость внутригрудных лимфатических узлов, большое значение имеет сравнивание рентгенограмм с выполненными ранее. В настоящее время для диагностики рака лёгкого применяют компъютерную томографию. Бронхоскопия имеет важное значение в диагностике центрального рака лёгкого, при этом производят биопсию, что позволяет установить морфологический диагноз опухоли. Одним из важных диагностических методов является цитологическое исследование мокроты, мазков и смывов со слизистой оболочки, получаемых при бронхоскопии. В случае гидроторакса показан торакоцентез с цитологическим изучением плевральной жидкости.

Лечение. Выбор метода зависит от распространённости процесса, локализации, формы роста опухоли и гистологической структуры.

Основные виды лечения:

1. Хирургическое (пневмонэктомия, лобэктомия, их варианты).

2. Лучевая терапия – осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью.

3. Химиотерапия – должна быть комбинированной из 3-4 эффективных противоопухолевых препаратов.

4. Комбинированное лечение – является важнейшей задачей в повышении эффективности лечения.

Прогноз в значительной мере зависит от стадии заболевания. Продолжительность жизни больных после установления диагноза обычно исчисляется 1-3 годами. Смерть наступает от раковой интоксикации, метастазов опухоли и различных осложнений.

Профилактика рака лёгких заключается в устранении факторов риска данного заболевания.

План самостоятельной работы:

При опросе основное внимание уделить выявлению ранних признаков рака лёгкого, предрасполагающих факторов в возникновении заболевания, симптомов поражения бронхов, распространения опухоли, сдавления органов средостения, прорастания плевры, метастазирования в отдалённые лимфоузлы, печень, мозг, кости, симптомов общего действия опухоли на организм (рецидивирующие тромбофлебиты, немотивированная одышка, общая слабость, повышение температуры, снижение трудоспособности, утомляемость).

Основная задача при обследовании онкобольного – выявить начальные симптомы злокачественной опухоли, зная, что рак развивается на фоне хронического заболевания данного органа. Раку лёгких всегда предшествует хронический бронхит. Собирая анамнез, необходимо обобщить ранние симптомы малигнизации, тщательно проанализировать причины поздней диагностики рака лёгких у курируемого больного. Проведя объективное обследование, высказать предположительный диагноз, а получив необходимые дополнительные данные из истории болезни, сформулировать клинический диагноз.

Пример: Бронхокарцинома верхнедолевого бронха справа, II стадия. Ателектаз верхней доли правого лёгкого. Хронический обструктивный бронхит курильщика. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. ДН II-III ст. ХЛС, НК II А ст.

Контрольные задания:

1. Перечислить письменно ранние признаки рака лёгкого.

2. Перечислить письменно симптомы, обусловленные наличием опухоли в просвете бронха.

3. Тестовый контроль.

Оснащение, средства наглядности:

Демонстрация слайдов, таблиц и рентгенограмм при раке лёгких, аудиокассеты и компъютерная анимация.

Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Гребенёва А.Л. и др.). Москва, «Медицина», 2002.

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах.

Москва, 2003.

3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

1. Клиническая онкология. Под ред. Блохина Н.Н., Петерсона Б.Е. Москва, «Медицина»,1979, Т.2, С. 11-78.

2. Трахтенберг А.Х. Рак лёгкого. Москва, «Медицина»,1987, 303с.

Занятие 14.