НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Неотложная помощь при неосложненном ИМ должна быть направлена на:

1) обезболевание, важным компонентом которого является снижение потребности миокарда в кислороде путем уменьшения физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузки (постельный режим, щадящая транспортировка, элементы психотерапии, использование транквилизаторов или нейролептиков, нормализация артериального давления и ЧСС, раннее и адекватное назначение антиангинальных средств).

2) восстановление коронарного кровотока (тромболитическая терапия);

3) ограничение размеров некроза;

4) предупреждение ранних осложнений, прежде всего опасных для жизни аритмий.

Обезболивание:

1. нитроглицерин 0,5 мг сублингвально;

2. нитроглицерин 10 мг на 100 мл изотонического раствора, внутривенно

капельно;

3. морфин – 2-4 мг; при небходимости можно повторить;

4. нормализация АД и ЧСС;

5. оксигенотерапия.

Восстановление коронарного кровотока (тромболитическая терапия):

Показания:

1. развивающийся инфаркт миокарда;

2. первые 2-4 часа ИМ;

3. рецидивирующее течение ИМ;

4. тромбоз и эмболия магистральных и периферических сосудов;

5. нестабильная стенокардия.

Выбор препарата:

Для тромболитической терапии используют стрептокиназу, стрептодеказу, урокиназу, тканевой активатор плазминогена и тд. Все тромболитические препараты активируют плазминоген – ключевой профермент фибринолитической системы. Под влиянием тромболитиков плазминоген превращается в плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние.

Ограничение размеров некроза:

Раннее и адекватное использование антиангинальных препаратов -

ß-блокаторов и нитратов способствует уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, значительно снижает частоту осложнений и летальность.

Рекомендации по диагностике и лечению больных с острым инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST или острой блокадой ножки пучка Гиса

(Американский коледж кардиологии, 1999)

1. Начальные диагностические мероприятия:

- мониторинг ЭКГ, ЧСС, артериального давления;

- принципиальный диагноз острого инфаркта миокарда, жизненных показателей и физикальное обследование пациента;

- подготовка доступа к вене, забор кроки на сердечные маркеры некроза, полный анализ крови, биохимические показатели, липидный профиль крови;

- Запись ЭКГ в 12 отведениях;

- Рентгенография органов грудной полости (при возможности стоя);

2. Общие лечебные мероприятия:

- аспирин 160-325 мг;

- нитроглицерин сублингвально (тест на стенокардию Принцметала для устранения коронароспазма; противоишемический и антигипертензивный эффекты);

- оксигенотерапия (первые 2-3 часа всем больным, после чего продолжать в случае сатурации крови кислородом менее 90 %);

- адекватная аналгезия (малые дозы морфина – 2-4 мг; при небходимости можно повторить).

3. Специфичные лечебные мероприятия:

-реперфузионная терапия (на протяжении 30 минут после госпитализации для тромболитиков, на протяжении 60 минут после госпитализации - для перкутанной коронарной интервенции);

-комбинация антитромболитических препаратов (аспирин, гепарин) с тканевыми активаторами плазминогена;

-дополнительная терапия (ß-адреноблокаторы; инфузии нитроглицерина, ингибиторы АПФ, особенно при переднем инфаркте, сердечной недостаточности без артериальной гипотенции – систолическом АД выше 100 мм рт. ст.)

План самостоятельной работы:

Провести обследование больного по обычной схеме. Собрав жалобы больного, анамнез болезни и жизни, получив данные объективного обследования выставить предварительный диагноз. Используя данные лабораторных и инструментальных методов исследования обосновать стадию, указав локализацию распространенность ИМ. Сформулировать диагноз в письменном виде.

Пример: ИБС: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передневерхушечной области левого желудочка (05.07.2003).Полная блокада левой ножки пучка Гисса (05.07.2003). Острая левожелудочковая недостаточность III класса (05.07.2003). СН I ст.

Контрольные задания:

1. Указать отличия болевого синдрома при стенокардии и остром ИМ.

1. Нарисовать ЭКГ при Q-инфаркте миокарда в заднебазальной области в остром, подостром периоде, периоде рубцевания и постинфарктном периоде.
2. Назвать отличительные признаки Q-инфаркта и мелкоочагового ИМ.

Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней /под ред Гребенева А.Л./. Москва, медицина, 2002г.

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах, К.: Здоров’я, 2003.- 300 с.

3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

1. Внутренние болезни (под редакцией Сметнева А.С., Кукеса В.Г.), М., «Медицина», 1982.

Занятие 9.

Тема: Итоговое занятие по заболеваниям сердечно- сосудистой системы

Учебное время: 2 часа

Цель занятия: проверить уровень усвоения студентами основных заболеваний сердечно-сосудистой системы (темы №1-8).

Вопросы для теоретической подготовки: см. к занятиям № 1-8.

Содержание занятия:

Провести тестовый контроль (письменный и/или компьютерный). Решить ситуационные задачи по сердечно-сосудистой патологии. Провести обследование больного по схеме истории болезни. Обосновать предположительный диагноз по данным анамнеза и объективного обследования. Согласно предполагаемому диагнозу получить у преподавателя данные дополнительных исследований (лабораторных и инструментальных), обосновать клинический диагноз. Наметить план лечения. Результаты курации больного оформить в виде фрагмента истории болезни и сдать преподавателю.

План самостоятельной работы:

Студенты работают в компьютерном классе, а также в учебной комнате и палате. Для курации студенты распределяются по 3-4 человека к одному больному с изучаемой патологией, распределяют обязанности у постели больного. Осмотр, пальпацию и перкуссию сердца выполняет один студент, аускультацию проводят все студенты-кураторы. Результаты курации сообщаются преподавателю, высказывается предположительный диагноз, обсуждаются лабораторные и инструментальные данные, формулируется клинический диагноз, определяется план лечения.

Контрольные задания:

См. план самостоятельной работы.

Оснащение, средства наглядности.

Набор тестов по патологии сердечно-сосудистой системы, набор ФКГ при пороках сердца, ЭКГ при ИБС, болезнях сердечной мышцы, нарушениях функций возбудимости, проводимости.

Литература: