V. Гематологические заболевания

А. Панцитопения (апластическая анемия):

Левомицетин

Фенитоин (Phenytoin)

Мефенетоин (Mephenytoin)

Триметин

Бутадион

Оксифенбутазон (Oxyphenbutazone)

Соли золота

Акрихин

Калия перхлорат

Сульфаниламидные препараты

Цитотоксические средства Б. Агранулоцитоз (см. также панцитопения):

Левомицетин

Сульфаниламидные препараты

Бутадион

Оксифенбутазон (Oxyphenbutazone)

Соли золота

Индометацин

Пропилтиоурацил (Propylthiouracil) Мерказолил

Карбимазол (Carbimazole) Фенотиазины

Цитотоксические средства Бутамид

Котримоксазол (Cotrimoxazole) Трициклические антидепрессанты Каптоприл

В. Тромбоцитопения, вызванная дисфункцией тромбоцитов (см. также панцито­пения) :

Хинидин Хинин

Фуросемид

Хлорталидон (Chlorthalidone) Тиазиды Соли золота

Котримоксазол (Cotrimoxazole) Кислота ацетилсалициловая Индометацин Бутадион

Оксифенбутазон (Oxyphenbutazone) Хлорпропамид Диакарб

Фенитоин и другие хидантоины Метилдофа Карбамазепин Дигитоксин

Новобиоцина натриевая соль Карбенациллин (Carbenacillin) Г. Мегалобластная анемия:

Антагонисты фолиевой кислоты Котримоксазол (Cotrimoxazole) Фенитоин (Phenytoin) Гексамидин Фенобарбитал Триамтерен Триметоприм

Пероральные противозачаточные средства Д. Гемолитическая анемия:

Метилдофа

Леводопа

Мефенамовая кислота

Мелфалан (Melphalan)

Изониазид

Рифампицин

Сульфаниламидные препараты

Препараты группы пенициллина

Антибиотики группы цефалоспоринов

Инсулин

Хинидин

Аминазин

Фенацетин р-Аминосалициловая кислота

Диафенилсульфон

Новокаинамид Е. Гемолитическая анемия (при дефиците Г-6-ФД):

Противомалярийные препараты, например, примахин

Левомицетин

Диафенилсульфон

Кислота налидиксовая

Фурадонин

Сульфаниламидные препараты

Кислота ацетилсалициловая

Фенацетин р-Аминосалициловая кислота

Хинидин

Витамин С

Витамин К

Котримоксазол (Cotrimoxazole)

Пробеницид (Probenecid)

Новокаинамид Ж. Лимфаденопатия:

Фенитоин (Phenytoin)

Гексамидин 3. Лейкоцитоз:

Литий

Кортикостероиды И. Эозинофильный лейкоцитоз:

Эритромицина эстолат

Сульфаниламидные препараты

Хлорпропамид р-Аминосалициловая кислота

Имизин

Фурадонин

Прокарбазин

Метотрексат

VI. Сердечно-сосудистые заболевания

А. Обострение стенокардии:

Вазопрессин

Окситоцин

Эрготамин

Метисергид (Methysergide)

Анаприлин (синдром отмены)

Избыток тироксина а-Адреноблокаторы

Апрессин Б. Кардиомиопатия:

Эметина гидрохлорид

Симпатомиметические средства

Фенотиазины

Литий

Сульфаниламидные препараты

Рубомицина гидрохлорид

Адриамицин В. Перикардит:

Новокаинамид

Апрессин

Метисергид

Эметина гидрохлорид Г. Задержка жидкости в организме или застойная сердечная недостаточность:

Эстрогены

Стероиды

Карбеноксолон

Бутадион

Индометацин

Анаприлин

Маннитол

Диазоксид (Diazoxide)

Миноксидил (Minoxidil)

Верапамил Д. Аритмия:

Симпатомиметические средства

Гормон щитовидной железы

Дигиталис (Digitalis)

Хинидин

Новокаинамид

Верапамил

Атропин

Анаприлин

Октадин

Эметина гидрохлорид

Стимуляторы в виде аэрозолей

Трициклические антидепрессанты

Фенотиазины, в особенности тиоридазин

Литий

Антихолинэстеразные средства

Папаверина гидрохлорид

Рубомицина гидрохлорид

Адриамицин

Линкомицина гидрохлорид (внутривенно) Е. Гипотензия (см. также аритмии):

Нитроглицерин

Фенотиазины

Морфин

Мочегонные средства

Цитратная кровь

Левод па

Нифедипин

Верапамил Ж. Гипертензия:

Пероральные противозачаточные средства

Симпатомиметические средства

Клофелин (синдром отмены)

Ингибиторы мокоаминоксидазы совместно с симпатомиметическими средствами

Трициклические антидепрессанты совместно с симпатомиметическими сред­ствами

Кортикостероиды

АКТГ

Бутадион 3. Тромбоэмболия:

Пероральные противозачаточные средства

VII. Дыхательные

А. Гиперемия и отек слизистой оболочки носа:

Резерпин Октадин

Изадрин

Пероральные противозачаточные средства

Передозировка средств, устраняющих отек слизистой оболочки носа Б. Угнетение дыхания:

Аминогликозиды

Полимиксины

Арфонад

Опиаты

Седативные средства

Снотворные средства В. Обструкция дыхательных путей (бронхоспазм, астма; см. также анафилаксия) р-Адреноблокаторы

Нестероидные противовоспалительные средства, например, индометацин, ацетилсалициловая кислота

Холинергические средства

Тартразин (лекарственные средства с желтой окраской)

Препараты группы пенициллина

Антибиотики группы цефалоспоринов

Стрептомицина сульфат

Пентозоцин Г. Легочные инфильтраты:

Амиодарон

Фурадонин

Метисергид (Methysergide)

Блеомицин

Хлорбутин

БЦНУ (BCNU)

Прокарбазин

Миелосан

Мелфалан (Melphalan)

Циклофосфан

Азатиоприн (Azothioprine)

Метотрексат

Митомицин С (Mitomycin С)

Сульфаниламидные препараты Д. Отек легких:

Героин (Heroin)

Фенадон

Дихлотиазид

Пропоксифен (Propoxyphene)

Рентгеноконтрастные вещества

VIII. Желудочно-кишечные расстройства

А. Изменение цвета зубов:

Тетрациклин Б. Гиперплазия десен:

Фенитоин (Phenytoin) В. Изъязвление слизистой оболочки полости рта:

Ацетилсалициловая кислота

Изопретеренол (под язык)

Цитотоксические средства

Панкреатин

Генциановый фиолетовый Г. Нарушения вкусовых ощущений:

Пеницилламин

Бигуаниды

Гризеофульвин

Метронидазол

Литий

Рифампицин

Каптоприл Д. Сухость во рту:

Антихолинергические средства

Леводопа

Трициклические антидепрессанты

Клофелин

Метилдофа Е. Опухание слюнных желез:

Бутадион

Октадин

Бетанидин (Bethanidine)

Орнид

Клофелин

Препараты, содержащие йод Ж. Язва желудка или желудочное кровотечение:

Ацетилсалициловая кислота

Бутадион

Индометацин

Этакриновая кислота

Резерпин (большие дозы) 3. Изъязвление кишечника:

Калия хлорид, покрытый оболочкой И. Тошнота или рвота:

Дигиталис (Digitalis)

Опиаты

Эстрогены

Леводопа

Калия хлорид

Железа сульфат

Эуфиллин

Тетрациклины:

К. Диарея или колит:

Линкомицина гидрохлорид

Клиндамицин (Clindamycin)

Антибиотики широкого спектра действия

Магний в антацидных средствах

Октадин

Дебрисоквин (Debrisoquine)

Метилдофа

Резерпин

Дигиталис (Digitalis)

Колхицин

Слабительные средства

Наполнители из лактозы Л. Запор или непроходимость кишечника:

Ганглиоблокирующие средства

Трициклические антидепрессанты

Фенотиазины

Опиаты

Алюминия гидроокись

Кальция карбонат

Бария сульфат

Ионообменные смолы

Железа сульфат М. Нарушения всасывания:

Антибиотики широкого спектра действия

Неомицина сульфат

Холестирамин

Колхицин р-Аминосалициловая кислота

Фенитоин (Phenytoin)

Гексамидин

Фенобарбитал

Цитотоксические средства Н. Панкреатит:

Кортикостероиды

Тиазиды

Азатиоприн

Пероральные противозачаточные средства

Сульфаниламидные препараты

Опиаты

Фуросемид

Этакриновая кислота О. Диффузная гепатоцеллюлярная недостаточность:

Фторотан

Метоксифлуран

Метилдофа

Изониазид

Рифампицин

Аминосалициловая кислота

Этионамид

Фенитоин и другие хидантоины

Парацетамол

Салицилаты

Аллопуринол

Сульфаниламидные препараты

Тетрациклины

Эритромицин эстолат

Кетоконазол (Ketoconazole)

Пронилтиоурацил (Propylthiouracil)

Мерказолил

Оксифенисатин (Oxyphenisatin)

Метотрексат

Пиридий (Pyridium)

Пропоксифен (Propoxyphene)

Ингибиторы моноаминоксидазы

Натрия валпроат (Sodium valproate)

Фурадонин

Априндин (Aprindin) П. Обтурационная желтуха:

Фенотиазины

Андрогены

Анаболические стероиды

Пероральные противозачаточные средства

Эритромицин эстолат

Хлорпропамид

Соли золота

Мерказолил

Ацетогексамид (Acetohexamide)

Фурадонин

IX. Болезни почек

А. Нефротический синдром:

Пеницилламин

Соли золота

Фенилин

Пробеницид (Probenecid)

Каптоприл Б. Некронефроз:

Амфотерицин В

Аминогликозиды

Полимиксины

Цефалоридин

Тетрациклины

Колистин (Colistin)

Сульфаниламидные препараты

Рентгеноконтрастные средства с радиоактивным йодом

Метоксифлуран

Циклоспорин В. Интерстициальный нефрит:

Препараты группы пенициллина, в особенности метициллин (Methicillin)

Сульфаниламидные препараты

Фенилин

Фуросемид

Тиазиды

Аллопуринол Г. Нефропатия:

Обусловленная аналгезирующими средствами (например, фенацетином) Д. Нарушение реабсорбции воды, связанное с развитием полиурии (или нефрогенный сахарный диабет)

Витамин D

Литий

Демеклоциклин (Demeclocyclin)

Метоксифлуран Е. Почечный канальцевый ацидоз:

Деградированный тетрациклин

Амфотерицин В

Диакарб Ж. Камнеобразование:

Диакарб

Витамин D 3. Обструктивная уропатия:

Внутрипочечная — цитотоксические средства

Внепочечная — метисергид (Methysergide) И. Геморрагический цистит:

Циклофосфан К. Дисфункция мочевого пузыря:

Антихолинергические средства

Ингибиторы моноаминоксидазы

Трициклические антидепрессанты

Дизопирамид

X. Генитальные (см. также эндокринные) нарушения

А. Рак влагалища:

Диэтилстильбэстрол (введенный матери) Б. Нарушение сперматогенеза или овогенеза:

Цитотоксические средства

XI. Неврологические

А. Невропатия (поражение периферических нервов):

Изониазид

Апрессин

Фурадонин

Винкристин

Эмбихин

Стрептомицина сульфат

Полимиксин, колистан

Клиоквинол (Clioquinol)

Фенелзин (Phenelzine)

Трициклические антидепрессанты

Левомицетин

Прокарбазин

Этамбутол

Этионамид

Ноксирон

Демеклоциклин (Demeciocycline)

Кислота налидиксовая

Бутамид

Хлорпропамид

Метисергид (Methylsergide)

Фенитоин (Phenytoin)

Метронидазол

Клофелин

Хлорохин

Пергексилин (Perhexiline)

Дизопирамид Б. Обострение миастении:

Аминогликозиды

Полимиксины В. Экстрапирамидные расстройства:

Бутирофеноны, например, галоперидол

Фенотиазины

Три циклические антидепрессанты

Метилдофа

Леводопа

Резерпин

Метоклопрамид

Пероральные противозачаточные средства Г. Судорожные припадки:

Фенамины

Аналептические средства

Фенотиазины

Изониазид

Лидокаип

Теофиллин

Препараты группы пенициллина

Налидиксовая кислота

Физостигмин

Три циклические антидепрессанты

Винкристин

Литий Д. Инсульт:

Пероральные противозачаточные средства Е. Псевдоопухоль головного мозга (или повышенное внутричерепное давление)

Кортикостероиды

Пероральные противозачаточные средства

Тетрациклины

Гипервитаминоз А Ж. Головная боль:

Апрессин

Препараты, содержащие бром

Нитроглицерин

Эрготамин (синдром отмены)

Индометацин

XII. Глазные болезни

А. Помутнение роговицы:

Витамин D

Акрихин

Хлорохин

Индометацин Б. Отек роговицы:

Пероральные противозачаточные средства В. Катаракты:

Фенотиазины

Кортикостероиды

Миелосан

Хлорбутин Г. Глаукома:

Мидриатические средства

Симпатомиметические средства Д. Ретинопатия:

Хлорохин

Фенотиазины Е. Неврит зрительного нерва:

Клиоквинол (Clioquinol)

Левомицетин

Стрептомицина сульфат

Изониазид

Этамбутол

Хинин

Фенотиазины

Пеницилламин

ПАС

Бутадион Ж. Изменение цветовосприятия:

Триметин

Сульфаниламидные препараты

Стрептомицина сульфат

Метаквалон

Барбитураты

Дигиталис (Digitalis)

Тиазиды

XIII. Болезни уха

Л. Вестибулярные нарушения:

Аминогликозиды

Хинин

Эмбихин Б. Потеря слуха:

Аминогликозиды

Этакриновая кислота

Фуросемид

Хинин

Блеомицин

Хлорохин

Эмбихин

Кислота ацетилсалициловая

Нортриптилин (Nortriptyline)

XIV. Скелетно-мышечные нарушения

А. Миопатия или миалгия:

Кортикостероиды

Хлорохин

Клофелин

Пероральные противозачаточные средства

Амфотерицин В

Карбеноксолон Б. Поражение костей

1. Остеопороз:

Кортикостероиды

Гепарин 2. Остеомаляция:

Противосудорожные средства Ноксирон Алюминия гидроокись

XV. Психические заболевания

А. Шизофреническиподобные или параноидные реакции:

Амфетаминьг (фенамины)

Лизергиновая кислота

Леводопа

Трициклические антидепрессанты

Ингибиторы моноаминоксидазы

Препараты, содержащие бром

Кортикостероиды Б. Депрессия:

Гипотензивные средства центрального действия (резерпин, метилдофа, клофелин)

Пропранолол

Кортикостероиды

Фенамин (синдром отмены)

Леводопа

В. Гипоманиакальное состояние, маниакальный синдром или реакции психомотор­ного возбуждения:

Леводопа

Симпатомиметические средства

Кортикостероиды

Ингибиторы моноаминоксидазы

Трициклические антидепрессанты Г. Галлюцинаторные состояния:

Мидантан

Наркотические лекарственные средства

Пентозоцин

Пропранолол

Леводопа

Трициклические антидепрессанты

Л идол Д. Делирий или спутанность сознания:

Дигиталис (Digitalis)

Антихолинергические средства

Препараты, содержащие бром

Седативные и снотворные средства

Фенотиазины

Антидепрессанты

Кортикостероиды

Изониазид

Леводопа

Мидантан

Препараты группы пенициллина

Эуфиллин

Метилдофа Е. Нарушения сна:

Анорексигенные средства

Леводопа

Ингибиторы моноаминоксидазы

Симпатомиметические средства Ж. Сонливость:

Транквилизаторы

Нейролептические средства

Трициклические антидепрессанты

Антигистаминные средства

Метилдофа

Клофелин

Резерпин

У больных, страдающих дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), развивается гемолитическая анемия при введении им примахина и ряда других лекарственных средств (см. табл. 65-1), не вызывающих гемолиза у больных, в организме которых содержится достаточное количество этого фермен­та (гл. 287).

Диагноз. Проявления индуцированных лекарственными средствами забо­леваний имеют много общего с иными болезнями и могут быть вызваны разными и несходными между собой лекарственными средствами. Успех в рас­познавании роли одного или нескольких лекарственных средств в развитии забо­левания требует осведомленности относительно негативных проявлений, чаще всего вызываемых конкретными лекарственными средствами, правильного пони­мания возможного соучастия неблагоприятных реакций на лекарственные пре­параты в развитии патологического процесса, выявления временной взаимо­связи между введением лекарственного средства и развитием заболевания. Несмотря на то что специфические реакции, возникающие в результате употреб­ления определенных лекарственных средств, достаточно подробно описаны, каж­дый отдельный случай следует рассматривать как «первый», и любое лекарствен­ное средство может быть заподозрено в том, что именно оно вызвало неблаго­приятный эффект, особенно если имеются соответствующие клинические прояв­ления.

Заболевание, связанное с фармакологическим действием лекарственных средств, можно распознать легче, чем то, в основе которого лежит иммунологический или какой-либо иной механизм. Например, такие побочные эффекты, как сердечная аритмия у больных, принимающих дигиталис, гипогликемия при лечении инсулином и кровотечение при введении антикоагулянтов, разумнее ассоциировать с принимаемыми больным лекарственными средствами, чем такие симптомы, как лихорадка или сыпь, причиной которых могут служить как лекарственные средства, так и какие-либо другие факторы.

Прием лекарственного препарата, заподозренного в неблагоприятном воз­действии, следует прекратить. Исчезновение отрицательных симптомов дает возможность предположить, что заболевание вызвано именно этим лекарствен­ным средством. Появление неблагоприятной реакции в ответ на повторное введение препарата подтверждает эту взаимосвязь. (Повторное введение пре­парата допускается лишь в том случае, если это позволит получить полезную информацию для дальнейшего ведения больного и не повлечет за собой опас­ности чрезмерного риска.) При существовании взаимосвязи неблагоприятных реакций с дозой лекарственного средства реакция может исчезнуть после уменьшения дозы, а увеличение дозы может вызвать ее повторное появление. Однако при подозрении на возможную аллергическую реакцию на лекарствен­ное средство повторное введение его опасно, поскольку может вызвать у больного развитие анафилактического шока. В такой ситуации повторное введение лекар­ственного средства нецелесообразно, за исключением таких условий, когда аль­тернативные лекарственные средства отсутствуют, а лечение является обя­зательным.

Если одновременное введение больному нескольких лекарственных средств вызывает подозрение на развитие неблагоприятной реакции, необходимо опре­делить, какие из них с большей вероятностью служат причиной этой реакции. Следует отменить прием всех лекарственных средств одновременно или, если это не представляется возможным, прекращать их введение поочередно, начав с того, в отношении которого существуют наиболее серьезные подозрения. После отмены каждого препарата необходимо наблюдать за больным для выявления признаков улучшения состояния. Следует иметь в виду, что время, необходимое для исчезновения неблагоприятной реакции, связанной с концентрацией лекарственного средства в плазме крови, будет зависеть от времени, необ­ходимого для снижения концентрации ниже того уровня, который вызывает развитие подобной реакции, а это в свою очередь определяется начальной концентрацией данного лекарственного средства в плазме крови, а также ско­ростью его выведения или метаболизма. Для исчезновения неблагоприятных эффектов от приема лекарственных средств, имеющих длительный период полу­выведения (например, фенобарбитал), требуется значительное время.

Идентификации неблагоприятных реакций на лекарственные средства помо­жет перечень лекарственных средств, в отношении которых установлено нали­чие побочного неблагоприятного действия (см. табл. 65-1). Не следует считать, что данные, приведенные в таблице, исчерпывают все возможные случаи, — в нее включены лишь наиболее характерные реакции, а также некоторые не столь типичные, но имеющие достаточно тяжелые последствия, не позволяющие их игнорировать. Эта таблица способствует выявлению того или иного лекар­ственного средства, вызывающего какую-либо отрицательную реакцию, но и в случае отсутствия лекарственного средства в таблице не следует считать, что оно не может быть причиной подобной реакции.

У некоторых лиц, страдающих медикаментозной аллергией с вовлечением клеточных элементов крови (при агранулоцитозе, гемолитической анемии и тромбоцитопении), было выявлено наличие антител в сыворотке крови. Такие препараты, как хинин и хинидин, приводят к аггютинации тромбоцитов in vitro в присутствии комплемента и сыворотки крови больного, у которого после вве­дения этих лекарственных средств развилась тромбоцитопения.

Для диагностики возможных неблагоприятных реакций важно установить предыдущий лекарственный анамнез больного. Необходимо выяснить, какие ле­карственные средства больной употреблял по назначению врача, а какие — по собственной инициативе (из имеющихся в свободной продаже). Между всеми этими препаратами зачастую происходят негативные взаимодействия, приводя­щие к различным осложнениям. Если больной наблюдается несколькими вра­чами, каждый из них должен быть осведомлен о том, какие лекарственные средства назначены больному его коллегами. В противном случае может ока­заться так, что больной будет принимать удвоенные дозы одного лекарствен­ного средства, лекарственные средства, дополняющие или нейтрализующие друг друга, или препараты синергического действия. Перед назначением какого-либо нового препарата врач должен выяснить, какие средства больной принимал по меньшей мере в течение предшествующих 30 дней. Неблагоприятные реакции на вводимые лекарственные средства — широко распространенное явление. Подоб­ные больные предрасположены к развитию индуцируемых лекарственными средствами заболеваний, поэтому от врача требуется повышенная осторож­ность при назначении им лекарственных средств.

Следует выявить больных с биохимическими нарушениями, такими как дефицит эритроцитарной Г-6-ФД; это, как правило, представители негроидной расы или потомки выходцев из Средиземноморья. Избежать гемолитического криза, индуцированного лекарственными средствами, поможет тест на наличие дефицита этого фермента, проведенный перед применением таких препаратов. Подобно этому у лиц с измененной концентрацией псевдохолинэстеразы в сыворотке крови может возникнуть длительная остановка дыхания после введе­ния сукцинилхолина.

Общие замечания. Не существует ни одного лекарственного сред­ства, полностью свободного от побочных эффектов, и важно помнить следую­щее: то, что проявляется как побочное действие у одного больного, может быть желанным фармакологическим эффектом у другого. Достигнутый в последнее время уровень совершенствования стандартов для лекарственных средств дает врачам уверенность в их чистоте, биодоступности и эффективности. Однако в то время как организации, вырабатывающие стандарты для изготовления и использования лекарственных средств, стараются свести к минимуму количество лекарственных средств с сильным токсическим действием, поступающих в свобод­ную продажу, врачи обязаны постоянно соотносить между собой возможную токсичность лекарственного средства и пользу от его применения. Так, токсич­ность, которая была бы допустима для эффективного противоопухолевого средства, неприемлема, скажем, для перорального противозачаточного препарата.

Кроме того, в результате ограничения числа больных, находящихся на лечении тем или иным лекарственным средством во время исследований, проводящихся до выпуска его в широкую продажу, невозможно выявить редко возникающие неблагоприятные реакции, так что ответственность за выявление таких реакций и оповещение о них медицинской общественности ложится в первую очередь на практикующих клиницистов путем использования ими различных националь­ных систем оповещения, таких как те, которые функционируют под руковод­ством Министерства пищевых продуктов и лекарственных средств в США и Комитета по обеспечению безопасности лекарственных средств в Великобрита­нии. Публикация о той или иной впервые выявленной неблагоприятной реак­ции может стимулировать появление в короткие сроки очень большого числа сообщений об аналогичных случаях, которые не были распознаны ранее.

Профилактика неблагоприятных реакций на лекарственные средства прежде всего должна включать в себя высокую степень настороженности в отношении того, что появление любого нового симптома или признака может быть связано с действием лекарственного средства. Снижение дозы или прекращение введе­ния больному вызвавшего подозрение лекарственного средства обычно прояс­няет положение при возникновении дозозависимых токсических реакций. Врачи должны быть знакомы с наиболее часто встречающимися неблагоприятными реакциями на назначаемые ими лекарственные средства, в случае возникновения каких-либо сомнений — обратиться к существующей по этому вопросу литера­туре.