II. Экстраларингеальные заболевания

А. Охриплость, обусловленная сдавлением гортани и нарушением движения голосовых связок; отек гортани вследствие нарушений венозного или лим­фатического оттока; повреждения гортанного нерва с развитием пареза или паралича голосовых связок

Кровоизлияние и/или отек вследствие травмы, резкой тракции шеи, тиреоидэктомии, трахеостомии, как осложнение прескаленной биопсии

Опухоли гортанной части глотки (гипофаринкса)

Опухоли каротидного тела; тромбофлебит в области луковицы яремной вены

Б. Местные или системные заболевания, локализующиеся за пределами шеи; охриплость вследствие сдавления ларингеального нерва на всем его протя­жении за пределами шеи; паралич или парез голосовых связок как прояв­ление системного неврологического заболевания

1. Локальные нарушения [бактериальный менингит; сифилитический менинговаскулит; инфекционный мононуклеоз (с увеличением лимфатиче­ских узлов средостения); ангионевротический отек; митральный стеноз (с дилатацией легочного ствола); аневризма дуги аорты, сонной или безымянной артерий; лигирование боталлова (артериального) протока; новообразования средостения; опухоли паращитовидных желез; рециди­вирующий полихондрит; новообразования мозговых оболочек; перелом основания черепа; рак щитовидной железы; зоб (струма)]

2. Системные нарушения [дифтерия (периферический неврит); полиомие­лит (бульбарный); инфекционный мононуклеоз (с поражением нервной системы); опоясывающий герпес; муковисцидоз; микседема; акромега­лия; гранулёматоз Вегенера; системная красная волчанка; диабетиче­ская нейропатия; отравления ртутью, свинцом, мышьяком, ботулиническими токсинами]

Осиплый (хриплый) голос — наиболее часто встречающийся симптом при заболеваниях гортани. К числу этиологических факторов этого патологического состояния относятся воспалительные, невоспалительные процессы и функцио­нальные расстройства (истерическая афония). Хотя осиплость голоса, чаще вы­зываемая инфекционным воспалением, достаточно скоротечна, тем не менее не­редки клинические ситуации, характеризующиеся длительным течением. К числу часто встречающихся признаков поражения гортани относится также кашель, болевой синдром наблюдается реже, а такие патологические проявления, как стридор и одышка, описываются как казуистика. Однако когда последние присутствуют в картине заболевания, то это свидетельствует о быстро прогрес­сирующей обструкции верхних дыхательных путей. При этом обструкция верхних дыхательных путей может быть следствием не только интраларингеального поражения или сдавления гортани извне, но и паралича обеих голосовых связок. Конкретную причину ларингеальной обструкции устанавливают в ходе прямого и непрямого обследования гортани. Оно, безусловно, показано во всех случаях, когда симптомы обструкции гортани сохраняются в течение 2—3 нед. Однако в случае стремительного нарастания симптомов ларингеальной обструк­ции показаны немедленная ларингоскопия и проведение при необходимости трахеостомии.

Эпиглоттит (острое воспаление надгортанника). Чаще диагностируется у де­тей, нежели у взрослых. Клинические проявления заболевания и результаты бактериологического исследования существенно разнятся в зависимости от возра­ста пациентов. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Предраспола гающими факторами являются множественная миелома, болезнь Ходжкина, миеломоноцитарный лейкоз, бластомикоз гортани и другие заболевания, сопро­вождающиеся иммунодефицитными состояниями. Возбудителями эпиглоттита яв­ляются Н. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, S. pyogenes, «нормаль­ная» микрофлора; иногда при первичном бластомикозе гортани воспаление может распространяться и на надгортанник. У 50% больных с эпиглоттитом регистрируется транзиторная бактериемия. Клинические проявления эпиглоттита у взрослых отличаются от таковых у детей. Боли в горле характерны практически для всех больных. Далее с убывающей частотой следуют лихорадка (80%), одышка, дисфагия и осиплость голоса (около 15%). Объективные признаки фарингита и болезненность при пальпации шеи встречаются относительно редко. Абсцесс надгортанника развивается у 12% больных. При ларингоскопии отмечаются отечность и гиперемия надгортанника, значительно выступающего в просвет нижней части глотки. Диагноз подтверждается в ходе многопроекцион­ной рентгенографии шеи. Безусловно, показана антимикробная терапия, выбор которой осуществляется по результатам бактериологического исследования. В случае прогрессирования одышки и нарастания явлений ларингеальной об­струкции в экстренном порядке осуществляется трахеостомия.

Грибковый ларингит. Редко встречающееся заболевание, вызываемое гриба­ми рода Candida, которому в большей степени подвержены пациенты с иммуно­дефицитными состояниями или получающие антибиотикотерапию. Поскольку кандидозный ларингит закономерно ассоциируется с грибковым поражением пищевода, в случаях диагностики кандидозного эзофагита показано проведение ларингоскопии. Для данного заболевания осиплость голоса нехарактерна. В случае отсутствия специфического антигрибкового лечения исходом кандидоз­ного ларингита может явиться рубцовый стеноз гортани.

Еще две грибковые инфеции Histoplasma capsulatum и Blastomyces dermatidis могут обусловить развитие хронического ларингита. Для этих форм грибко­вого воспаления гортани характерны осиплость голоса, одышка, дисфагия, об­струкция верхних дыхательных путей, иногда кровохарканье. Характерно язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки гортани, могущее стать причиной кровотечения.

Туберкулез гортани. Несмотря на снижение заболеваемости туберкулезом в наши дни, ларингит, вызванный Mycobacterium tuberculosis, сохраняет клини­ческую актуальность. Симптоматология туберкулезного ларингита в течение 40 лет подверглась известному патоморфозу. Чаще стали заболевать мужчины среднего и пожилого возраста (50—59 лет), мужчины в целом болеют чаще, чем женщины (3:1); нередко специфическое поражение гортани наблюдается в отсутствие клинико-рентгенологических признаков легочного туберкулеза. Осип­лость голоса относится к числу наиболее частых проявлений туберкулезного ларингита. Достаточно характерное в прошлом язвенное поражение задней части голосовых связок в настоящее время встречается относительно редко. В целом же голосовые связки вовлекаются в патологический процесс в 50% случаев, относительно часто также поражение ложных голосовых связок и гор­танных (морганиевых) желудочков. Иногда, однако, наблюдаются лишь гипере­мия и отек слизистой, что может служить причиной ошибочной диагностики неспецифического ларингита.

Ларингит, вызываемый Syngamosis laryngeus. Этот гельминтоз распростра­нен в странах Карибского бассейна, в Бразилии и на Филиппинах. Переносчиками паразита служат домашние и дикие птицы, крупный рогатый скот. Заражение происходит ингаляционным путем с фиксацией гельминта на слизистой оболоч­ке гортани, глотки или трахеи. Клинически заболевание проявляется пароксиз­мальным непродуктивным кашлем, изредка сопровождающимся кровохарканьем, чувством першения в гортани. Диагноз устанавливается при обнаружении в промывных водах бронхов яиц гельминтов. Специфическое лечение отсутствует. Обычно после откашливания из верхних дыхательных путей удаляются яйца и зрелые формы паразита.

Инородные тела гортани. Обычно аспирация инородного тела характеризует­ся остро развивающейся клинической симптоматикой. Появляются «пронзающие» боли в горле, ларингоспазм. Вследствие отека слизистой оболочки гортани присоединяется быстро прогрессирующая одышка. Часто изменяется и фонация.

Если аспирированное инородное тело оказалось острым (например, куриная кость), но довольно быстро может развиться отек верхних дыхательных путей, сопровождающийся нарастающей одышкой. В случае перфорации стенки гортани присоединяется инфекционное воспаление мягких тканей шеи или медиастинит. При подозрении на аспирацию инородного тела гортани необходимо экстренное обследование (непрямая или прямая ларингоскопия).

Рак гортани. Эта форма злокачественного новообразования диагностируется преимущественно у лиц пожилого возраста (около 60 лет), чаще у мужчин, чем у женщин. Рак гортани подразделяется на два типа: «внутренний» (рак пред­дверия и голосовых связок) и «наружный» (рак подскладочного отдела). Охриплость относится к дебютным признакам «внутреннего» рака гортани, диагностируемого в 70% случаев. Напротив, при «наружном» раке этот симптом появляется сравнительно поздно (при прорастании опухоли в голосовую складку). Лечение хирургическое. Исключение составляет локальная форма новообразова­ния с поражением лишь средней трети голосовых связок, когда с успехом используется лучевая терапия. Однако в большинстве случаев выполняется тотальная или парциальная ларингэктомия. При распространении опухоли на надгортанник и/или ложные голосовые связки предпочтение отдается парциаль­ной ларингэктомии (выше голосовой щели), поскольку в этом случае удается сохранить голосовую функцию, а сама по себе операция характеризуется значительной терапевтической эффективностью. У некоторых больных лучших результатов удается добиться при использовании предоперационного облучения гортани и регионарных лимфатических узлов. Более чем в 80% случаев при условии ранней диагностики и лечения удается достигнуть излечения.