ГЛАВА 213. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

Джон Д. Минна (John D. Minna)

В 1984 г. в США рак легкого был диагностирован у 96000 мужчин и у 43 000 женщин, многие из которых умерли в течение первого года от начала заболевания. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 55—65 лет. Рак легкого занимает у мужчин первое, а у женщин — второе место среди причин смерти от злокачественных новообразований. Летальность в группе больных раком легкого среди лиц обоего пола удваивается каждые 15 лет.

К моменту установления диагноза лишь у 20% пациентов имеет место локальная (ограниченная) форма заболевания; у 25% больных в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, а 55% имеют отдаленные метастазы.

Даже среди пациентов с предположительно локализованной формой заболе­вания 5-летняя выживаемость у мужчин составляет 30%, а у женщин — 50%, причем эти показатели не претерпели существенных изменений за последние 20 лет. Таким образом, рак легкого представляет собой общемедицинскую про­блему и характеризуется в целом неблагоприятным прогнозом.

Патология. Гистологическая классификация рака легкого, используемая в настоящее время, была разработана в 1977 г. группой экспертов ВОЗ (табл. 213-1). Более 95% всех случаев заболевания представлены следующими четырьмя морфологическими типами опухолей. Это плоскоклеточный, или эпидермоидный, рак; мелкоклеточный (овсяно-клеточный) рак; аденокарцинома (включая и бронхиолоальвеолярный рак легкого) и крупноклеточный (крупно­клеточный анаплазированный) рак легкого. Поскольку отдельные морфологиче­ские типы первичной бронхогенной карциномы характеризуются известными особенностями клинического течения, различиями в чувствительности к лечению, точный гистологический диагноз является обязательным и необходимым усло­вием при выборе адекватного лечения.

Таблица 213-1. Классификация злокачественных плевролегочных новообразо­ваний, разработанная Всемирной организацией здравоохранения

Эпидермоидный (плоскоклеточный) рак

Мелкоклеточный рак (включая фузиформный, полигональный, лимфоцитоподобный и другие гистологические типы)

Аденокарцинома (включая ацинарный, папиллярный, бронхиолоальвеолярный типы)

Крупноклеточный рак (включая солидные опухоли с наличием или отсутствием муцина, гигантоклеточные и светлоклеточные опухоли)

Сочетание эпидермоидного рака и аденокарциномы Карциноид

Опухоли бронхиальных желез (включая цилиндромы и слизеобразующий плоскоклеточный рак)

Папиллярные опухоли покровного эпителия

«Смешанноклеточные» опухоли и карциносаркомы

Саркомы

Неклассифицируемые опухоли

Мезотелиомы (включая локализованную и диффузную формы)

Меланомы

В целом же выбор лечебной тактики предполагает подразделение рака лег­кого на две большие группы — мелкоклеточный и немелкоклеточный рак лег­кого (последний включает в себя следующие морфологические типы опухоли: эпидермоидная, крупноклеточная, аденокарцинома, в том числе и бронхиоло­альвеолярный рак, и «смешанноклеточная»). Некоторые из различий, имеющихся между этими двумя группами, представлены в табл. 213-2 и 213-3.

Как правило, ввиду раннего метастазирования при мелкоклеточном раке легкого хирургическое лечение имеет ограниченное применение, а предпочтение отдается химиотерапии и лучевой терапии; при немелкоклеточном раке легкого, напротив, терапией выбора является хирургическое лечение и/или лучевая терапия.

Эпидермоидный рак — наиболее часто диагностируемый гистологический тип злокачественных новообразований легких у мужчин, тогда как аденокарцицому чаще выявляют у женщин. Более 90% больных раком легкого — курильщики-в тех же редких случаях, когда бронхогенную карциному диагностируют у некурящего, она, как правило, оказывается аденокарциномой. Однако если у курильщика обнаруживают железистую опухоль легкого, то это требует исключе­ния иной первичной локализации злокачественного новообразования и прежде всего рака груди. Эпидермоидный и мелкоклеточный рак легкого обычно распо­лагается центрально и характеризуется эндобронхиальным ростом, тогда как аденокарциноме и крупноклеточному раку более свойственна периферическая локализация. Полостные формы рака легкого (как правило, речь идет об эпидермоидном и крупноклеточном типах) встречаются в 20—30% случаев. Бронхиоло­альвеолярный рак может манифестировать солидным опухолевым образованием либо мультинодулярной диссеминацией или «нежной» многофокусной инфильтра­цией легочной ткани.

Таблица 213-2. Распространенность, частота метастазирования и показатели резектабельности основных морфологических типов рака легкого

¹ В данную рубрику были включены больные, подвергнувшиеся радикальному оператив­ному вмешательству и умершие в течение последующих 30 дней от причин, не связан­ных с раком легкого.

² AJC — Американский объединенный противораковый комитет; этот показатель харак­теризует частоту проведения радикальных оперативных вмешательств.

Этиология. В качестве наиболее вероятной причины большинства случаев рака легкого рассматривают табакокурение; при этом одним из наиболее карциногенных веществ в составе табачного дыма считают бензпирен. Существует отчетливая взаимосвязь между показателями летальности в группе больных раком легкого и числом выкуриваемых сигарет (последнее обычно выражается в числе пачек сигарет, выкуриваемых в течение 1 года). Риск развития рака легкого у выкуривающего до 2 пачек сигарет в сутки в течение 20 лет в сравнении с некурящим возрастает- в б—7 раз. В противоположность этому, вероятность развития рака легкого отчетливо уменьшается при отказе от курения, но тем не менее она не достигает таковой у некурящих. Возрастающая распростра­ненность рака легкого среди женщин также связывается со все большим их пристрастием к табакокурению. Наряду с курением карциногенным эффектом обладают также промышленное и атмосферное загрязнение. Следует заметить, что периферическая аденокарцинома чаще развивается на почве пневмофиброза у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями легких, хроническим интерстициальным легочным фиброзом или склеродермией. В ходе проведения медико-генетических исследований у больных раком легкого удалось обнаружить активированные онкогены в опухолевых клетках. Эти онкогены представляют собой точечные мутации в специфическом коде ras-онкогенов (Н, К и N-ras гены) и обнаруживаются у 15% больных с различными гистологическими типами рака легкого. Амплификация семейства тус-онкогенов (С, N и L-myc гены) характер на прежде всего для мелкоклеточного рака легкого. В этой связи в будущем весьма перспективным будет представляться воздействие на экспрессивность и функциональную активность этих онкогенов с целью профилактики и лечения рака легкого.

Таблица 213-3. Сравнительная характеристика мелкоклеточного и немелко-клеточного рака легкого