ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И ОПУХОЛИ ИЗ МЕЛАНИНООБРАЗУЮЩЕЙ ТКАНИ

В группу опухолей и опухолевидных поражений из меланинооб-разующей ткани включены невусы(дизонтогенетические образова­ния) и меланомы (злокачественные опухоли).

Невусыпоявляются на разных участках кожи, в том числе и на лице, могут быть врожденными или возникают после рождения и многие годы находятся в стационарном состоянии. Развиваются из меланоцитов (невусных клеток) эпидермиса и дермы. Большинство

авторов придерживаются точки зрения Массона, который считал, что невусные клетки имеют нейрогенное происхождение, и в связи с этим невусы рассматриваются как пороки развития нейроэктодер-мальных пигментных элементов.

Внешне невусы представляют собой коричневые пятна различных размеров. Чаще появляются в раннем детстве и обычно увеличивают­ся в числе и по размерам к периоду половой зрелости. Могут быть плоскими, слегка возвышающимися над поверхностью кожи или име­ют вид бородавчатых разрастаний. Встречаются гигантские пигмент­ные невусы, занимающие значительную часть кожи лица (рис. 65). Ос­нову невусов составляют гнездные скопления меланоцитов в

сосочковом или более глубоких сло­ях дермы, вплоть до подкожной клет­чатки. Согласно классификации ВОЗ по локализации невусных гнезд выде­ляют внутридермальный, пограничный и сложный (смешанный) невусы.

Внутридермальный н е -в у с представляет собой папиллома-тозное бородавчатое полушаровид­ное образование различных размеров, содержит волосы; цвет варьирует от светло-коричневого до цвета нор­мальной кожи. Встречается наиболее часто, состоит из гнезд и тяжей моно-морфных невусных клеток, которые

располагаются только в дерме на раз-
Рис. 65. Сливающиеся врожден- ^{Г Г Г}

ные пигментные невусы - синдром личной глубине, причем большинство
Дюбрейля (из наблюдений проф. из них меланина не содержат (рис. 66).
П. и. Ивасенко). Пограничный невус пред-

ставляет собой плоскую либо слегка приподнятую над уровнем кожи бляшку, без роста волос, по цвету может варьировать от светло-ко­ричневого до коричневато-черного, гнезда невусных клеток в нем встречаются по линии границы эпидермиса и дермы. Невусные клет­ки часто нагружены меланином, имеют овальную, округлую или ку­бическую форму с округлым пузырьковидным ядром, окруженным хорошо очерченной цитоплазмой. Эти клетки формируют комплек­сы (гнезда), либо рассеяны группами и по одиночке.

Сложный невус имеет черты по­граничного и внутридермального. Поля не-вусных клеток и гнездные скопления их занимают дерму и частично погружены в подлежащую клетчатку, но признаков кле­точной атипии не отмечается.

По характеру невусных клеток различа­ют эпшпелиоидный или веретеноклеточный невус (ювенильная меланома), невус из баллонных клеток, гигантский пигментиро­ванный невус, фиброзную папулу носа, голу­бой невус и др.

Эпителиоидный (веретенок­
леточный) невус встречается на лице
Рис.66. внутридермальный преимущественно у детей (ювенильный не­
пигментный невус. Невусные ^ВУ^С)- Это бляшковидное образование четко
клетки сплошным полем за- отграничено, в большинстве случаев оди-
нимают дерму. ночное. Поверхность гладкая, но может

быть папилломатозной, цвет от розового до бледно-красного или желтовато-серого, бывает коричневым. Кожа вокруг невуса часто ги-перемирована, с телеангиоэктазиями. Массив невуса составляют эпи-телиоидные клетки со светлой цитоплазмой и более крупные клетки веретенообразной формы. Изредка встречаются многоядерные гиган­тские клетки, напоминающие клетки Пирогова-Лангханса или Туто-на — крупные многоядерные со светлой, нагруженной липидами ци­топлазмой. Невусные клетки образуют гнезда как на границе с эпидермисом, так и в толще дермы, меланина в них мало или он вовсе отсутствует.

Гигантский пигментированный невус может распо­лагаться на коже любой части тела, на лице встречается редко. Пред­ставляет собой сильно пигментированное пятно, часто покрытое во­лосами. Такой невус, являясь врожденным, особенно заметно увеличивается в период полового созревания. Микроскопически со­стоит из двух частей: поверхностной и глубокой. Поверхностная часть имеет структуру внутридермального либо сложного невуса, а глубокая состоит преимущественно из веретенообразных клеток, складывающихся в пучки или округлые узелки. Обычно эти клетки погружаются в подкожную жировую клетчатку. Меланин определя-

ется в эпидермисе и невусных клетках только верхнего слоя.

фиброзная папула носа (инволютивный невус) макро­скопически представляет собой куполообразное или в виде папулы четко контурированное возвышение на коже носа вблизи от его кра­ев. Поверхность или пигментирована, или ангиоматозная. Микро­скопически состоит из фиброзной ткани, в которой разбросаны мно­гоядерные гигантские клетки. В пограничной зоне определяются гнезда типичных невусных клеток с меланином.

Голубой невус представляет собой голубоватое или голу­бовато-серое пятно округлой либо овальной формы до 15 мм в диа­метре, не возвышающееся над поверхностью кожи. Помимо лица, может располагаться на коже предплечья, тыльной поверхности за­пястья и в крестцовой области. Голубизна невуса — оптический эф­фект, связанный с расположением пигмента в поверхностном слое дермы, который просвечивает сквозь эпидермис. Имеющиеся в дер­ме меланоциты — вытянутой формы с отростками, напоминающи­ми дендриты. Такие клетки располагаются группами и могут погру­жаться в подкожную жировую клетчатку.

Любой невус может малигнизироваться, и о малигнизации неву­са свидетельствуют заметное увеличение его в короткие сроки, изъяз­вление, а на микроскопическом уровне — наличие митозов даже в незначительном числе, увеличение количества меланина, появление лимфогистиоцитарной инфильтрации по периферии невусных гнезд.

Меланомаявляется одной из наиболее злокачественных опухо­лей. Частота возникновения меланомы кожи заметно возросла в последние десятилетия, причем уровень заболеваемости увеличива­ется по мере приближения территорий к экватору (полагают, что существенную роль в возникновении опухоли играет ультрафиоле­товая инсоляция). Для лиц со светлой кожей, блондинов с голубыми глазами риск развития меланомы более высок. Наиболее часто ме­ланомы возникают в возрасте 40—60 лет, а до периода полового со­зревания встречаются редко. Имеются данные о том, что течение меланомы у женщин более благоприятно, особенно, в преклимакте-рическом периоде и у многорожавших.

Среди общего числа меланом, локализующихся на коже, наибо­лее часто встречается меланома лица, реже эти опухоли возникают на волосистой части головы. Меланома может развиваться на неиз­мененной коже, но чаще на фоне невуса.

Внешние проявления меланомы крайне разнообразны. Она мо­жет выглядеть как темное пигментированное пятно, может приоб­ретать вид папилломатозных образований, грибовидную форму, рас­полагаться на тонкой ножке или на широком основании. Поверхность меланомы может быть гладкой или шероховатой, по­крытой неизмененным эпидермисом или изъязвленным. Окраска ме­ланомы колеблется в широких пределах — от аспидно-черной через различные оттенки коричневого до так называемых беспигментных — амеланотичных новообразований, лишенных видимого пигмен­та. Пигментация может быть равномерной, более выраженной в цен­тре, усиленной по периферии.

Клеточный состав и общая структура меланом разнообразны (рис.
67). Но можно выделить несколько основных клеток, составляющих
паренхиму опухоли: а) эпителиоподобные разной величины пластин­
чатые клетки от небольших, с округ­
лыми ядрами и хорошо контуриро-
ванными ядрышками до крупных,
вытянутых с эксцентрично располо­
женными темными ядрами и широкой
зоной эозинофильной цитоплазмы,
нагруженной пигментом; б) веретено­
образные клетки; в) невусоподобные
клетки; г) гигантские одно- и много­
ядерные клетки; д) шаровидные бал­
лонные клетки. Зерна меланина чаще
лежат в опухолевых клетках, но мо­
гут обнаруживаться и внеклеточно.
Встречаются меланомы беспигмент­
ные, диагностика которых строится
на активном поиске продуктов —
Рис.67. Меланома, симулирующая предшественников пигмента с ис-
аденогенный рак (в клетках опухоли пользованием гистохимических ме-
обнаружен меланин). толик

Меланомы часто и рано метастазируют по лимфатическим пу­тям в регионарные лимфоузлы. Позднее появляются гематогенные метастазы преимущественно в легких, печени, головном мозге, сер­дце, костях.

НЕОДОНТОГЕННЫЕ И ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

В группе неодонтогенных воспалительных поражений лица и шеи важное место занимает фурункул,который представляет собой гной­ное воспаление волосяного фолликула и сальной железы. Развитие фурункула связано с внедрением в структуры кожи стафилококков и стрептококков. Распространение инфекции происходит по прото­ку сальной железы или волосяному стержню до уровня фолликула. Здесь поначалу возникает гиперемия сосудов с отеком ткани и ин­фильтрацией ее нейтрофильными лейкоцитами. На отечной и гипе-ремированной коже появляется папула (бесполостное образование), а затем пустула (полостное образование). В волосяном фолликуле и ацинарной части сальной железы формируется очаг гнойного рас­плавления, окруженный лейкоцитарным валом. При распростране­нии воспалительного процесса до эпидермиса гнойный экссудат с погибшим стержнем волоса отторгается наружу, и на месте дефекта дермы, возникшего в результате расплавления ее, формируется гра­нуляционная ткань. После заживления фурункула на месте его ос­тается эпителизированный мелкий втянутый (пигментированный или депигментированный) рубец.

Конгломерат фурункулов называют карбункулом.При нем про­цесс распространяется на окружающую жировую клетчатку (целлю-лит) и даже подлежащие мышцы. В зону воспаления могут вовле­каться крупные венозные сосуды с развитием тромбофлебита. При локализации карбункула в коже верхней половины лица по парава-зальным пространствам экссудат может распространяться до пери-орбитальных тканей, и в связи с этим возможно развитие разлитого гнойного воспаления мягких тканей лица.

Рожаявляется инфекционным заболеванием стрептококковой природы. При развитии рожи на лице наблюдается значительный отек и гиперемия кожи с очаговыми кровоизлияниями и образова­нием пузырей. Гистологически устанавливаются некрозы поверхно­стных слоев эпидермиса , в дерме — резко выраженный отек ткани с рассеянной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами и кро-

Рис. 68. Пропитывание гнойным экс­судатом жировой клетчатки шеи при флегмоне, развившейся в исходе гнойного периодонтита.

Рис. 69. Пропитывание гнойным экссу­датом скелетной мышцы при флегмоне шеи.

ного клетчаточного пространства в другое и даже на средостение, подмышечную ямку, подключичную ямку, переднюю грудную стен­ку и полость черепа.

Гнойный процесс при локализации между поверхностной и собствен­ными фасциями шеи может распространяться ретромаммарно, а в слу­чае развития гнойного воспаления между висцеральным и париеталь­ными листками внутришеечной фасции воспаление распространяется в загрудинное пространство и средостение. Гнойный экссудат между висцеральным листком внутримышечной фасции и предпозвоночной фасцией может распространиться в заднее средостение, а при пораже­нии клетчатки сосудисто-нервного пучка шеи — воспаление может пе­рейти в подключичную и подмышечную области.

Отмеченные закономерности распространения экссудата при пер­вичной локализации воспалительного процесса в мягких тканях раз­ных областей лица и шеи должны учитываться при вскрытии флег­мон с тем, чтобы не повредить ограничивающие зону воспаления фасции, поскольку при этом может возникнуть угроза распростра­нения воспалительного процесса на соседние области.

При флегмонах лица и шеи воспалительные изменения часто воз­никают и в лимфатических сосудах, дренирующих соответствующие зоны, а вслед за поражением лимфатических сосудов воспалитель­ным изменениям подвергаются регионарные лимфоузлы с развити­ем гнойного лимфаденита. Грозным осложнением при флегмонах лица и шеи с массивным гнойным расплавлением тканей является аррозивное кровотечение из крупных сосудов.

Особой формой флегмонозного воспаления мягких тканей дна по­лости рта является ангина Людвига.При ней наблюдается прогресси­рующее гнилостное воспаление тканей с некрозом их, но без образова­ния гноя. Исходным процессом для ангины Людвига обычно является воспаление пародонта или небных миндалин. Все особенности прогрес­сивного течения ангины Людвига связывают со снижением реактивно­сти организма больного и характером вызывающей ее микрофлоры. Определяющую роль здесь играют анаэробные стрептококки в симби­озе с кишечными палочками и стафилококками. Нередко в некротизи-рованных тканях колонизируются анаэробы. Прогноз при ангине Люд­вига значительно ухудшается в случаях присоединения сепсиса.

Актиномикоздлительное время оценивался как воспалительный процесс, индуцированный грибом. В настоящее время предполага-

ется бактериальная природа заболевания, и возбудителем его считают микроорганизм Actinomyces Israeli, колонии ко­торого часто располагаются в зубном налете. Развитию актиномикоза способствуют на­рушения иммунного статуса организма и нерациональное применение антибиотиков. На­чинаясь в форме катарального воспаления слизистой оболочки десен, щек, дна полости рта про­цесс приобретает характер язвен­но-некротических поражений с возможным переходом на подче­люстную клетчатку. Характер­ ной чертой воспалительного Рис- 70. Колонии Actinomyces Israeli в

процесса при актиномикозе яв- ^гнойн°й полости поднижечелюстной

клетчатки. ляется уплотнение пораженных

тканей и инфильтрация их эозинофилами, плазмоцитами, ксантом-ными клетками. В зоне грибовидных скоплений Actinomyces Israeli могут формироваться эпителиодноклеточные гранулемы и абсцес­сы (рис. 70). Гнойное расплавление подчелюстной.клетчатки и кожи ведет к образованию наружных свищей, в отделяемом из которых обнаруживаются возбудители болезни.