I. Врожденные неопластические образования

Ретинобластома

Синдром невоидного базально-клеточного рака

Множественный эндокринный аденоматоз (синдром Вернера)

Феохромоцитома и медуллярный рак щитовидной железы (синдром Сиппла)

Хемодектомы

Полипоз толстой кишки

Синдром Гарднера

Тилез в сочетании с раком пищевода

II. Предопухолевые состояния

А. Гамартоматозные синдромы:

Нейрофиброматоз

Склероз туберозный

Синдром фон Ниппель—Линдау

Множественные экзостозы

Синдром Пейтца—Джигерса

Синдром множественных гамартом Коудена Б. Генодерматбзы:

Ксеродерма пигментная

Альбинизм

Синдром Вернера

Эпидермодисплазия верруциформная

Эпидермолиз врожденный буллезный полидиспластический

Дискератоз врожденный В. Расстройства, связанные с поломкой хромосом:

Синдром Блума

Синдром Фанкони Г. Иммунодефицитные синдромы:

Атаксия-телеангиэктазия

Синдром Вискотта—Олдрича

Поздняя иммунная недостаточность

Х-сцепленная g-глобулинемия

Из: J. F. Fraumeni, Jr. in J. F. Holland, E. Frei.

Генетические факторы. Для многих злокачественных новообразо­ваний, в частности рака, частота встречаемости среди больных с семейными случаями заболеваний примерно в три раза выше, чем у больных без подобной наследственной предрасположенности. Однако для некоторых групп больных с семейной наследственностью рака молочной железы и толстой кишки степень риска возрастает в 25—30 раз. Кроме того, существует ряд особых наследуемых расстройств, ведущих либо к высокой степени риска возникновения специфиче­ского неопластического процесса, либо к множественным пренеопластическим состояниям, способным развиваться в явно злокачественном направлении.

Наследственные новообразования (табл. 78-3) могут возникать в качестве единственного проявления генного дефекта или как часть генерализованного синдрома с множеством отклонений в развитии. Чаще всего наследственные нарушения при этих состояниях носят аутосомно-доминантный характер с варьи­рующей проницаемостью. Половина детей, рожденных от больных с такими расстройствами, унаследуют этот генный дефект.

Fraumeni распределил Предопухолевые состояния по четырем большим груп­пам (см. табл. 78-3). Гамартоматозные синдромы представляют собой определенные типы наследования аутосомно-доминантного характера. К наиболее час­тым из них относится нейрофиброматоз, встречающийся у одного из 3000 рож­дающихся жизнеспособными плодов. Примерно у 10% больных нейрофиброма­тоз претерпевает саркоматозные изменения с развитием глиом мозга или зри­тельного нерва, невром слухового нерва, менингитом или феохромоцитом. К ред­ким аутосомно-рецессивным генетическим расстройствам относятся гемодерматозы с отчетливым поражением кожи. Нарушения, имеющие основой поломку хромосом, характеризуются рецессивным наследованием хромосомной нестабиль­ности и перестройкой кариотипов. У больных отмечается повышенная частота острых лейкозов. Иммунодефицитная атаксия-телеангиэктазия также характери­зуется хрупкостью хромосом. Больные с врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями чаще поражаются неопластическими заболе­ваниями, особенно лимфопролиферативными злокачественными новообразова­ниями.

Расовый признак является генетическим фактором по отношению к частоте рака, но интерпретация эпидемиологических данных затрудняется конкурирую­щим влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды и социально-экономических условий. Частота возникновения и уровень смертности от рака выше у мужчин-американцев, представителей черной расы, чем у белых. Полага­ют, что в какой-то мере различия в их выживании могут объясняться более поздней диагностикой и менее квалифицированным лечением. Различия в частоте рака у лиц азиатского происхождения, живущих на Гавайских островах и в Ка­лифорнии, прояснили значение факторов среды.

Радиация. Установлено, что результатом воздействия радиации можно считать менее 3% онкологических заболеваний. Радиация, характеризующаяся выведением электронов из атомов, получила название ионизирующей. Она вклю­чает электромагнитные волны, такие как рентгеновские и g-лучи, а также заряженные частицы, такие как протоны. Единицей радиации служит количество энергии, поглощенной в веществе в результате облучения: 1 рад =100 эрг/г; 1 Гр= 1 Дж/кг= 100 рад. Сведения о способности относительно больших доз ра­диации вызывать рак у человека имеют основой изучение популяции людей, пере­живших взрывы атомных бомб, а также отдельных лиц, случайно подверг­шихся воздействию облучения или радиационного выброса, и больных, облу­чавшихся с диагностическими или лечебными целями. Было выяснено, что к индукции опухоли радиацией восприимчивы почти все ткани, но с разной степенью чувствительности. Наиболее чувствительными из них являются костный мозг, молочная и щитовидные железы. Латентный период для острого лейкоза состав­ляет только 2—5 лет, для большинства солидных опухолей — 5—10 лет. Более высокая частота развития лейкоза наблюдается у больных, подвергшихся луче­вой терапии при лечении неопластических заболеваний и анкилозирующего спондилита, рака щитовидной железы у детей, облучавшихся по поводу увели­чения вилочковой железы.

Солнечная радиация, электромагнитное излучение солнца являются первич­ным фактором риска для рака кожи. Об этой связи свидетельствует ряд эпи­демиологических и экспериментальных наблюдений. Рак кожи редко возникает у негров и других представителей интенсивно пигментированных расовых групп и особенно широко распространен среди людей со светлой кожей. Первоначально рак кожи возникает на частях тела, подверженных длительному воздействию солнечного света, и более распространен среди лиц, работающих на открытом воздухе. Больные такими генетическими заболеваниями, как пигментная ксеродерма и альбинизм, обостряющимися в результате действия солнечного света, характеризуются очень высокой степенью риска развития рака кожи.

Канцерогенное действие солнечной радиации наиболее велико в пределах спектра от 290 до 320 нм (ультрафиолетовое В-излучение), вызывая длительную эритему кожи человека (солнечный ожог). Эта область длин волн соответствует спектру действия ультрафиолетового облучения, повреждающего ДНК.

Действие солнечного ультрафиолетового облучения является также фактором риска возникновения меланомы. Как и при раке кожи, наблюдается более высо­кая частота меланом среди населения, проживающего на более близких к эква­тору широтах, где существует наибольшая подверженность ультрафиолетовому облучению.

Табакокурение. Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что одним из основных канцерогенных веществ в окружающей среде является табачный дым. Частота рака легкого более чем в 10 раз выше у муж­чин-курильщиков по сравнению с некурящими. Более того, курение табака свя­зано с повышением частоты рака слизистой оболочки полости рта, пищевода, почки, желчного пузыря и поджелудочной железы. Особое вещество, содержа­щееся в табачном дыме (деготь), содержит длинный перечень химических соеди­нений и прежде всего полициклические углеводороды. Последние, как это пока­зано экспериментальными данными, являются контактными канцерогенами. Кроме того, метаболическая активация компонентов табака, например М-нитрозоаминов, может приводить к образованию канцерогенов, способных действовать на клетки внутренних органов. Злокачественные новообразования, причиной которых служит табакокурение, приводят к трети всех смертей мужчин США от рака и от 5 до 10% аналогичных смертельных исходов у женщин. К сожале­нию, приходится констатировать возрастание этого показателя у женщин. Ожи­дается, что к 1990 г. частота рака легкого у женщин превысит частоту возникно­вения рака молочной железы, что можно расценить как следствие возросшего потребления женщинами табака со времени второй мировой войны.

Совершенно ясно, что единственной и самой эффективной мерой, которая могла бы быть использованной в настоящее время против рака, — это прекраще­ние курения, а не внедрение результатов молекулярно-генетических исследований. Следует с удовлетворением отметить, что отказ от курения приводит к постепен­ному снижению риска возникновения злокачественного заболевания до такой степени, что через 10—15 лет лица, бросившие курить, характеризуются примерно такой же мерой риска возникновения рака легкого, что и некурящие. Поскольку отказаться от привычки курить трудно, роль врача в этом процессе имеет чрез­вычайное значение. Врачи должны стать источником жесткого предупреждения курения.

Профессиональные факторы риска. Первым сообщением о раковом заболевании, связанном с профессиональными факторами, явилось сообщение Персиваля Потта в 1775 г. о необычно высокой частоте рака мошонки у лондонских трубочистов. В настоящее время известно, что рак кожи (включая рак мошонки) может возникать при воздействии целого ряда веществ, производ­ных угольных смол, включая и соединения, послужившие причиной заболевания и в ситуации с лондонскими трубочистами. Эпидемиологические исследования выявили также связь воздействия угольных сопродуктов с возникновением рака легкого. В табл. 78-4 приведен ряд некоторых промышленных веществ, извест­ных как причина возникновения рака.

Загрязнение воздуха. Очевидно, что частота рака легкого нарас­тает при курении табака и воздействии некоторых промышленных и профессиональных факторов (первично связанных с продуктами угольного и нефтяного производства). Вместе с тем если принимать во внимание риск возникновения опухоли, зависящий от этих факторов, то эпидемиологические доказательства связи загрязнения окружающего воздуха и рака легкого становятся неубеди­тельными. Исследования по изучению связи частоты рака легкого с возросшими уровнями содержания полициклических углеводородов и бенз(а)пирена в город­ском воздухе усложняются трудностями разграничения роли воздействия этих веществ, табачного дыма и профессиональных факторов риска на организм человека.