Т а б л и ц а 78-4. Злокачественные новообразования, вызываемые профессиональными факторами

Лекарственные препараты. Показано, что канцерогенным дей­ствием обладают некоторые лекарственные препараты и гормоны. Применение синтетического нестероидного эстрогена диэтилстильбэстрола (ДЭС), в течение ряда лет использовавшегося для снижения числа выкидышей у беременных женщин, привело к повышению частоты рака влагалища и шейки матки у их дочерей, подвергавшихся внутриутробно воздействию этого препарата. У боль­ных, получавших сопряженные эстрогены в менопаузальном периоде, отмечено повышение частоты рака эндометрия. Однако этого осложнения можно избежать, сочетая использование прогестерона с уменьшенными дозами эстрогена.

Алкилирующие вещества. Как было показано, алкилирующие вещества ведут к повышению частоты возникновения острого миелоцитарного лейкоза и, возможно, других злокачественных заболеваний. Они используются в тех случаях, когда неблагоприятный прогноз уже существующего злокачест­венного новообразования превосходит повышенный риск развития нового рака в будущем. Однако именно из-за этого риска в настоящее время проходят испыта­ния новые группы препаратов, использование которых позволит избежать при­менения алкилирующих веществ в тех ситуациях, когда существенный и дли­тельный положительный эффект оказывает химиотерапия, как, например, при болезни Ходжкина.

При трансплантации органов у реципиентов, подвергшихся лечению такими иммунодепрессантами, как азатиоприн и преднизолон, отмечена повышенная частота возникновения гистиоцитарной лимфомы и некоторых солидных опухолей. Сходное повышение частоты возникновения опухолей наблюдалось у лиц с врож­денными и приобретенными иммунодефицитными состояниями (например, СПИД). Эти явления были объяснены снижением иммунного контроля. Но в рав­ной мере существуют и другие точки зрения, например, активация латентного онкогенного вируса или хроническая иммуностимуляция в сочетании с повреж­дением и дисфункцией иммунной системы.

Факторы питания. Роль диеты и питания в канцерогенезе послужила объектом интенсивного изучения и столь же интенсивной полемики. Существуют многочисленные гипотезы о роли пищевы-х факторов в развитии рака. Некоторые из них привели к появлению необычных методов противораковой терапии, не имеющих научного обоснования. К сожалению, эти предполагаемые формы дието­терапии довольно широко распространялись среди тех больных, у которых испы­танные методы лечения часто оказываются безуспешными. Тем не менее следует отметить, что в настоящее время отмечен подъем всеобщего внимания к здоровому питанию.

Эпидемиологический анализ распространенности рака в различных странах и сопоставлении типов и частоты рака у населения с различными сложив­шимися формами питания принесли большое количество свидетельств тому, что возникновение наиболее распространенных форм рака зависит от диеты. Обзор этих исследований был дан в авторитетном изданий «Диета, питание и рак». Были предложены имеющиеся в настоящее время принципы диеты, способные обеспечить достаточное питание в сложившихся его формах и, вероятно, снизить риск возникновения рака: 1 — снизить потребление очищенного и неочищенного жира от современного среднего уровня (40%) до 30% общей калорийности рациона; 2—включать в пищевой рацион фрукты (особенно цитрусовые), ово­щи (особенно богатые каротином и крестоцветные) и нераздробленное цельное хлебное зерно (клетчатка) в ежедневный рацион, что обеспечит нужное коли­чество витаминов А и С, клетчатки, а это позволит избежать необходимости пищевых добавок; 3 — свести до минимума потребление засоленных и копченых продуктов; 4 — умеренно потреблять спиртные напитки, поскольку они увеличи­вают риск возникновения некоторых видов рака, особенно в сочетании с куре­нием сигарет.

Экспериментальные данные подтверждают выводы эпидемиологических исследований. Тем не менее необходим дополнительный поиск, чтобы понять, каким образом факторы питания влияют на канцерогенез. Например, имеются эпидемиологические свидетельства высокой степени корреляции между потребле­нием жира и частотой возникновения рака некоторых локализаций, особенно рака молочной железы и толстой кишки. Среди возможных объяснений этого явления — предположение о повышенной тучности, ведущей к более высокому уровню превращения андростендиона в эстрон, что в свою очередь влияет на канцерогенез в молочной железе. Кроме того, существует гипотеза об имеющей место стимуляции экскреции желчных солей, повреждающих кишечную флору и усиливающих таким образом выработку канцерогенных веществ бактериями толстой кишки. Витамин С может действовать как фактор, предупреждающий развитие рака путем блокады эндогенного образования N-нитрозосоединений в желудочно-кишечном тракте. Однако данные о том, что прием витамина С пре­дотвращает развитие рака у человека, отсутствуют. Волокнистые компоненты пищи способствуют быстрому переходу потенциальных канцерогенов через стенку кишки, этим можно объяснить низкую распространенность рака толстой прямой кишки среди населения тропической Африки.

Важно подчеркнуть, что накопленные научные данные не свидетельствуют об антиканцерогенной значимости некоторых витаминов, минералов или пищевых добавок в количествах больших, чем это предусмотрено рациональной диетой. Более того, несомненно, что их использование в больших дозах в лечении уста­новленной злокачественной опухоли противопоказано. Врач должен насторо­женно относиться к научно не подтвержденным методам диетотерапии, к которым могут склонять больных раком. Конечно, наиболее трагические последствия отмечают в тех случаях, когда больных злокачественными новообразованиями, которые могли бы быть излечены с помощью проверенных лечебных мероприя­тий, вводят в заблуждение, заставляя зависеть от подобных манипуляций с диетой.

Вирусы. Несмотря на многочисленные проведенные научные исследова­ния, касающиеся вирусной природы онкогенеза, на моделях экспериментальных опухолей у мышей, у человека, вирусы оказались причиной развития только одного типа неоплазии — необычной злокачественной трансформации Т-лимфоцитов. Существует ряд случаев, когда вирусы связывают с развитием опреде­ленных форм рака, выявляемых с высокой частотой в некоторых географических зонах, хотя этиологическая их роль не установлена. Вирус Эпстайна—Барра ассоциируется с африканской лимфомой Беркитта и носоглоточным раком в Азии. Сопутствующими факторами в развитии этих опухолей могут быть голоэндемическая малярия для африканской лимфомы Беркитта и особая форма анти­генов тканевой совместимости при раке носоглотки у китайцев. Хотя в культуре клеток вирус Эпстайна—Барра может инфицировать человеческие В-лимфоциты (инфекционный мононуклеоз) и трансформировать их, доказательства того, что подобная трансформация является причиной развития клинических случаев злокачественных опухолей, отсутствуют.

Степень распространенности гепатита В коррелирует с частотой гепатоцеллюлярного рака, но и здесь нет доказательств их причинной взаимосвязи. Хрониче­ская гепатоцитарная вирусная инфекция может служить предрасполагающим фактором в злокачественной трансформации печеночных клеток. Нельзя недооце­нивать и ряд возможных сопутствующих факторов, включая малярию, недоста­точное питание и воздействие афлотоксина. Существует также статистически достоверная корреляция между инфицированностью вирусом Herpes simplex-2, передающимся половым путем, и частотой встречаемости рака шейки матки.

Риск развития рака. Квалифицированный и добросовестный врач должен использовать свои знания о существовании генетических и экологических факторов, способных влиять на частоту развития рака, для выявления больных с повышенным риском возникновения злокачественных новообразований. Нали­чие в семье больного определенных наследственных заболеваний может навести на мысль о мерах по обеспечению ранней диагностики и профилактики рака. Например, одним из способов раннего выявления и предупреждения заболевания у лиц с семейным полипозом толстой кишки могут служить колоноскопия и профилактическая колэктомия соответственно. Можно было бы выявить и умень­шить влияние некоторых факторов среды, повышающих риск развития рака. Несомненно, однако, что изменения образа жизни человека, необходимые для того, чтобы избежать воздействия канцерогенного агента, могут потребовать чрезвычайных усилий как со стороны пациента, так и со стороны врача.

Таблица 78-5. Симптомы, вызываемые злокачественными заболеваниями