ГЛАВА 170. БОЛЕЗНИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ЯДАМИ И УКУСАМИ

Джеймс Ф. Уоллес (James F. Wallace)

Человек иногда вступает в контакт с различными ядовитыми животными, на­пример змеями, ящерицами, морскими животными, пауками, скорпионами и насе­комыми. В результате этого может развиться поражение двух видов: обусловлен­ное непосредственным воздействием яда на жертву (как, например, при укусе змеи), и обусловленное непрямыми эффектами яда (примером чего служит реак­ция гиперчувствительности на укусы пчел). В США ежегодно умирают в резуль­тате поражений ядами по меньшей мере 50 человек. Виновниками более 90% слу­чаев смерти служат представители трех групп животных — перепончатокрылые насекомые, змеи и пауки. Еще большее значение для здравоохранения имеет снижение производительности труда и трудоспособности людей в результате час­тых случаев серьезных, нелетальных интоксикаций, обусловленных укусами ядо­витых животных, которым подвергаются здоровые в других отношениях дети или взрослые.

Укус змеи. Эпидемиология. Менее 10% из приблизительно 3500 извест­ных видов змей ядовиты. Они принадлежат к пяти семействам или подсемействам: представители Elapidae (кобры, крайты, мамбы и королевские аспиды) распро­странены на территории земного шара, за исключением Европы; представители Viperidae (истинные гадюки), обитающие по всему земному шару, за исключени­ем Северной и Южной Америки; Hydrophidae (морские змеи); представители Crotalidae (ямкоголовые змеи), распространенные в Азии, Северной и Южной Америке, и представители Colubridae (африканские бумсланги, серые древесные змеи), обитающие в Африке. Все разновидности ядовитых змей, распространен­ные в США, за исключением королевского аспида, относятся к ямкоголовым зме­ям, включая гремучих змей, водяного щитомордника и мокасиновую змею. Хотя обсуждение в данной главе сконцентрировано вокруг змей этих видов, большин­ство описанных здесь лечебных мероприятий применимо к лечению больных с уку­сами змей в любых регионах.

Число людей, укушенных ядовитыми змеями в США, составляет приблизи­тельно 8000 человек в год, причем относительно большее число таких случаев регистрируется в юго-восточных штатах и штатах, расположенных на побережье Мексиканского залива, особенно в штате Техас. Не сообщалось отдельно число летальных случаев в результате этих укусов, но это число, несомненно, невелико и достигает приблизительно 20 случаев в год; большинство их связано с укусами гремучей змеи. Во многих европейских странах число летальных случаев, вызван­ных укусами змей, на протяжении последних 50 лет ограничивается в среднем только одним случаем за 3—5 лет. В противоположность этому, число летальных случаев в год, вызванных укусами змей во всем мире, оценивают величиной 30 000—40 000, причем наибольшее их число приходится на такие страны, как Бирма, Бразилия, где каждый год регистрируется 2000 подобных случаев.

Этиология. Королевский аспид обитает в южных штатах США от Флориды до Аризоны. Он обычно отличается чередующимися красными и чер­ными полосами, разделенными желтыми кольцами; однако существуют также чер­ные его разновидности и альбиносы. Королевские аспиды обычно ведут ночной образ жизни, они пугливы и неуловимы и редко кусают человека. Ядови­тые зубы у них короткие и постоянно находятся в вертикальном положении. Высокотоксичный яд впрыскивается в многочисленные проколотые зубами ранки.

Ямкоголовые змеи называются так потому, что у них имеется ма­ленькая ямка между глазом и ноздрей. Расположенные в височных областях большие ядовитые железы придают голове змеи треугольную форму. Эти змеи обычно агрессивны, и велика вероятность того, что в случае нарушения их покоя они будут атаковать. Ядовитые зубы у них длинные и могут поворачиваться, складываться кзади, когда рот закрыт. Ямкоголовые змеи нападают внезапно, выбрасывая голову вперед. В тот момент, когда занявшие вертикальное положе­ние ядовитые зубы вступают в контакт с жертвой, внезапно сокращаются мышцы и выделяется яд.

Широко распространены гремучие змеи, распознаваемые по располо­женной на хвосте змеи роговой погремушке, которая трещит, когда змея раздра­жена. Гремучие змеи с ромбовидным рисунком на спине (Crotalus adamanteus в юго-восточной части страны и С. atrox — в юго-западной части) являются самыми крупными и наиболее опасными змеями в США. К числу других относят­ся гремучая змея прерий (С. confluentus), древесная гремучая змея (С. horridus) и карликовые гремучие з,меи.

Водяной щитомордник (Agkistrodon piscivorus) распространен в болотистых местностях или по берегам рек. Он прекрасно плавает и может укусить под водой. Эта змея печально известна тем, что она причиняет страдания сильными укусами в лицо в тех случаях, когда ее побеспокоят среди ветвей кус­тарника. Мокасиновая змея (A. mokasen) является очень близким род­ственником водяного щитомордника. Ее укус болезненный, но редко приводит к смерти.

Патогенез. Змеиные яды. Было установлено, что изученные яды змей большинства видов представляют собой смеси нескольких токсичных белков и ферментов, вызывающих разнообразные и сложные фармакологические эффек­ты. Например, яд индийской кобры (Naja naja) содержит следующие отличаю­щиеся друг от друга вещества: нейротоксин, гемолизин, кардиотоксин, холинэстеразу, по меньшей мере три разные фосфатазы, нуклеотидазу и сильный ингибитор цитохромоксидазы. Некоторые яды, включая яд ямкоголовых змей, содержат гиалуронидазу и большое число протеолитических ферментов. Хотя точная роль каждого из этих веществ в токсическом действии яда не совсем ясна, яд змей дан­ного вида обычно оказывает главным образом нейротоксическое или некротизирующее действие и часто его действие сопровождается гемолизом, нарушениями свертываемости крови, изменениями динамических показателей функции сердца и сосудистой резистентности. Яды змей семейства Crotalidae, включая королевского аспида, являются нейротоксичными, вызывая летальный исход у жертвы в резуль­тате паралича дыхания, вероятно, обусловленного повреждением соответствую­щих центров в головном мозге и курареподобным блокированием передачи нерв­ных импульсов в нервно-мышечных синапсах. Яды ямкоголовых змей вызывают локальное повреждение тканей, кровоизлияние и гемолиз. Летальному исходу час­то предшествуют развитие сосудистой недостаточности, связанное с выраженным снижением объема циркулирующей крови, происходящим в результате скопления крови в микроциркуляторном русле, а также потери плазмы крови в результате повышенной проницаемости капилляров. Системная абсорбция яда происходит через лимфатические сосуды, поэтому для ослабления симптомов отравления по­лезно проведение лечебных мероприятий, направленных на уменьшение тока лимфы.

Факторы, влияющие на тяжесть последствий от уку­са змеи. На степень тяжести последствий от укуса змеи влияют несколько факторов.

1. Возраст, размеры тела и состояние здоровья больного. Интоксикация у детей обычно бывает тяжелой и смертельный исход у них более вероятен, так как относительно большая доза яда приходится на тело жертвы с меньшими размерами.

2. Место укуса. Укусы в конечность или в жировую ткань менее опасны, чем укусы в туловище, лицо или непосредственно в какой-либо кровеносный сосуд. Прямое поражение ядовитыми зубами более опасно, чем нанесенные ими царапины, скользящие удары или удары в кость. Выходное отверстие для истечения яда в ядовитом зубе змеи находится значительно выше его верхушки; таким образом, верхушка ядовитого зуба может проникнуть в кожу, не вызвав интоксикацию; даже тонкий слой одежды может послу­жить серьезной защитой. Благодаря тому что ранка от укуса змеи имеет поверхностный характер, примерно у 20% больных, укушенных ядовитыми змеями, интоксикация не разовьется, даже если ядовитые зубы проникнут в кожу.

3. Размер змеи (большая ямкоголовая гадюка способна впрыснуть жертве более 1000 мг яда, что составляет шестикратную летальную дозу для взрослого чело­века); степень испытываемого змеей раздражения или страха (если змею за­деть, она может впрыснуть большее количество яда); состояние ядовитых зу­бов (сломанные или недавно заменившиеся) и состояние ядовитых желез (недавно опустошенные или полные). Все эти факторы имеют важное значение. Вопреки широко распространенному мнению, укус змеи, которая недавно убила животное и сыта, не обязательно менее ядовит для человека; змея обычно не полностью расходует свой яд во время единичного укуса.

4. Наличие различных бактерий, особенно клостридий и других анаэробных мик­роорганизмов, во рту змеи или на коже ее жертвы. Это может привести к тяже­лому инфицированию в некротических тканях в месте укуса.

5. Физическая нагрузка или усилия, такие как бег, сразу после укуса. Это ускоря­ет системную абсорбцию яда.

Проявления. Через несколько минут после укуса ямкоголовой змеи в месте укуса возникает сильная жгучая боль. Быстро развивается местное опуха­ние, которое распространяется во всех направлениях и сопровождается появле­нием экхимозов и волдырей в области поражения. По мере распространения отека из оставленных зубами змеи ранок сочится серозно-геморрагическая жидкость. Позднее может развиться гангрена кожи и подкожных тканей. К числу системных проявлений, развивающихся в результате абсорбции яда и местной деструкции тканей, относятся лихорадка, тошнота и рвота, сосудистая недостаточность, кро­воизлияние в кожу и кровотечения из всех отверстий в теле человека, небольшая желтуха, нейропатические мышечные подергивания, сужение зрачка, утрата спо­собности к ориентированию, делирий и судороги. Через 6—48 ч может наступить смерть. У выжившей жертвы может наблюдаться массивная местная потеря тка­ни в результате гангрены или развития вторичной инфекции, или же состояние та­кого больного может осложниться развитием вторичной по отношению к внутри-сосудистому диссеминированному свертыванию крови и некрозу коры почек ост­рой почечной недостаточности или развитием некроза почечных канальцев вслед­ствие сосудистой недостаточности.

Укус королевского аспида вызывает незначительную боль и небольшой мест­ный отек. Обычно на коже остаются множественные следы проколов ядовитыми зубами. Через 10—15 мин в области поражения начинается онемение и укушен­ный человек ощущает слабость, после чего следует развитие атаксии, птоза, рас­ширяются зрачки, возникают паралич неба и глотки, невнятность речи, слюноот­деление и иногда тошнота и рвота. Больной впадает в коматозное состояние, у него развиваются паралич дыхания и судороги, и через 8—72 ч после укуса на­ступает смерть.

Укусы кобры болезненны и в дополнение к их нейротоксическим воздействиям часто сопровождаются тяжелым гемолизом, местным некрозом и отторжением не­кротических масс. В месте укуса морской змеи ощущается незначительная боль и не бывает отека. После латентного периода, длительность которого может варьи­ровать от 15 мин до 8 ч, развиваются симптомы системной интоксикации. Хотя яд морской змеи обладает как миотоксическим, так и нейротоксическим действием, наиболее выраженным является поражение скелетной мускулатуры, характеризующиееся генерализованными мышечными болями, слабостью и миоглобинурией. В результате интоксикации, вызванной укусами африканских бум слангов и серых древесных змей, преобладают геморрагические проявления; то же имеет место и после укусов многих ямкоголовых змей, включая некоторые ви­ды гремучих змей.

Результаты лабораторных исследований. В тяжелых слу­чаях лабораторные исследования могут выявить такие изменения, как прогресси­рующая анемия, полиморфноядерный лейкоцитоз (20—30•10⁹/л), тромбоцито­пения, гипофибриногенемия, нарушение свертывания крови, протеинурия и азоте­мия.

Лечение. Необходимо попытаться удостовериться в том, что больной был действительно укушен ядовитой змеей. Отсутствие у больного четких следов ядо­витых зубов, местной болезненности, отека, онемения или слабости в течение 20 мин после укуса служит веским доводом против того, что он отравлен змеиным ядом. Если неизвестен вид змеи, то укусившую больного змею следует убить, что­бы ее идентифицировать.

Первая помощь. Она состоит в подбадривании и успокаивании по­страдавшего и принятии мер к замедлению абсорбции яда и удалению его из тканей как можно быстрее после укуса, а также обеспечении транспортировки пострадавшего в ближайшую больницу. Его следует немедленно уложить и иммо­билизовать пораженную конечность, чтобы снизить скорость распространения яда. Если это анатомически осуществимо, то на конечность на несколько санти­метров выше места укуса следует наложить широкую сдавливающую повязку; накладывать ее нужно достаточно плотно, так чтобы под нее можно было с тру­дом просунуть один палец. Цель этой процедуры — затруднить ток лимфы. За­труднять венозный отток необязательно. Когда в результате развившегося мест­ного отека повязка станет слишком тугой, следует ее ослабить и передвинуть не­сколько проксимальнее. Если на транспортировку пострадавшего в больницу по­требуется затратить более 30 мин, а осмотр его проведен в течение 5 мин после укуса, то, прежде чем отправлять больного в больницу, следует выполнить разрез ранки в месте укуса и отсосать раневое содержимое. Обработав место укуса лю­бым имеющимся антисептиком, следует осторожно выполнить линейный (не крестообразный) разрез (длиной 1 см и глубиной около 0,3 см) каждой ранки, оставленной ядовитыми зубами змеи, и отсосать содержимое ран. Предпочти­тельнее осуществлять отсасывание не ртом, а при помощи резиновой груши, уст­ройства для сцеживания грудного молока или нагретой банки; но если ничего это­го нет под рукой, а в полости рта нет повреждений слизистой оболочки, то можно отсасывать ртом. Отсасывание следует продолжать вплоть до истечения 1 ч после укуса или до тех пор, пока больному не будет введена антитоксическая иммунная сыворотка. Практика выполнения множественных разрезов кожи вдоль переднего края прогрессирующего отека не дала благоприятных результатов и применять ее более не рекомендуется. Разрез и отсасывание имеют чрезвы­чайно важное значение и их следует старательно выпол­нять. В тех случаях, когда эти процедуры начаты безотлагательно, с их по­мощью можно удалить из организма до 50% впрыснутого под кожу яда.

Во время транспортировки больного в больницу важно сохранять иммобили­зацию пораженной части тела для затруднения тока лимфы. Это лучше всего до­стигается при помощи наложения шины. Хотя прикладывание льда уменьшает боль и замедляет отток лимфы, охлаждение не нейтрализует действие яда, а даже небольшое охлаждение может привести к невосстановимому повреждению уже пораженных тканей, вызвав развитие ишемии. По этой причине не рекомендуется использование любых форм криотерапии.

Неотложная помощь в больнице. Она должна включать в себя соответствующее лечение для предотвращения шока и дыхательных расстройств, введение антитоксической иммунной сыворотки, меры по борьбе с инфекцией и осуществление общих поддерживающих мероприятий. У больного с интоксикаци­ей ядом ямкоголовых змей в первую очередь следует определить группу крови и перекрестную совместимость, подсчитать полную формулу крови, исследовав мочу, провести тесты на свертывание крови, определить концентрацию азота мочевины в крови, содержание сахара в крови и электролитов в сыворотке крови. При тяже­лых интоксикациях рекомендуется также сделать ЭКГ. Однако ни одно из этих исследований не оказывает существенной помощи в проведении начальной оценки состояния больного с укусом королевского аспида.

Введение антитоксической иммунной сыворотки — единственное специфическое лечение при отравлении змеиным ядом, и его выполнение при тяжелых случаях жизненно важно. В США поливалентная кроталиновая антитоксическая иммунная сыворотка-эффективна против укусов всех американских ямкоголовых змей; в продаже имеется также антитоксическая иммунная сыворотка против отравления ядом североамериканского королевского аспида. Оба эти продукта представляют собой лиофилизированный порошок очищенной сыворотки крови лошади. Имеются наборы, содержащие порошок антитоксической иммунной сы­воротки (разводимый водой во флаконе объемом 10 мл), шприц, нормальную ло­шадиную сыворотку для предварительной проверки чувствительности больного к ней, и детальные инструкции по применению антитоксической сыворотки. Внутри­венное введение антитоксической сыворотки обеспечивает самую быструю и эф­фективную реакцию. Не рекомендуется проводить инфильтрацию места укуса ан­титоксической сывороткой. Начальная доза должна зависеть от степени интокси­кации больного. При укусах ямкоголовых змей, сопровождаемых прогрессирую­щим местным отеком, но в отсутствие системных симптомов (минимальная инток­сикация), обычно бывает достаточно ввести 5 флаконов сыворотки (50 мл). Если отек распространился за пределы места укуса и имеются слабые системные симпто­мы и/или гематологические нарушения и нарушения свертываемости крови, это является признаками умеренной интоксикации и начальная доза должна состав­лять 5—10 флаконов (50—100 мл). При тяжелых отравлениях, связанных с быст­ро прогрессирующими и обширными местными нарушениями, а также с развитием системных симптомов и признаков гемолиза или коагулопатии, следует ввести 10—20 флаконов (100—200 мл) или более. Для нейтрализации относительно более высоких концентраций яда у детей или взрослых с малой массой тела им следует вводить дозы, на 50% превышающие соответствующие дозы для обычного взрос­лого человека. Растворенный в воде порошок антитоксической сыворотки разво­дят в 500 мл раствора для внутривенного вливания и вводят настолько быстро, насколько больной способен перенести, в течение 1—2 ч. Дополнительные влива­ния в количестве 5—10 флаконов (50—100 мл) сыворотки следует повторять каж­дый час до тех пор, пока не прекратится распространение отека в пораженном участке тела и не исчезнут системные признаки и симптомы. При введении адек­ватной дозы антитоксической сыворотки клиническое состояние больного улучша­ется чрезвычайно быстро.

При появлении любого признака интоксикации в течение нескольких пер­вых часов после укуса королевского аспида следует ввести больному антитоксиче­скую сыворотку, не дожидаясь развития системных проявлений. При укусах, со­провождающихся только минимальными отеком и/или местным онемением, больно­му следует ввести 3 флакона сыворотки. Если признаки интоксикации более чет­кие, особенно если больной вначале испытывал боль, следует как можно скорее ввести ему 5 флаконов антитоксической сыворотки.

У больного, страдающего тяжелой интоксикацией, у которого имеется аллер­гия к сыворотке крови лошади, прежде чем предпринять проведение десенсибили­зации малыми дозами разведенной лошадиной сыворотки, следует тщательно взвесить относительный риск летального исхода от анафилаксии по сравнению с риском такого же исхода от отравления змеиным ядом.

В США не производится никакой антитоксической сыворотки против укусов змей других видов; но сыворотки против ядов змей различных видов обычно име­ются в больших зоопарках, расположенных по всему земному шару. Националь­ный указатель антизмеиных сывороток составлен Оклахомским центром информа­ции по ядам в сотрудничестве с зоопарком города Оклахомы [(405)271—5454]; этот центр обеспечивает круглосуточную консультационную службу для врачей, нуждающихся в советах при лечении укушенных змеями людей.

Очень важно осуществлять поддержку дыхания механическим или дру­гими способами. У больных, укушенных змеями семейства Elapidae, дыхательная недостаточность обычно обратима. Больному следует ввести противостолб­нячный анатоксин или человеческий противостолбняч­ный иммуноглобулин. Если возникает раневое инфицирование, то следу­ет применить антибиотики, имея в виду, что в ротовой полости змей преобладают грамотрицательные микроорганизмы. Проведению антибиотикотерапии должны предшествовать соответствующие бактериологические исследования посевов аэ­робных и анаэробных микроорганизмов. Иногда для предотвращения дальнейше­го ишемического повреждения конечности с тяжелой степенью отека может ока­заться необходимым выполнение фасциотомии. Во всех случаях, когда это возможно осуществить, следует проводить контроль величины внутритканевого давления и выполнять хирургическую декомпрессию только тогда, когда величина этого давления превышает 30—40 мм рт. ст.

Хирургическое удаление пузырей и поверхностных некротиче­ских тканей следует выполнять приблизительно в конце 1-й недели после укуса. Необходимо проводить обезболивание при помощи препаратов салицило­вой кислоты или меперидина, обеспечивать умеренное седативное воздействие, поддержание баланса жидкости в организме, противошоковые мероприятия и лечение по поводу геморрагического диатеза, а также обеспечить соответствующее ведение больного в случае комы и судорожных припадков.

Не была убедительно продемонстрирована польза от введения кортикостерои­дов для предотвращения повреждения тканей или системной интоксикации. Одна­ко эти лекарственные средства могут оказаться ценными при введении больному в состоянии тяжелого шока, связанного с интоксикацией змеиным ядом, а также для предотвращения аллергических реакций, в частности сывороточной болезни после введения антитоксической сыворотки.

Профилактика. В районах обитания змей следует носить длинные брю­ки, высокие ботинки или сапоги, гетры и перчатки. Важнее всего внимательно смотреть под ноги, прежде чем сделать очередной шаг. Следует также носить с собой острый нож или ланцет, бинт для наложения сдавливающей повязки, гру­ши для отсоса и антисептики в количестве, достаточном для оказания неотложной. помощи, а в случае посещения труднодоступных мест иметь при себе и противо-змеиную сыворотку.

Укус ядовитой ящерицы. На земном шаре обитает приблизительно 3000 видов ящериц, из них -только два вида являются ядовитыми: ядозуб (Heloderma suspectum), обитающий в засушливых юго-западных регионах США, и родственный ему мексиканский ядозуб (Н. horridum), обитающий в низменных лесах западной части Мексики. Эти рептилии не агрессивны, и фактически в каждом случае их нападения на человека бывает повинен сам человек, пытаясь раздразнить или поймать такую ящерицу. Яд у этих ящериц вырабатывается в восьми железах, расположенных в дне ротовой полости, и секретируется непосредственно в полость рта, где он омывает зубы, которые имеют желобок на задней поверхности. Ящери­ца очень цепко держится зубами за тело жертвы и часто ее можно оторвать, толь­ко приложив значительное усилие; интоксикация развивается при попадании яда в ранку, проколотую зубом. Яд содержит сильный нефротоксин, который, несом­ненно, служит причиной летального исхода у экспериментальных животных после укуса ящерицы. Человек погибает после укуса этих ящериц крайне редко. Чаще всего интоксикация у человека приводит к повреждению ткани, ощущению очень сильной боли, развитию массивного отека и пятнистой эритемы. Острые систем­ные симптомы длятся 3—4 сут и характеризуются тошнотой, рвотой, кровавой рвотой, нарушением зрения, одышкой, дисфонией и сильной слабостью. В течение нескольких недель может наблюдаться сильная гиперестезия в укушенной конеч­ности. Против яда ящериц не существует специфической антитоксической сыво­ротки. Лечение должно заключаться в наложении сдавливающей повязки, разрезе места укуса, отсасывании раневого содержимого, охлаждении места укуса и при­нятии мер для профилактики или лечения по поводу инфекции, включая столбняк, и проведении поддерживающих мероприятий. Для облегчения болей может пона­добиться парентеральное введение меперидина (демерол) или обкалывание места укуса анестетиками местного действия.

Укусы пауков. Укусы пауков многих видов вызывают локальное раздражение, но укусы представителей некоторых видов могут вызвать серьезное, даже смер­тельное системное отравление человека. В Северной Америке пауки только двух видов имеют значение с медицинской точки зрения: пауки-ткачи (Latrodectus species) и пауки-отшельники (Loxosceles species).

Укус паука-ткача. Самые многочисленные и важные из ядовитых пау­ков являются членами семейства Lactodectus, широко распространенного по всему земному шару. В США и Канаде L. mactans — «черная вдова», или «пугович­ный паук» — вызывает большинство клинически значимых случаев отравления. Сообщалось, что во Флориде L. bishopi — красноногий паук-ткач — вызывает от­равление человека, напоминающее ослабленные последствия укуса «черной вдовы».

Человека кусает самка L. mactans — «черной вдовы». Она имеет черную глянцевитую окраску, диаметр ее тела 1 см, длина ног 5 см; на брюшке характер­ная красная отметина, имеющая форму песочных часов. Она плетет свою паутину в поленницах дров, сараях, подвалах или в наружных туалетах; она очень агрес­сивна и кусает жертву при малейшей провокации с ее стороны. Яд паука вызы­вает диффузное центральное и периферическое нервное возбуждение, активизи­рует вегетативную нервную систему, вызывает мышечный спазм, гипертензию и спазм сосудов.

В США большинство укусов «черной вдовы» отмечается в период между ап­релем и октябрем и многие пациенты — это мужчины, укушенные в половые орга­ны или в ягодицы в то время, когда они пользовались туалетом. После ощуще­ния мгновенной острой боли в месте укуса через 15—60 мин сначала в одном мес­те, а потом, постепенно распространяясь, развивается боль, вызывающая судоро­ги. Она может охватить все конечности и туловище. Живот при этом становится плотным, как доска, а волны, боли становятся мучительными, заставляя пациента крутиться, метаться и кричать. Дыхание часто становится затрудненным и хрюка­ющим. Наблюдаются также тошнота, рвота, головная боль, потливость, слюноот­деление, гиперрефлексия, подергивания, дрожание, парестезия конечностей, иног­да систолическая гипертензия. Обычно имеет место слабый полиморфно-ядерный лейкоцитоз, и у многих больных развивается слабая лихорадка. Через несколько часов боли уменьшаются и рецидивируют в течение 2—3 сут. До полного восста­новления нормального самочувствия может пройти неделя. Отмечены случаи смерти от сердечной или дыхательной недостаточности, главным образом у детей и пожилых людей.

Поскольку сам укус незаметен, врачи часто предполагают, что боли у пациен­та вызваны каким-либо острым заболеванием в брюшной полости — прободной язвой, панкреатитом или аппендицитом. К числу других состояний, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, относятся почечная колика, инфаркт миокарда, столбняк, отравление стрихнином, табетический криз, свинцо­вая колика и порфирия. Живот при укусах паука безболезненный при пальпа­ции, а боли в конечностях нетипичны для большинства из перечисленных выше других состояний.

Лечение. При отравлении в результате укуса пауками семейства Lactro-dectus лечение состоит в проведении мероприятий, уменьшающих боли, и введении антитоксической сыворотки. Вначале больного следует поместить в горячую ван­ну, что обеспечит ему немедленное, хотя и временное, облегчение. Один флакон (10 мл) кальция глюконата, медленно вводимого внутривенно в течение 10— 20 мин, обычно приводит к очень быстрому, но преходящему прекращению судо­рог. 10% раствор метокарбамола, вводимый внутривенно, также может эффек­тивно снимать мышечные спазмы. Иногда бывает необходимо использовать опиаты. При наличии тяжелых симптомов, или в том случае, если пострадал ребенок, или имеется особая опасность, обусловленная существованием других сопутствую­щих медицинских проблем, показано лечение антитоксической сывороткой против яда пауков вида Loxosceles. Внутривенного введения одного флакона (2,5 мл) сы­воротки, разведенной в 50 мл физиологического раствора и вводимого в течение 15-минутного периода, обычно вполне хватает для устранения симптомов на не­сколько часов; при возобновлении симптомов введение сыворотки можно повто­рить. Поскольку эту антитоксическую сыворотку приготовляют из сыворотки кро­ви лошадей, то, прежде чем вводить ее, следует провести соответствующие тесты на наличие у больного гиперчувствительности.

Укус паука-отшельника. За последние 30 лет в США наблюда­лось все возрастающее число сообщений о тяжелых некротизирующих послед­ствиях укусов пауков семейства Loxosceles. Хотя первоначально считали, что эта проблема актуальна только для штатов, расположенных на Среднем Западе США, и что она связана только с коричневым пауком-отшельником, в настоящее время такие последствия этих укусов наблюдаются во многих южных и юго-за­падных штатах, так же как и в Калифорнии, и вызывают такие последствия укусы по меньшей мере шести видов пауков семейства Loxosceles. Укус этих пау­ков может вначале вызвать только ощущение слабого жжения в месте укуса. При тяжелых укусах через 2—8 ч появляется сильная локальная боль, сопровож­дающаяся развитием пузыря и эритемы в месте нахождения ранки от укуса. За­тем развивается ишемический некроз, ведущий к образованию глубокой язвы с некротическим дном. Патогенетический механизм местной реакции не совсем поня­тен, но полагают, что он включает в себя повреждение ткани, активированное комплементом. У некоторых больных развивается также системная реакция, харак­теризующаяся лихорадкой, миалгиями и кореподобной сыпью, появляющейся че­рез 24—48 ч после укуса. Иногда наблюдается внутрисосудистый гемолиз, а в тя­желых случаях могут развиться гемоглобинурия и острая недостаточность. Были сообщения о случаях летальных исходов, главным образом у детей.

Метод лечения зависит от степени тяжести укуса. Если на протяжении первых 6—8 ч после укуса не образуется пузырь, не возникает сильной боли и не появляется признаков быстро прогрессирующего ишемического некроза, то укус, вероятно, легкий и лечения не потребуется. Было высказано предположение о том, что в случаях развития более серьезных симптомов локаль­ной реакции следует вводить больному парентерально в первые 24 ч после укуса кортикостероиды для предупреждения прогрессирования поражения; однако убе­дительных доказательств того, что такое лечение эффективно, не имеется. Были сообщения о том, что введение дапсона предупреждает тяжелое изъязвление при быстро прогрессирующих поражениях, вызванных укусами пауков семейства Lo­xosceles. Однако применение этого лекарственного средства при таких обстоятель­ствах следует рассматривать как экспериментальное. Другие лечебные мероприя­тия включают главным образом местную обработку раны, своевременное хирурги­ческое удаление некротизированных тканей и лечение по поводу вторичной ин­фекции (в случае ее развития). Язва обычно заживает самопроизвольно, хотя иногда может потребоваться пересадка кожи. Больных с системной интоксикацией следует госпитализировать и тщательно следить за появлением признаков гемолиза, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и острой почечной недостаточности. Хотя эффективность применения кортикостероидов в таких слу­чаях не доказана, на протяжении всего периода острой фазы заболевания, для­щегося 2—4 сут, обычно проводят системное лечение кортикостероидами. Больных с почечной недостаточностью следует лечить так, как описано в гл. 219.

Укус скорпиона. Скорпионы относятся к семейству членистоногих и имеют восемь конечностей. Расположенные в терминальном сегменте тела железы вырабатывают яд, который впрыскивается жертве при помощи жала, расположенного на конце хвоста. Скорпионы часто проникают в жилища людей. В дневное время они прячутся в щелях; вылезая ночью, они часто запол­зают в обувь, одежду и даже в постельные принадлежности. Они не ата­куют человека преднамеренно, но случайный контакт с насекомым приводит к укусу.

Всего насчитывается около 650 видов скорпионов, из них примерно 40 обитают в США; они распространены на 75% всей площади страны. Наи­более многочисленны скорпионы на юге США — от Флориды до Калифорнии, но обитание единственного опасного их вида — Centruroides exilicauda — ограничива­ется штатами Аризона, Нью-Мексико, Южная Калифорния, отдельными региона­ми штата Техас и северной частью Мексики. Скорпион этого вида достигает мак­симальной длины около 7 см. Укус этих скорпионов может привести к летальному исходу здорового взрослого человека.

Укусы большинства обитающих в США видов скорпионов (не приводящие к гибели пострадавшего) вызывают развитие лишь слабых реакций, подобных реакциям на укусы пчелы. Однако укусы скорпионов некоторых видов, обитающих на юго-западе, вызывают жгучую боль и развитие местно­го отека и экхимоза. В противоположность этому укусы скорпионов многих видов, яд которых может оказывать летальное действие (включая обитающего в штате Аризона скорпиона Centruroides), вызывают небольшую или совсем не заметную местную реакцию. Возникает немедленное ощущение жжения, за которым следует развитие локальной парестезии (ощущение уколов «булавками и иголками»), гиперестезии или нечувствительности. Эти ощущения распространяются, охваты­вая всю конечность, и через 1—2 ч могут появиться недомогание, беспокойство, неврологическая повышенная возбудимость, слезотечение, ринорея, слюноотделе­ние, гипергидроз, тошнота и рвота.

Состояние возбуждения, сопровождаемое гиперрефлексией, переходит у больного в кому; затем следует развитие судорог. Высвобождение катехоламинов может привести к появлению тахикардии, различных аритмий и гипертензии. Сообщалось также о случаях развития миокардита и панкреатита. Смерть обычно наступает через 12 ч, но иногда даже через 2 сут после укуса.

Лечение. Несмотря на репутацию смертельной интоксикации при укусе скорпиона С. exilicauda, симптомы в таких случаях чаще всего ограничиваются болью и парестезией, длящимися менее 4 ч. Таких больных можно лечить в до­машних условиях при помощи холодных компрессов и слабых анальгетиков. Не существует единого мнения относительно методов ведения больного с более тя­желыми интоксикациями. Хотя и рекомендуется наложение сдавливающих повя­зок, выполнение разреза места укуса и отсасывание раневого содержимого, как это делается при лечении по поводу укуса змеи, но количество яда в этом случае очень мало, он не оказывает какого-либо местного некротизирующего действия и очень быстро абсорбируется.

Специфическая антитоксическая сыворотка, приготовленная из лиофилизиро­ванной сыворотки крови козы, имеется в некоторых регионах, и следует рассмот­реть целесообразность ее применения, если у пострадавшего развиваются призна­ки поражения центральной нервной системы или сердца. Поддерживающая тера­пия должна быть направлена на борьбу с шоком и гипогидратацией. Для снижения степени беспокойства полезно назначить больному диазепам или фенобарбитал и использовать блокаторы адренергических рецепторов для устранения сим­птомов, возникающих в результате высвобождения катехоламинов.

Профилактика. Успех профилактики зависит от соблюдения некоторых правил предосторожности, чтобы избежать контакта со скорпионами в местах их обитания. По утрам перед тем, как надеть одежду и обувь, их следует тщательно вытрясти. Следует просмотреть также полотенца и постельное белье. Дом, в кото­ром поселились скорпионы, можно вовремя освободить от них, заделав все воз­можные пути их проникновения; убрав весь мусор со двора, такой как кучи ще­пок, бревен, камней; опрыскав смесью, состоящей из солярки или керосина и не­большого количества креозота, почву у фундамента дома и распрыскав в доме смесь 2% хлордана и 0,2% пирентрина на масляной основе.

Укусы перепончатокрылых насекомых. Каждый год в США от укусов пере­пончатокрылых насекомых (включая пчел, ос, шершней, настоящих ос и муравьев Рихтера) погибает вдвое больше людей, чем от укусов ядовитых змей. Иногда множественные укусы, нанесенные в огромном количестве (500—1000 укусов), служат причиной смерти пострадавшего. Однако большинство системных реакций и летальных случаев обусловлено аллергическими реакциями на яды этих насеко­мых.

Яды перепончатокрылых содержат много неаллергенных аминов и пептидов, таких как гистамин и различные кинины, которые влияют на развитие местной реакции на укус благодаря способности вызывать воспаление и воздействовать на сосуды. К числу содержащихся в яде аллергенных белков, вызывающих образова­ние у пострадавшего антител IgE, относятся фосфолипазы, гиалуронидазы, кис­лые фосфатазы и мелитин. Яды каждого из трех родов перепончатокрылых насе­комых, укус которых способен вызвать развитие аллергических реакций — Aridae (пчелы различных видов), Vespidae (шершни, настоящие осы и осы) и Solenopsis (муравьи Рихтера) — отличаются друг от друга.

После однократного укуса пчелы или осы немедленно возникает острая боль, которая длится несколько минут, появляется волдырь и эритема, затем развивает­ся сильный зуд. Все признаки укуса обычно исчезают через несколько часов. Только в том редком случае, когда пчелу случайно проглатывают или вдыхают вместе с воздухом и после этого возникает отек гортани и глотки или голосовой щели, появляется серьезная опасность для здоровья пострадавшего. Укус не­посредственно в периферический нерв может нарушить его функцию на некоторое время, подобно тому, как это происходит при инъекции алкоголя. После укуса в ствол лицевого нерва может развиться прозопоплегия. После укуса могут иметь место такие необычные реакции, как неврит зрительного нерва, генерализованная полиневропатия и злокачественная миастения. Этиология этих реакций неиз­вестна.

У обладающих повышенной чувствительностью больных характер реакции на единичный укус может варьировать от преувеличенно сильной местной реакции, не связанной с развитием системных симптомов, до тяжелой анафилаксии, сопро­вождающейся крапивницей, тошнотой, спастическими сокращениями мышц живо­та или матки, бронхоспазмом, массивным отеком лица и голосовой щели, одыш­кой, цианозом, гипотензией, комой и заканчивающейся летальным исходом. Эти симптомы обычно развиваются через несколько минут после укуса. У других боль­ных могут иметь место отсроченные реакции типа сывороточной болезни, развива­ющиеся через 10—14 сут после укуса. Сенсибилизация обычно является результа­том предыдущих случаев укуса, хотя у тех больных, у которых не было явной аллергической реакции на ранее имевшие место случаи укусов, может наступить смерть. Считают, что у 10—15% всего населения США развиваются аллергиче­ские реакции на яд перепончатокрылых. Те лица, у которых ранее развивались системные аллергические реакции на укус в виде затрудненного дыхания, гипо­тензии или генерализованной крапивницы, подвержены наибольшему риску разви­тия тяжелых реакций в том случае, если они снова подвергнутся укусу насекомого того же вида.

Муравьи многих видов могут наносить жалящие укусы, сопровождающиеся развитием покраснения и отека в месте укуса. Самыми известными из них являют­ся муравьи Рихтера (Solenopsis), особенно два «импортированных» из Южной Америки вида (S. invicta и S. richteri). В настоящее время муравьи вида Invicta распространены в 13 южных штатах и в значительной степени вытеснили из этих регионов муравьев всех других видов, включая некоторые местные. Поми­мо того что они являются одними из главных сельскохозяйственных вредителей, эти муравьи, чьи укусы могут вызвать обширное поражение кожи в виде везикул и развитие некроза кожи или тяжелых реакций гиперчувствительности, стали представлять серьезную угрозу здоровью людей. В отличие от ядов других пере­пончатокрылых, яд муравьев Рихтера — это простой нерастворимый алкалоид, а не сложная смесь белков. Хотя их укусы сопровождаются развитием угрожающей жизни аллергической реакции того же типа, что и наблюдаемые при опосредуемой IgE аллергической реакции гиперчувствительности немедленного типа, суще­ствует лишь ограниченная перекрестная чувствительность между ядом муравьев Рихтера и ядами пчел, ос, шершней и настоящих ос.

Лечение. Следует тщательно проверить ранку от укуса, чтобы убедиться, нет ли в ней жала, и в том случае, если оно имеется, его следует удалить, чтобы предотвратить дальнейшую интоксикацию из прикрепленной к нему железы. Для ослабления местной реакции на обычный укус следует прикладывать холод и спе­циальные примочки для снятия зуда или назначить пероральный прием антигистаминных средств. Поверхность тела, покрытую ранками от укусов муравьями Рихтера, которые часто бывают множественными, следует тщательно обмыть во­дой с мылом. Часто происходит присоединение вторичной бактериальной инфек­ции, что следует предвидеть и при необходимости лечить пострадавшего соответ­ствующим образом. Введение адреналина в виде водного раствора 1:1000 в коли­честве 0,3—0,5 мл подкожно, повторяемое каждые 20—30 мин, может спасти жизнь больного с анафилактической реакцией на укус. Наложение жгута замед­ляет абсорбцию яда, а для облегчения боли можно использовать аппликацию льда. В случае необходимости следует использовать кислород,, эндотрахеальную интубацию, сосудосуживающие средства и другие поддерживающие мероприятия. Кроме того, в тяжелых случаях следует применить кортикостероиды, хотя их максимальный эффект достигается лишь через несколько часов после введения.

Профилактика. Лица, страдающие аллергией, должны приложить все возможные усилия для того, чтобы избежать контакта с этими насекомыми: обязательно надевать обувь при выходе из дома, не пользоваться духами и одеколоном и не носить одежду ярких расцветок, что может привлекать насе­комых. Кроме того, им следует иметь при себе адреналин, готовый к немедлен­ному употреблению в случае укуса, не дожидаясь развития симптомов. В про­даже имеются наборы средств для лечения при укусах, содержащие отмеренные дозы раствора адреналина 1:1000 в одноразовых шприцах, жгуты и таблетки антигистаминных средств. Тщательное инструктирование по использованию таких наборов должно быть проведено лечащим врачом.

Иммунотерапия. В течение длительного времени рекомендовали проведение десенсибилизации путем инъекции препаратов, содержащих яд спе­цифического насекомого, всем больным, у которых ранее развивались системные или генерализованные реакции на укус перепончатокрылых насекомых. На про­тяжении многих лет единственными препаратами, используемыми с этой целью, являлись экстракты, полученные из раздавленных цельных телец того или иного жалящего насекомого. Однако кожные пробы с экстрактами, полученными из цельных телец, часто давали ненадежные результаты в выявлении лиц, под­верженных риску развития системных реакций, а иммунизация этими экстракта­ми не вызывала увеличения титра IgG-блокирующих антител к белкам яда, т. е. не вызывала того отклика, который считается существенно важным для защиты от аллергии, развивающейся при укусе насекомых. В противоположность этому очищенные яды перепончатокрылых, одобренные для клинического использования в США в 1979 г., обеспечивают очень точную диагностику повышенной чув­ствительности к укусам насекомых посредством кожных проб. Кроме того, было показано, что иммунотерапия ядом устойчиво стимулирует выработку циркули­рующих в крови специфических антител IgG к этому яду и обеспечивает более надежную защиту, чем экстракты, полученные из цельных телец насекомых. Применение очищенных ядов не сопровождается развитием большего числа неблагоприятных реакций, чем лечение экстрактами, полученными из цельных телец насекомых, или гипосенсибилизация при поллинозах. Эти антигены яда являются материалом выбора для проведения диагностики и иммунотерапии у больных с высоким риском, у которых ранее были системные реакции на укус насекомых и у которых получены положительные результаты кожных проб с этими ядами.

Укус клеща. Хотя клещи могут быть переносчиками таких серьезных забо­леваний, как пятнистая лихорадка Скалистых гор, Ку-лихорадка, туляремия, боррелиоз, бабезиоз человека и болезнь Лима, местная реакция на укус клеща может представлять собой не больше, чем образование зудящей папулы, которая исчезает через несколько дней, если только не произойдет присоединения вто­ричной бактериальной инфекции. Однако неполное удаление клеща с оставлением его ротовой части в коже может привести к локальному образованию узелка, размер которого будет увеличиваться и который иногда вызывает раздражающий зуд. Окончательное излечение наступает после хирургического удаления узелка. Гистологически узелок представляет собой гранулему, но воспалительная реакция иногда протекает столь причудливо, а изменения в покрывающем узелок эпи­телии столь разительны, что в отсутствие в анамнезе укуса клеща может быть поставлен ошибочный диагноз злокачественной опухоли.

Клещей следует всегда удалять неповрежденными, .прилагая осторожное равномерное усилие, вытягивая его. Использование капли масла, вазелина, лака для ногтей или какого-либо иного органического растворителя может облег­чить удаление клеща. Однако прикосновения к клещу горячим предметом, таким как горящая сигарета, следует избегать из-за вероятности нанесения поврежде­ния пострадавшему.

Клещевой паралич. Прогрессирующий восходящий периферический паралич, острая атаксия или сочетание обоих этих 'состояний иногда разви­ваются у человека и некоторых других млекопитающих, в то время как клещ наливается их кровью. О случаях таких заболеваний у человека чаще всего сообщалось из северо-западных регионов США и западных регионов Канады, где они были вызваны лесным клещом Андерсона — Dermacenton andersoni Stiles. В ряде случаев заболеваний, имевших место в юго-восточных штатах, был выявлен иксодовый клещ D. variabilis Say. Полагают, что эти заболевания вызывают также Amblyomma americanum — клещ «одинокая звезда», A. macula-tum — клещ, обитающий на побережье Мексиканского залива, и Ixodes scapularis — собачий черноногий клещ.

Это заболевание вызывается нейротоксином, секретируемым в слюну нали­вающегося кровью клеща; этот яд воздействует на ядра спинного мозга и про­долговатого мозга, замедляя проведение импульсов по двигательным нервам, не нарушая нервно-мышечной передачи. Клещ должен питаться кровью в течение нескольких дней, прежде чем у пострадавшего разовьются симптомы заболевания.

Чаще заболевают дети, особенно маленькие девочки. Клещ обычно прикреп­ляется к волосистой части кожи головы и прячется в волосах, но его можно обнаружить и на любой части тела, особенно в ушах, подмышечных впадинах, паху, вульве или подколенных областях.

За 24 ч до того, как у больного разовьется явное поражение двигательных нервов, у него появляются раздражительность или беспокойство. Обычно сначала у больного отмечается слабость в дистальных мышцах нижних конечно­стей, развивающаяся на протяжении последующих 24 — 48 ч в периферический паралич, который может распространяться, поражая туловище, руки, шею, язык, глотку и бульбарные центры. Сенсорные изменения обычно отсутствуют и имеется лишь небольшая лихорадка (в случае присоединения вторичной инфекции). Результаты обычных лабораторных исследований, включая исследование цереброспинальной жидкости, без изменений. Исследования нервной проводимости могут выявить снижение скорости проводимости импульсов по двигательным нер­вам и нарушение взаимодействия потенциалов нервов и соответствующих им мышц.

Клещевой паралич необходимо дифференцировать от полиомиелита, тем более что клещи проявляют активность при теплой погоде, когда чаще всего распространяется полиомиелит. К числу других заболеваний, проведение диф­ференциального диагноза с которыми следует рассматривать, относятся диф­терийная полиневропатия, поперечный миелит, синдром Гийена—Барре, миасте­ния, синдром Итона—Ламберта и ботулизм.

Окончательное излечение наступает после удаления клеща, включая кусочки его ротовой части, застрявшие в коже. После этого через несколько часов насту­пает резкое улучшение двигательной функции, а через 48 ч происходит полное восстановление.

Больного следует наблюдать до тех пор, пока не установится четкая тен­денция к выздоровлению, поскольку в том случае, если окажется, что не удалены другие клещи или ротовые части этих клещей, застрявшие в коже, паралич может прогрессировать. Если клещ вовремя не удален и у больного развивается бульбарный паралич или паралич дыхательного центра, может наступить леталь­ный исход. Показатель смертности составляет 10%; почти всегда это дети.

Укусы других членистоногих н интоксикация от их укусов. Укус блохи. Существует много видов блох, кусающих человека, включая человеческих блох Pulex irritans и куриных блох. У лиц с повышенной чувствительностью секрет слюнных желез этих кровососущих насекомых вызывает образование больших зудящих папул. Считают, что многие случаи папулезной крапивницы у детей, ве­роятно, обусловлены укусами блох. Лечение только симптоматическое. Устране­ние блох из окружающей среды может оказаться очень трудным делом, но по­стоянная обработка домашних животных и помещений соответствующими ин­сектицидами обычно приводит к успеху.

Укус многоножки. В США большинство укусов многоножек при­ходится на долю огромной пустынной многоножки, достигающей 15 см в длину. Она способна наносить очень болезненный укус, сопровождающийся развитием эритемы, отека, а иногда и регионарного лимфангита. Были отмечены и случаи развития рабдомиолиза и острой почечной недостаточности. Боль обычно исче­зает через несколько часов, но для ее уменьшения может потребоваться перо­ральное или парентеральное применение анальгетиков. Рану следует тщательно обмыть водой с мылом, чтобы предотвратить развитие вторичной инфекции.

Сыпь, вызываемая контактом с гусеницей. Контакт с личинками или гусеницами бабочек некоторых видов вызывает раздражение кожи и слизистых оболочек, заканчивающееся появлением зудящей, эритематозной сыпи, крапивницы и волдырей. Симптомы развиваются непосредственно после прямого контакта с гусеницами, после касания руками коконов или после воздействия гонимых ветром волосков. Считают, что патогенез этого поражения обусловлен раздражающим воздействием на кожу волосков или иных придатков насекомого, хотя предполагались и другие механизмы, включая внутрикожное впрыскивание токсинов или гиперчувствительность к антигенам насекомого. Симптомы обычно исчезают через несколько суток. Часто бывает целесообразным применение местных примочек и пероральных антигистаминных средств.

Укус постельного клопа. Клопы, относящиеся к роду Cimex, наносят укусы, которые вызывают развитие различных реакций — от простого прокола кожи до обширных поражений в виде крапивницы, очевидно, в зависи­мости от степени чувствительности пострадавшего. Специфического лечения не существует.

Укус клопов-хищнецов. Из укусов клопов многих видов укусы кло­пов, относящихся к семейству Reduviidae, довольно часто сопровождаются раз­витием тяжелых реакций. Основным из клопов-хищнецов, обитающих в США, является «целующийся клоп» (род Triatoma), распространенный в южных ре­гионах США. Укусы этого клопа, кормящегося по ночам, обычно бывают множественными. Предполагают, что реакции, вызываемые этими укусами, яв­ляются аллергическими по своей природе и могут вызвать развитие сильно зудя­щих и болезненных папул с углублением в центре, сгруппированных везикул с умеренным отеком и покраснением, но не развитие центральных поражений, отека Квинке, генерализованных аллергических реакций, включая системную анафилаксию, и геморрагических поражений, от узловых до буллезных, на кистях рук или ступнях ног, появляющихся через несколько суток после укуса. Такие реакции можно спутать с последствиями некротизирующих укусов пауков или с мультиформной эритемой. Однако укусы пауков обычно представляют собой единичные поражения, а мультиформная эритема редко располагается лишь на одной стороне тела. Вероятность развития соответствующих реакций на укусы «целующегося клопа» следует рассматривать у больных, просыпающихся среди ночи от сильного зуда, крапивницы и других признаков системной аллергической реакции.

Лечение по поводу местной реакции симптоматическое. В случае более тяже­лых реакций пострадавших следует лечить так же, как и при других аллерги­ческих реакциях на укусы. Больные, у которых развиваются ускоренные реакции на укусы клопов-хищнецов, должны быть снабжены наборами средств против укусов и инструкциями по их использованию.

Клещи-тромбикулиды, или красноклопы. Это крохотные клещи, обитающие в листве или в траве во многих частях земного шара. В США личиночная форма Eutrobicula alfreddugesi атакует кожу, выделяя вещество, которое переваривает ткани, вызывая образование сильно зудящей красной па­пулы. В центре этого кожного поражения можно увидеть крохотную красноватую личинку. Лечение паллиативное и состоит в наложении противозудящих повязок. Использование репеллентов, соответствующей защитной одежды и немедленное купание после соприкосновения с личинками значительно уменьшают риск ин­вазии.

Укус кровососущих мух. Мухи многих видов, особенно слепни и оленьи оводы, злобно накидываются на теплокровных животных, включая человека, и питаются их кровью. Иногда слепням и оленьим оводам приписывают перенос таких заболеваний, как сибирская язва, туляремия, лоаоз и трипаносомоз. Однако в Северной Америке их укусы чаще вызывают болезненные, сильно зудящие кожные поражения, за которыми могут последовать локальные аллер­гические реакции замедленного типа, характеризующиеся эритемой, отеком и крапивницей. Лечение, направленное на устранение сильного зуда, должно заключаться в тщательном обмывании мест укуса, применении кортикостероидов местного действия и пероральных антигистаминных средств. Если отмечается развитие вторичной инфекции, то может возникнуть необходимость в назначении антибиотиков.

Болезни, вызванные ядом морских животных. Известно, что яды определен­ных морских животных вызывают заболевания у человека после их инъецирования или инокуляции, происходящих в естественных условиях. Информация о характере и свойствах этих токсинов ограничена; большинство из них, по-види­мому, представляет собой смесь белков и петидов, а также других веществ, обладающих фармакологической активностью. Хотя состав их, вероятно, менее сложный, чем состав ядов рептилий, яды многих морских животных способны вызвать некоторые патологические эффекты, включая нейротоксическое воздей­ствие, а также местный некроз.

Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой. Ощущение ожога при контакте с морской крапивой или меду­зами знакомо большинству серфингистов. После контакта с чувствительными волосками яркого португальского кораблика (Physalia species), который обычно обитает в водах Мексиканского залива или вблизи него, или более токсичной медузы (Chiropsalmus из Индийского океана и Rhizostoma из Атлантики) появляются жгучая боль, отек и эритема. Могут также развиться тяжелые, генерализованные мышечные судороги, тошнота, рвота и отек легких. Известны случаи гибели пострадавших от ожога при контакте с медузами, наступавшей иногда уже через несколько минут после контакта. В несмертельных случаях системные симптомы обычно исчезают через несколько часов. Лечение состоит в промывании ранки соленой водой, выполняемом осторожно, без растирания места ожога. Затем следует удалить все чувствительные волоски, все еще при­липшие к коже после первой инактивации, чтобы предотвратить выброс допол­нительного количества яда в организм пострадавшего. Эту инактивацию можно провести путем обрызгивания ранки раствором пищевой соды для образования над ней жидкого покрытия — при ожогах, вызванных медузами, или промывания уксусом или изопропиловым спиртом — при ожогах, вызванных португальским корабликом. Ополаскивать ранку чистой водой или водным раствором аммиака или тереть ее песком не рекомендуется, поскольку это может привести к действи­тельному выбросу токсина из нематоцитов. Для обезболивания следует при­менять анальгетики, а в случае, если имеется сопутствующая зудящая сыпь, — антигистаминные средства. При тяжелых интоксикациях может потребоваться проведение современных мероприятий, обеспечивающих поддержание жизни больного. В этих случаях может быть полезным назначение кортикостероидов. В настоящее время имеется антитоксическая сыворотка для лечения постра­давших от укусов австралийской морской осы Chironex fleckeri, оказывающих сильное угрожающее жизни действие.

Раны и ожоги, вызываемые кораллами. Красочные струк­туры, известные как кораллы, состоят из тысяч небольших морских животных семейства кишечнополостных, окруженных каменистым наружным скелетом, состоящим из карбоната кальция. Некоторые виды, включая огненный коралл, обнаруживаемый во многих частях света, содержат микроскопические нематоцисты, способные вызвать болезненные ожоги, подобные ожогам, наносимым медузой. Часто более серьезными поражениями являются раны, возникающие в результате царапин или порезов об острые края наружного скелета кораллов. В ранах часто содержатся небольшие частицы животного белка и скелетного материала, которые действуют как инородные тела, способные вызвать хрони­ческие гнойные раневые инфекции, если не будут немедленно и осторожно извлечены из пораженных мест.

Поражение, вызваемое актинией («болезнь искателей губок»). Контактирование с некоторыми актиниями (в частности, Sargatia elegans) в водах Средиземного моря и у побережья Африки вызывает развитие обширного дерматита, сопровождаемого хроническими изъязвлениями. Иногда, особенно в августе и сентябре, отмечается развитие системных симптомов в виде головной боли, чиханья, тошноты, озноба, лихорадки и коллапса. Известны даже редкие случаи гибели пострадавших. Неизвестна какая-либо специфическая терапия; симптоматическое лечение стероидами местного действия или перораль­ными антигистаминными средствами может обеспечить временное облегчение состояния.

Отравление, вызываемое раковинами-конусами. Яркие раковины-конусы высоко ценятся собирателями. Однако многие виды этих кишечнополостных моллюсков, обитающих в Тихом океане, ядовиты и представ­ляют большую опасность для неосмотрительных любителей, собирающих их. Яд — нейтротоксин — выделяется в рану, нанесенную остроконечными полыми зубами, напоминающими дротики, расположенными в длинном хоботке животного. К числу местных проявлений отравления относятся ощущение внезапной острой боли, вслед за которой развиваются отек и онемение, которые могут сохраняться несколько суток. Симптомы серьезного отравления включают в себя нарушение мышечной координации и слабость, переходящие в паралич дыхания. В редких случаях через 3 — 6 ч может наступить смерть, но, как правило, через 24 ч со­стояние пострадавшего улучшается. Не существует какой-либо специфической терапии; рекомендуемое лечение состоит в наложении жгута, разрезе ранки и отсасывании яда (как при укусе змей) и проведении поддерживающих меро­приятий, в число которых могут входить искусственное дыхание и дача больному кислорода.

Вызываемый губками дерматит. Непосредственный контакт с губками некоторых видов приводит к развитию болезненного дерматита, который может длиться в течение нескольких недель. Эти поражения, по-видимому, вы­зываются механическим раздражением от соприкосновения с наружным скелетом губки, а также токсинами, присутствующими в ткани ее тела. Могут также развиться реакции гиперчувствительности замедленного типа. Антигистаминные средства позволяют уменьшить зуд; разведенная уксусная кислота снижает мест­ную боль, в то время как щелочь усиливает ее. Заболевание протекает опре­деленный срок, пострадавшие не нуждаются в лечении.

Раны и ожоги, вызываемые морским ежом. Непосредствен­ный контакт с иглами морских ежей некоторых видов приводит к развитию болезненной эритемы и изъязвления, иногда сопровождаемых нейротоксическими симптомами слабости и явного паралича губ, языка и лица, длящимися несколько часов. Лечение симптоматическое и поддерживающее. Токсины, выделенные из морских ежей, вызывают паралич у животных и весьма резистентны к тепловому воздействию. Были сообщения о случаях смерти от паралича и утопления. Иногда частицы игл морского ежа могут остаться в коже, что приведет к развитию гранулематозных реакций; частицы игл могут также мигрировать в сустав или остановиться в непосредственной близости от нерва, вызывая труднокупируемую боль. Пострадавших с такими осложнениями лечат хирургическим путем.

Паралитическое и нейротоксическое отравление, вы­зываемое панцирными водными животными. Некоторые жгутиконосные животные, составляющие часть морского фитопланктона, выраба­тывают сильный нейротоксин. Иногда условия в прибрежных водах становятся столь благоприятными для роста огромного количества этих организмов, что вода приобретает желтый цвет; это явление называют «красный прилив»; при этом из-за истощения запасов кислорода в воде происходит массовая гибель рыб. При употреблении в пищу панцирных водных животных, которые сами питались токсичными жгутиконосными организмами, у человека развивается заболевание, характеризующееся парестезиями лица и конечностей, дисфонией и генерализованной мышечной слабостью, часто сопровождаемыми тошнотой, рвотой и поносом, а иногда параличом и остановкой дыхания. Более тяжелый синдром, известный под названием «паралитическое отравление панцирными водными животными», распространен на северо-западном побережье Тихого океана и на берегах Новой Англии. Более легкая форма отравления, не связанная с развитием паралича у человека, наблюдается на побережье Мексиканского залива и на Атлантическом побережье Флориды. На первых этапах лечения пострадавших у них необходимо вызвать рвоту и очистить кишечник при помощи слабительных средств для удаления из организма неабсорбированного токсина, а затем провести необходимые дополнительные поддерживающие мероприятия. Самопроизвольное выздоровление обычно происходит через 24 ч. Существует стандартизированный выполняемый на мышах биологический тест для выявления токсина и определения его количества в тканях панцирного водного животного, но не существует диагностического теста для выявления токсина в тканях и жидкостях организма человека.

Повреждения, обусловленные ядовитыми рыбами. Спинные плавники, или колючки, бычьей акулы, колючей акулы и химеры, а также спинные и другие плавники морского ерша, морского дракончика, иглобрюха и полосатой зубатки имеют желобки, а в их основании находятся ядовитые железы. О ядах этих рыб известно мало, за исключением того, что они содержат чрезвычайно нестабильные белки, обладающие различной молекулярной массой, и что они способны вызывать как токсические, так и аллергические реакции.

Интоксикация вызывает немедленное появление сильной локальной боли и отека, которые, если не предпринять соответствующих мер, достигают макси­мальной интенсивности через 60—90 мин после травмы и исчезают через 8— 12 ч. Может развиться локальный некроз, сопровождаемый потерей больших объемов ткани, особенно после уколов плавников морского ерша и полосатой зубатки. Сообщалось и о развитии системных реакций, включая сердечные аритмии, гипотензию, мышечную слабость, судорожные припадки и паралич.

Лечение заключается в том, что раненый участок тела немедленно погружают в горячую воду со столь высокой температурой, какую только может вытерпеть больной, и держать в такой воде по меньшей мере в течение 1 ч или до тех пор, пока не исчезнут симптомы отравления. Эти яды чрезвычайно чувствительны к действию тепла, что и объясняет эффективность подобной процедуры. Хотя потребность в использовании противоядия возникает редко, в продаже имеется антитоксическая сыворотка для лечения больных с тяжелыми системными реак­циями в результате отравления ядом бородавчатковых рыб. Эту сыворотку можно получить в Департаменте здравоохранения «Мир моря» в г. Сан-Диего [(619) 222—0411]. Профилактику столбняка следует проводить по мере необходимости. Для облегчения боли может потребоваться введение наркотиков. Частым ослож­нением является развитие вторичной гнойной инфекции.

Вероятно, самый частый вид отравления ядом рыб, регистрируемый в США, это отравление, вызываемое ударом хвоста морского кота, обитающего у по­бережья Калифорнии (Urobatis halleri). Костный шип хвоста заключен в обо­лочку, состоящую из эпителиальных клеток, содержащих яд, вспрыскиваемый в проколотую шипом рану. Рана может достигать глубины в несколько санти­метров; частицы костного шипа могут отломиться и остаться в ране, хотя чаще в ране остаются частицы покровной оболочки шипа. У животных яд угнетает кровообращение, а у человека преобладающее значение имеет локальное по­вреждение. Немедленно после укола развиваются сильная боль и побледнение кожи с последующим появлением эритемы и отека. Симптомы, обусловленные системной абсорбцией яда, развиваются редко, но в случае их развития они могут включать в себя слюноотделение, мышечные судороги и слабость, сердечные аритмии, судорожные припадки и заканчиваются гибелью пострадавшего. Ле­чение состоит в наложении сдавливающей повязки (в подавляющем большинстве случаев имеет место укол в нижнюю конечность) и обильном промывании раны соленой водой для удаления из нее частиц покровной оболочки шипа. Дополни­тельные лечебные мероприятия те же, что и при других видах обусловленной рыбами интоксикации, включая погружение пораженного участка тела в горячую воду на 1 ч.