ГЛАВА 168. ЦЕСТОДОЗЫ

Поль Дж. Рамси, Джеймс Дж. Плорд (Paul G. Ramsey, James f. Florae)

Ленточные черви, или цестоды, — это лентовидные, сегментированные гермафродитные гельминты, паразитирующие в кишечнике у многих позвоночных жи­вотных. В отличие от других гельминтов они не имеют пищеварительного канала, но высасывают питательные вещества всей поверхностью тела. Цестоды имеют примитивную нервную систему, мышечную систему и экскреторные каналы. При­крепление к слизистой оболочке кишечника хозяина происходит посредством при­сосок, или ботрий, расположенных на головке, или сколексе. Представители некоторых видов прикрепляются также с помощью расположенных на сколексе крючьев. Позади шаровидного сколекса находится короткая, узкая шейка, из ко­торой развиваются членики, или проглоттиды, формирующие в виде це­почки тело паразита, или стробилу. Проглоттиды продолжают созревать по мере удаления их от шейки в результате замещения их новыми члениками. По достижении члеником зрелости из него выделяются яйца. Поскольку яйца многих цестод очень похожи друг на друга, видовая идентификация возбудителя основывается на морфологической характеристике сколекса или зрелого членика.

За исключением карликового цепня, цестоды человека требуют для развития личиночных стадий одного или нескольких промежуточных хозяев. Из яиц, загло­ченных восприимчивым промежуточным хозяином, формируются личинки, или онкосферы, способные пенетрировать слизистую оболочку кишечника, миг­рировать в тканях и образовывать ларвоцисты (пузырчатые стадии). Если ларвоциста содержит один сколекс, она называется цистицерк, или цистицеркоид в случае карликового цепня. Ценур—это ларвоциста, содержащая не­сколько сколексов, и эхинококк — это структура с дочерними пузырями, в каждом из которых имеется несколько сколексов. Если окончательный хозяин поедает ткани, содержащие ларвоцисты с жизнеспособными сколексами, из по­следних развиваются взрослые особи ленточных гельминтов. У цестод из рода Diphyllobothrium более сложный жизненный цикл, включающий двух промежу­точных хозяев (см. ниже).

Цестодозы у человека можно разделить на две большие клинические груп­пы. В первой человек служит окончательным хозяином паразитов, при этом взрослые цестоды локализуются в кишечнике. Важнейшими представителями этой группы являются бычий цепень, широкий лентец, гименолеписы и цепень собачий. Во второй группе человек служит промежуточным хозяином паразитов, при этом личиночные стадии гельминтов локализуются в тканях. Примерами такого рода можно рассматривать эхинококкоз, спарганоз и ценуроз. Уникаль­ной в этом отношении является инвазия, вызываемая свиным цепнем, поскольку человек может быть в этом случае как окончательным, так и промежуточным хозяином.

Тениаринхоз

Определение. Тениаринхоз — это кишечный гельминтоз человека, вызывае­мый бычьим цепнем.

Эпидемиология. Тениаринхоз встречается во всех странах, где в пищу упо­требляется сырая или недостаточно кулинарно обработанная говядина. Он осо­бенно широко распространен в Эфиопии, Кении, Югославии, на Ближнем Вос­токе, в Мексике и в ряде районов в Южной Америке, а также в нашей стране. В США местные случаи заражения встречаются редко, за исключением районов, где крупный рогатый скот и люди концентрируются на пастбищах юго-запада.

Этиология и патогенез. Человек является единственным окончательным хозяином взрослой стадии бычьего цепня, паразитирующего в верхних отделах тощей кишки в течение длительного времени (до 25 лет). Длина взрослой особи колеблется от 5 до 10 м, он имеет невооруженный снолекс с 4 выступающими присосками и от 1000 до 2000 проглоттид (члеников). Продольный размер зре­лого членика больше, чем поперечный (20 и 5 мм), матка имеет от 15 до 30 боко­вых ветвей (у свиного цепня от 8 до 12). Яйца бычьего цепня неотличимы от таковых свиного цепня, размеры их составляют 30 и 50 мкм, они имеют толстую коричневую, радиально исчерченную оболочку, внутри которой содержится пол­ностью развившийся зародыш с тремя парами кручьев. Попавшие на почву или растения членики, содержащие яйца, заглатываются крупным рогатым скотом или другими травоядными животными. В кишечнике зародыши высвобождаются и проникают в кишечную стенку и с током крови разносятся в поперечнополосатые мышцы задних конечностей, диафрагмы и языка, где они превращаются в течение 3—4 мес в ларвоцисты овальной формы — цистицерки. Продолжитель­ность жизни цистицерка может достигать 1—3 лет, размеры его составляют примерно 5—10 мм, он состоит из одного сколекса, плавающего в наполненном жидкостью пузырьке. При употреблении содержащей цистицерки сырой или не­достаточно кулинарно обработанной говядины примерно через 2 мес личинка достигает в кишечнике стадии взрослого гельминта.

Клинические проявления. У большинства зараженных лиц отмечаются не­значительные симптомы болезни либо их не имеется вообще. Возможны умерен­ный дискомфорт в эпигастральной области, тошнота и ощущение голода. Зна­чительно реже наблюдаются снижение массы тела, диарея, раздражительность и повышение аппетита. Движения гельминта иногда становятся видимыми, когда в некоторых случаях членики выползают из прямой кишки и обнаруживаются на постельном или нижнем белье шокированного больного. Весьма редко членики проникают в червеобразный отросток или в общий желчный или панкреатический проток, вызывая обструкцию и воспаление этих органов.

Диагностика. В течение 2—3 мес после достижения гельминтом половой зрелости с фекалиями ежедневно выделяются несколько члеников, которых легко можно обнаружить. Если членики разрушаются во время дефекации, яйца могут быть рассеяны в фекалиях или в перианальной области; таким образом, даже при отсутствии члеников фекалии необходимо исследовать на наличие яиц. Пери-анальную область можно исследовать, как и в случае энтеробиоза, используя метод липкой ленты. Применяя указанный метод, инвазию можно обнаружить в 85—95% случаев, в то время как при исследовании одних фекалий выявляет­ся только 50—75% зараженных. Поскольку морфология яиц неспецифична, для правильного установления вида возбудителя необходимо исследовать зрелые членики и сколекс гельминта. Надежных серологических тестов не разработано.

Лечение. Фенасал (Йомезан) является высокоэффективным препаратом, вызывающим гибель сколекса и незрелых члеников. Принимают препарат сле­дующим образом: 4 таблетки по 0,5 г каждая одновременно тщательно разже­вывают и проглатывают, запивая небольшим количеством воды. При этом ника­кой подготовки и назначения слабительных не требуется; побочные реакции ми­нимальны. Поскольку гельминт переваривается перед выделением из кишечного тракта, не следует пытаться обнаружить сколекс в фекалиях. Для оценки эффек­тивности лечения фекалии необходимо исследовать через 3 и 6 мес. Активны также парамомицин (Paramomycin) в дозе 1,0 г внутрь через каждые 15 мин 4 раза; мебендазол в дозе 300 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, празиквантель в дозе 10 мг/кг однократно. Однако в США нет разрешения на применение при данной инвазии последних двух препаратов.

Профилактика. Главным способом профилактики тениаринхоза является тщательная кулинарная обработка говядины. Гибель цистицерков наступает при температуре 56°С в течение 5 мин. Охлаждение и соление в течение длительного времени или замораживание при температуре —10°С в течение 9 дней также приводят к гибели цистицерков. К общим профилактическим мерам относятся адекватная ветеринарная проверка мяса и должным образом налаженное уда­ление фекалий человека.