ГЛАВА 109. ИНФЕКЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ГЕМОФИЛЮСАМИ. КОКЛЮШ

Ральф Д. Фейгин, Фредерик M. Мерфи (Ralph D. Feigin, Frederick M. Murphy)

Палочка инфлюэнцы (Haemophilus influenzae) была выделена Пфейффером в 1892 г. из мокроты людей, заболевших во время пандемии гриппа. Название ее связано с тем, что для ее роста in Vitro требуется добавление крови в пита­тельную среду, а также с тем, что ее подозревали в качестве причины прохо­дившей тогда пандемии. С тех пор на основании морфологических и физиологи­ческих данных в род Haemophilus были включены и другие виды бактерий: мел­кие, плеоморфные, аэробные или факультативно анаэробные, неподвижные, неспорообразующие, грамотрицательные палочки, для размножения которых необ­ходимы среды, содержащие кровь или имеющиеся в ней определенные преформированные факторы роста.

К роду гемофилюсов относится 16 видов бактерий. Самым важным из них яв­ляется H. influenzae. Другие патогенные виды, имеющие важное значение, — это H. aegypticus, H. ducreyi, H. parainfluenzae, H. aphrophilus и H. paraphrophilus. Ранее в род гемофилюсов включали H. vaginalis и H. pertussis. Однако ни один из них не требует для своего размножения обязательного наличия фактора роста Х или V; вследствие этого они были исключены из этого рода. В настоящее время H. vaginalis классифицируется как Gardnerella vaginalis, она рассматри­вается отдельно в гл. 143. В эту главу включено описание H. pertussis, которая теперь классифицируется как Bordetella pertussis.

Haemophilus influenzae. Этиология. Палочка инфлюэнцы для своего роста требует наличия содержащихся в эритроцитах термолабильного фактора V и термостабильного фактора X, при этом во время размножения она теряет спо­собность вызывать гемолиз эритроцитов. Фактор V может быть замещен коэнзимом I (ДРН), коэнзимом II (ТРН), или никотннамиднуклеозидом, а фактор X—

Редакторы выражают благодарность Дэвиду X. Смиту, доктору медицины. Именно его материал в Х издании «Внутренних болезней» лег в основу данной главы. гематином. Для анаэробного роста фактор Х не требуется. Результаты фер­ментативных реакций и тестов на активность других метаболитов весьма вариабельны и не пригодны для идентификации возбудителя, но могут способствовать биотипированию отдельных изолятов. На основе данных о продукции индола и активности декарбоксилазы орнитина и уреазы описано семь биотипов (I—VII) возбудителя.

Оптимальный рост палочки инфлюэнцы происходит в средах, содержащих разрушенные с целью высвобождения факторов роста эритроциты, например, шоколадный агар или среда Левинталя. Часто для идентификации палочки инфлюэнцы используется феномен «сателлизма» — рост ее вокруг колоний золо­тистого стафилококка, выделяющего факторы роста. Некоторые штаммы лучше всего растут в атмосфере, содержащей 5—10% двуокиси углерода; поэтому во многих лабораториях при подозрении на наличие палочки инфлюэнцы пробы инкубируют в банке со свечой или в инкубаторе, обработанном двуокисью углерода. Поскольку жизнеспособность этой бактерии быстро нарушается при высушивании или нагревании, посев клинического материала следует проводить без задержек.

Имеются формы возбудителя с полисахаридной капсулой или без нее. Коло­нии из неинкапсулированных изолятов имеют диаметр 0,5—1,5мм и выглядят зернистыми после инкубации в течение ночи на твердом агаре; колонии из капсулированных изолятов имеют диаметр 3—4 мм, слизистые или блестящие. Вырос­шие на обогащенных средах палочки инфлюэнцы при микроскопии имеют вид относительно одинаковых, мелких коккобацилл (1 -0,3 |лм); при менее благоприят­ных условиях роста часто встречаются формы в виде длинных нитей или корот­ких цепочек. Поскольку морфология палочек инфлюэнцы в клинических пробах весьма изменчива и они не всегда окрашиваются сафранином, их часто непра­вильно определяют при исследовании окрашенного по Граму инфицированного материала.

Наружная мембрана палочки инфлюэнцы, как и других грамотрицательных бактерий, состоит из клеточной стенки, содержащей липополисахариды (эндо­токсин), и некоторых белков, часть которых являются общими для всех изоля­тов. Определение состава белков наружной мембраны палочек инфлюэнцы используется в эпидемиологических исследованиях. Степень антигенной актив­ности эндотоксина палочки инфлюэнцы и белков ее наружной мембраны не установлена. Лишь небольшая часть выделенных со слизистой дыхательных путей изолятов имеют капсулы. Известно наличие шести антигенно различаю­щихся капсульных типов, обозначаемых от а до f. Каждый из них является комп­лексом углеводов. Капсулы типов a, b и с имеют общие антигенные детер­минанты с таковыми определенных видов пневмококков. Кроме того, капсула типа b, полирибозы рибитолфосфат (ПРФ), перекрестно реагирует с капсулами или клеточными стенками нескольких видов грамположительных бактерий и кишечных бацилл.

Из инкапсулированных штаммов спонтанно возникают штаммы с умень­шенным содержанием капсульного антигена или без последнего. Эти изменения происходят от М (полностью инкапсулированные формы) —»-S (частично инкап­сулированные)-^ R (бескапсульные). Остается неизученной генетическая основа этих изменений и возможность их конверсии в естественных условиях, т. е. R ->- S -> М. Очищенная ДНК из штамма М может трансформировать штамм R в серотип Донорского штамма М. Трансформация палочки инфлюэнцы в орга­низме хозяина не изучена, однако демонстрация трансформации пневмококков у экспериментально зараженных мышей свидетельствует о том, что такой феномен возможен. Трансформация между Н. aegypticus и Н. influenzae и между Н. influenzae и Н. parainfluenzae указывает на тесное генетическое родство этих видов.

Физиологическое высвобождение палочкой инфлюэнцы b капсульного анти­гена (ПРФ) в период роста in vitro и в организме хозяина лежит в основе используемых в клинике диагностических реакций, например, встречного иммунноэлектрофореза или агглютинации частиц латекса, на которые абсорбируются антитела.

Ранее отмечалась чувствительность палочки инфлюэнцы ко многим анти­биотикам, однако в настоящее время значительное количество штаммов устой­чиво к ампициллину, возрастает устойчивость и к тетрациклину. Ампициллин- устойчивые штаммы имеют широкое, но неравномеряое распространение, при этом они в той же мере патогенны, как и штаммы, чувствительные к актибиотикам. У 25% выделенных штаммов Н. influenzae типа b регистрируется опосредован­ная плазмидами устойчивость к ампициллину, отмечались и более высокие пока­затели резистентности. Все чаще выделяются штаммы, устойчивые к левомицетину, штаммы со множественной устойчивостью (к левомицетину, тетрациклину и/или ампициллину).

Эпидемиология. Палочка инфлюэнцы инфицирует только людей и локализуется прежде всего в верхних дыхательных путях. Ее можно выделить из носоглотки здоровых людей с частотой до 90%, причем показатель частоты обратно пропорционален возрасту. Показатель колонизации возбудителями типа b составляет в среднем 5%. Бессимптомная инфекция носоглотки длится от нескольких дней до нескольких месяцев, причем наличие системных антител не способствует ее ликвидации, кроме того, ее часто не удается купировать назна­чением антибиотиков в дозах, достаточных для излечения менингита типа b.

Заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, встречаются повсеместно, причем во многих странах они эндемичны. Системные заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, имеют заметную возрастную приуроченность: наиболее восприимчивы к ним дети в возрасте 6—48 мес; реже эти заболевания встре­чаются у новорожденных, детей старшего возраста и взрослых. Показатели заболеваемости системными формами инфекции типа b до 6000 раз выше у детей восприимчивых возрастов, находившихся в тесном контакте с первичными боль­ными, и у лиц с определенными видами патологии, повышающими их восприим­чивость к этой инфекции, например, серповидно-клеточной анемией, агаммаглобулинемией, после перенесенной сплёнэктомии, а также получавших лечение по поводу болезни Ходжкина. Взрослые люди, страдающие алкоголизмом, по-видимому, несколько больше подвержены риску заболевания пневмонией, вызы­ваемой палочкой инфлюэнцы. Повышенный риск отмечается также среди негроид­ной популяции, малообеспеченного населения и членов многодетных семей. В странах умеренного климата системные формы инфекции чаще всего встре­чаются в конце зимы и весной.

За последние 30—45 лет заболеваемость системными формами инфекции, вызываемой палочкой инфлюэнцы типа b, увеличилась в 4 раза, причем чаще стали распознаваться случаи поражения у взрослых. Причины указанного повы­шения заболеваемости не ясны, однако имеются предположения о том, что, воз­можно, в этом сыграло роль улучшение работы диагностических лабораторий и снижение уровня типоспецифического иммунитета вследствие излишне широ­кого применения антибиотиков. Возможно также, что некоторое значение в этом имели изменения антигенного состава и/или вирулентности возбудителя и степени распространенности перекрестно реагирующих антител.

Патогенность. Относительно широко распространенная бессимптомная инфекция носоглотки иногда переходит в выраженный процесс, способный распространяться по прилегающим тканям в синусы, среднее ухо или бронхи, либо вызывать очаговые поражения в виде эпиглоттита, пневмонии или перикар­дита. При частой бактериемии на фоне очаговых поражений могут возникнуть метастатические заболевания, такие как лицевой целлюлит, менингит или септи­ческий артрит. Неинкапсулированные штаммы вызывают поражение слизистой оболочки, в то время как системные заболевания вызываются почти исключи­тельно инкапсулированными формами палочки инфлюэнцы, 95% которых отно­сятся к типу b.

Патогенность инвазивных штаммов прямо зависит от подавления фагоцитоза капсулой возбудителя. В настоящее время исследуются причины различий виру­лентности штаммов b, равно как и роль белков и других компонентов наружной мембраны. Эксперименты на животных свидетельствуют о том, что в отличие от других бактерий ворсинчатые штаммы не имеют каких-либо видимых преиму­ществ по сравнению с неворсинчатыми палочками инфлюэнцы по способности к колонизации или инвазии. Результаты клинических и экспериментальных иссле­дований указывают на наличие синергизма между палочкой инфлюэнцы и опре­деленными респираторными вирусами.

Иммунитет. Имеется обратная корреляция между восприимчивостью к палочке инфлюэнцы и возрастом и титром антикапсульных антител. Антитела к ПРФ капсулы палочки инфлюэнцы типа b усиливают фагоцитоз и бактериолиз in vitro, защищают животных от летальных концентраций палочки инфлюэнцы типа b и обеспечивают эффективность антисыворотки Н. influenzae типа b, применявшейся в доантибиотическую эру. Происхождение антител против ПРФ в естественных условиях не известно, однако они могут возникнуть в результате носительства в носоглотке палочки инфлюэнцы типа b, либо при заражении перекрестно реагирующими бактериями, такими как Е. coli К 100, которые также имеют состоящую из ПРФ капсулу. Антитела к штаммоспецифическим, некапсульным белковым антигенам также защищают животных при введении леталь­ных доз Н. influenzae типа b, увеличивают скорость очищения крови от введен­ных внутривенно бактерий и могут играть протективную роль у людей. Имму­нитет возможно является результатом общего действия антикапсульных и анти­соматических антител, равно как и клеточных механизмов.

При обследовании реконвалесцентов после системной инфекции, вызванной палочкой инфлюэнцы типа b, и лиц, иммунизированных ПРФ, выявлено, что у детей младшего возраста иммунный ответ отмечается нечасто и выражен слабо. У детей среднего возраста иммунные реакции выражены умеренно, в то время как у подростков и взрослых развивается выраженный иммунитет, не требую­щий ревакцинации. У небольшого числа детей после системного заболевания антитела против ПРФ не вырабатываются (по данным радиоиммунного метода) и они затем заболевают вторично клинически выраженной формой инфекции типа b. Хотя эти дети считаются в течение нескольких месяцев «иммунологи-чески не реагирующими», у них в последующем отмечается повышенный уровень антител против ПРФ. Эти данные указывают на необходимость дальнейшего изучения детей, выздоравливающих от инвазивных форм инфекции Н. influenzae типа b, и тщательного наблюдения за ними. Точно так же у лиц после интен­сивной терапии по поводу болезни Ходжкина — химиотерапии, спленэктомии и/или облучения—отмечается транзиторный, как у детей, антительный ответ против ПРФ, даже после заболевания системными формами инфекции, вызы­ваемой палочками инфлюэнцы типа b.

Клинические проявления. Палочка инфлюэнцы может вызывать местные поражения дыхательных путей или инвазивные заболевания. Обследо­вания госпитализированных детей свидетельствуют о том, что палочку инфлюэн­цы типа b в настоящее время можно рассматривать как наиболее частую при­чину бактериемии и что примерно у 50% детей с этой инфекцией отмечается менингит, у 17% — пневмония и примерно у 10% — бактериемия без первич­ного очага, лицевой целлюлит или эпиглоттит и у 1% — гнойный артрит. У взрослых палочка инфлюэнцы может вызвать бактериемию, менингит и, реже, эпиглоттит; однако более часто встречаются бронхиты, вызываемые бескапсульными штаммами, и пневмонии.

В целом заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, протекают остро с симптомами, характерными для гнойного процесса; однако клиническое течение некоторых из них может быть поразительно долгим.

Менингит. У детей главным образом в возрасте от 9 мес до 4 лет палоч­ка инфлюэнцы является самой частой причиной бактериального менингита. Симптомы и признаки при этом зависят от возраста больного и длительности заболевания к моменту обращения за медицинской помощью. У детей младшего возраста на ранней стадии болезни обычно отмечается неспецифическая клини­ческая картина: вначале симптомы поражения дыхательных путей, лихорадка, анорексия, вялость, рвота; и головная боль у детей старшего возраста и взрос­лых. У больных можно обнаружить ригидность шеи или спины. При дальнейшем развитии и нарастании тяжести заболевания отмечаются спутанность сознания, парез черепных нервов, кома, судороги, опистотонус и шок. Клинические данные при этом идентичны таковым при других бактериальных менингитах. Учитывая возраст больного и наличие определенных сопутствующих болезней, например, целлюлит, гнойный артрит или эпиглоттит, следует заподозрить палочку инфлю­энцы в качестве причины болезни, однако окончательный диагноз устанавли­вается на основании результатов бактериологических исследований. Обнаружение в спинномозговой жидкости ПРФ посредством реакций латекс-агглютинации или ВИЭФ (встречного иммуноэлектрофореза) позволяет ускорить постановку диагноза.

Пневмония. Палочка инфлюэнцы может вызывать как очаговую, так и долевую (крупозную) пневмонию. До 75% случаев долевой пневмонии у детей сопровождается эмпиемой. Примерно в 5% случаев может развиться гнойный перикардит. Возбудитель инфекции часто вызывает сопутствующее воспаление среднего уха. При этой.инфекции крупозную пневмонию, особенно с поражением плевры, часто ошибочно связывают этиологически с пневмококками или золо­тистым стафилококком, однако течение ее может быть довольно длительным и вызвать подозрение на туберкулез. Все чаще случаи инфекции палочкой инфлюэнцы отмечаются у пожилых лиц, особенно имеющих первичное заболе­вание легких.

Бактериемия без очагового заболевания. У детей, осо­бенно в возрасте 6—24 мес, может развиться бактериемия без признаков очаго­вого заболевания. Это состояние чаще всего можно заподозрить у ребенка в случае повышения температуры тела выше 39°С и увеличения количества нейтрофилов в периферической крови. Под повышенным риском развития бактерие­мии без очагового заболевания находятся лица, страдающие серповидно-кле­точной анемией, перенесшие спленэктомию или получающие химиотерапию по поводу болезни Ходжкина. Хотя чаще всего этот синдром вызывается пневмо­кокками, вторым по частоте этиологическим фактором является палочка инфлюэнцы. Важнейшими клиническими проявлениями этого заболевания явля­ются лихорадка, озноб, беспокойство и вялость. У лиц с повышенной восприим­чивостью болезнь может закончиться шоком и летальным исходом в течение нескольких часов.

Целлюлит. Палочка инфлюэнцы вызывает целлюлит, особенно часто у детей в возрасте 6—24 мес. Поражение чаще локализуется в области щеки на одной стороне лица или, реже, вокруг глазницы и выглядит в виде приподня­того теплого, болезненного участка с характерным красновато-голубым оттен­ком. У ребенка отмечаются умеренная лихорадка и интоксикация, а в анамнезе имеются указания на предшествующую ринорею, лихорадку и иногда воспаление среднего уха на стороне поражения. Целлюлит возникает и распространяется в течение нескольких часов. Весьма редко, и как правило, у детей более старшего возраста процесс локализуется на верхних или нижних конечностях. Характер­ный цвет поражения, его локализация и клиническое течение наводят на мысль о его этиологии. При этом почти всегда отмечается бактериемия ив 10% слу­чаев — вторичный очаг поражения.

Эпиглоттит. Палочка инфлюэнцы является ведущей причиной этого потенциально смертельного заболевания. Средний возраст больных — 4 года, причем отмечается значительное преобладание лиц мужского пола. Заболевание чаще встречается у лиц с белой кожей. В 90% случаев обнаруживается бакте­риемия, однако очаги поражения за пределами надгортанника встречаются редко. Заболевание характеризуется быстрым подъемом температуры тела, дисфагией, интоксикацией, беспокойством, стридором, втягиванием межреберных мышц и слюнотечением. Больной занимает типичное положение, сидит, накло­нясь вперед, выдвинув нижнюю челюсть и запрокинув голову, чтобы максимально увеличить диаметр дыхательных путей. Критическое состояние больного обычно требует проведения прямой ларингоскопии и при обнаружении эпиглоттита эндотрахеальной интубации. Все это должно выполняться в таких условиях, чтобы имелась возможность проведения экстренной трахеостомии, когда не уда­ется попытка интубации. Если состояние больного стабильное и диагноз остается не ясным, полезным может быть боковой рентгеновский снимок шеи. Исследова­ние ротоглотки с использованием депрессора языка может вызвать полную непро­ходимость дыхательных путей и остановку дыхания, поэтому проводить его ве­роятно, не следует.

Острый эпиглоттит у взрослых чаще всего бывает вирусной этиологии и протекает с менее выраженной дисфагией и болями в горле, при этом реже тре­буется проведение интубации или трахеостомии. Если причиной его является палочка инфлюэнцы, клиническая картина напоминает таковую у детей, но течение бывает менее тяжелым.

Гнойный артрит. Поражение суставов палочкой инфлюэнцы типа b встречается обычно у детей в возрасте младше 2 лет при септической форме инфекции в сочетании с другими системными проявлениями или без них. Обычно поражаются исключительно крупные, несущие нагрузку суставы, при этом при­мерно в 22% случаев отмечается сопутствующий остеомиелит. Системное, назна­чение антибиотиков без хирургического вмешательства весьма быстро приводит к излечению, однако у значительного числа детей в отдаленном периоде обна­руживается некоторая дисфункция суставов.

Перикардит. Палочка инфлюэнцы типа b вызывает перикардит обычно в сочетании с пневмонией. Клинические признаки и симптомы в целом сходны с теми, которые встречаются при перикардитах, вызванных другими гноерод­ными бактериями, однако течение заболевания часто бывает более длительным.

Другие заболевания дыхательных путей. Палочка инфлю­энцы является второй по частоте ведущей причиной воспаления среднего уха у детей и часто вызывает синуситы. Почти все патогенные штаммы — бескапсульные. Указанные формы инфекции на основании клинических данных нельзя отдифференцировать от болезней, вызываемых другими микробными агентами, равно как и нельзя клинически различить заболевания, вызываемые инкапсу­лированными или неинкапсулированными штаммами палочки инфлюэнцы. Сопровождаются они, как правило, такими симптомами и признаками, как ли­хорадка, локальные боли, раздражительность, а при синуситах — зловонное дыхание, носоглоточные выделения и кашель. Хронический бронхит, особенно у взрослых и у лиц с агаммаглобулинемией, часто вызывается неинкапсулиро­ванными штаммами палочки инфлюэнцы или смешанной бактериальной флорой, в которой преобладают палочки инфлюэнцы. На первый план в клинической картине выступают кашель с гнойной мокротой, экспираторная одышка и анорексия, причем курение и загрязненный воздух усугубляют тяжесть заболевания.

Прочие заболевания. Палочка инфлюэнцы может вызывать эндо­кардит и абсцессы мозга, однако такие случаи встречаются редко и возникают обычно на фоне первичного фонового заболевания. Описаны вызванные палоч­кой инфлюэнцы случаи эндофтальмита, пиелонефрита и остеомиелита. Весьма редко палочка инфлюэнцы вызывает фарингит и не играет этиологической роли при бронхиолитах.

Диагноз. На основании анамнестических и клинических данных можно заподозрить многие заболевания, вызываемые палочкой инфлюэнцы, особенно лицевой целлюлит и эпиглоттит. Результаты лабораторных анализов патологи­ческих выделений характерны для любого гнойного воспалительного процесса. Как правило, отмечается лейкоцитоз, а у детей — значительная анемия. В 70% случаев существует корреляция между результатами посевов и исследований окрашенных по Граму материалов от больных. В остальных случаях положи­тельных посевов у 15% отмечаются отрицательные результаты исследований мазков, в то время как у оставшихся 15% — данные микроскопии интерпрети­руются неправильно. Окрашивание таких образцов метиленовым синим, как правило, не повышает эффективность микроскопических исследований. Еще менее точны результаты реакции Квелунга.

У 95% больных с менингитом в сыворотке, спинномозговой жидкости (СМЖ) или концентрированной моче можно обнаружить ПРФ посредством реакций встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), латекс-агглютинации или коагглютинации, иммуноферментного метода (ELISA). Проведено несколько исследований по сравнительной эффективности этих реакций. Из них ВИЭФ ока­залась наименее чувствительной, а постановка Elisa требует слишком много времени, что значительно снижает ее клиническую ценность. Несмотря на извест­ное широкое распространение в природе бактерий с иммунологически перекрестно реагирующими антигенами, ложноположительные результаты реакций встреча­ются редко. ПРФ обнаруживается, как правило, в инфицированном перикардиальном выпоте или в суставной жидкости, однако в сыворотке детей с эпиглоттитом его находят реже, вероятно, вследствие молниеносного течения этого забо­левания и необходимости определенного периода для освобождения антигена из инвазивных бактерий. Обнаружение антигена в поверхностном слое посевов на жидкие среды может ускорить лабораторную диагностику. Поскольку антиген часто длительно сохраняется после лечения антибиотиками, обнаружение его используется для диагностики системных заболеваний, вызываемых палочкой инфлюэнцы, у больных, получавших антибиотики.

Получение положительных посевов из ротоглотки не имеет диагностического значения ввиду широкого распространения носительства палочки инфлю­энцы среди здоровой популяции. Пункционная биопсия из края пораженных целлюлитом участков или воспалительных очагов в легких заметно повышает частоту выделения возбудителя инфекции, поэтому этот метод рекомендуется для практического использования, особенно у больных с тяжелым или осложненным течением болезни. Диагностическую ценность имеют положительные результаты посевов выпота в плевральную полость, перикардиальной и суставной жидкости, а также материала с надгортанника. До назначения антибиотиков положи­тельные посевы крови у больных с вызванными палочкой инфлюэнцы септиче­ским артритом, лицевым целлюлитом, эпиглоттитом и менингитом отмечаются с частотой до 80%. Посевы крови рекомендуется делать даже после начала лечения антибиотиками, поскольку частота выделения возбудителя при этом остается достаточно высокой. Полагают, что вызванная палочкой инфлюэнцы пневмония, при которой у 30% лиц отмечаются положительные посевы крови, нередко не диагностируется. Заслуживает дальнейшей оценки значение обнару­жения ПРФ для диагностики этого заболевания.

Лечение. Вызванные палочкой инфлюэнцы системные заболевания, в частности менингит и эпиглоттит, в большинстве, если не во всех случаях, без лечения заканчиваются смертью больного. Лечение левомицетином обеспечивает высокий (по сравнению с сывороткой) уровень концентрации антибиотика в суставной и спинномозговой жидкостях и дает отличные клинические резуль­таты. Однако ввиду потенциальной токсичности левомицетина и высокой эффек­тивности ампициллина, последний в течение многих лет является препаратом выбора при лечении заболеваний, вызванных палочкой инфлюэнцы. Тем не ме­нее в связи с широким распространением в настоящее время устойчивых к ампициллину штаммов для лечения всех системных заболеваний, возможно вызван­ных палочкой инфлюэнцы, следует использовать левомицетин в суточной дозе 100 мг/кг у детей и 4 г у взрослых, препарат вводят внутривенно дробно по 1/4 дозы через каждые 6 ч до тех пор, пока не будет установлено, что возбудитель инфекции чувствителен к ампициллину. Некоторые специалисты, в том числе из Американской академии педиатрии, рекомендуют с самого начала курса лечения применять ампициллин в сочетании с левомицетином. Если штамм возбудителя чувствителен, ампициллин вводится внутривенно в суточной дозе 200—400 мг/кг детям и 6 г взрослым, дробно по 1/6 дозы через каждые 4 ч.

Левомицетин при введении внутрь обеспечивает более высокую концентра­цию препарата в сыворотке крови, чем при применении аналогичных доз внутри­венно; не рекомендуется внутримышечное введение препарата, поскольку оно дает разные и непредсказуемые концентрации его в крови. При инвазивных формах инфекции все большее значение приобретают обычные тесты на выявление чувствительности палочки инфлюэнцы к антибиотикам, причем возрастающая частота появления устойчивых к ампициллину и левомицетину штаммов послу­жила стимулом для поисков новых антимикробных препаратов для лечения менингита.

По данным одного очень интересного и перспективного исследования, моксалактам (Moxalactam) оказался таким же эффективным и безопасным препа­ратом для лечения менингита, как -ампициллин или левомицетин. У небольшого числа больных с заболеваниями, вызванными палочкой инфлюэнцы с множест­венной устойчивостью, были получены хорошие результаты и при лечении дру­гими препаратами, в том числе цефтриаксоном (Ceftriaxone), цефтазидимом (Ceftazidime), цефотаксимом (Cefotaxime) и цефурокснмом (Cefuroxime).

Амоксициллин (Amoxicillin) рекомендуется для амбулаторного лечения забо­леваний, вызываемых палочкой инфлюэнцы. При наличии у возбудителя устой­чивости к ампициллину или у больного — аллергической реакции на пенициллин назначают альтернативные препараты—цефаклор (Cefaclor), триметоприм— сульфаметоксазол (бисептол), эритромицин—сульфасоксазол, цефаклор и сульфониламид, левомицетин. Хотя левомицетин является эффективным средством, принимаемым перорально, для лечения тяжелых инфекций, вызываемых палоч­кой инфлюэнцы, рутинное использование его в амбулаторных условиях не реко­мендуется ввиду его гематологической токсичности и возможности ускоренного появления устойчивости к нему. У взрослых больных для лечения бронхитов и других респираторных заболеваний, вызванных чувствительными штаммами, можно использовать тетрациклин.

Продолжительность курса химиотерапии в случае заболевания, вызванного палочкой инфлюэнцы, зависит от характера заболевания и состояния конкрет­ного больного. Все системные заболевания следует лечить путем внутривен­ного введения препаратов по меньшей мере до того момента, когда посевы мате­риалов с пораженных участков становятся стерильными, у больного нормали­зуется температура тела и в течение 3—5 дней не отмечается клинических и лабораторных признаков активной инфекции. В связи с этим курс лечения боль­ных с менингитом продолжается, как правило, в течение 10—14 дней. Иногда при лечении ампициллином спинномозговая жидкость (СМЖ) не освобождается от возбудителя, и после прекращения курса лечения возникает рецидив забо­левания. Большая часть случаев неэффективного лечения ампициллином связана с тем, что назначенный курс лечения слишком краткий, используются недоста­точно высокие дозы препарата или он вводится не внутривенно; иногда даже после стандартного курса лечения не удается добиться полной ликвидации оча­говых форм инфекции. При неэффективности ампициллина лечение следует повторить согласно указанным выше рекомендациям с применением- левомицетина.

Длительность курса лечения больных с эндокардитом или перикардитом должна быть не менее 3—6 нед; препараты следует вводить внутривенно. Ампицнллин и левомицетин хорошо проникают в пораженные суставы, поэтому осно­ваний для местного введения антибиотиков нет. Для лечения детей с воспале­нием среднего уха рекомендуется амоксициллин внутрь в суточной дозе 50 мг/кг (взрослым 2 г в сутки), дробно по 1/4 дозы до купирования симптомов болезни и дополнительно в течение 3—4 дней; следовательно, в целом курс лечения за­нимает 7—10 дней. Лечение синусита длится около 3 нед и дольше; лечение брон­хита может потребовать более продолжительные сроки.

Терапия антибиотиками является только одним из компонентов лечения больных с системным заболеванием, вызываемым палочкой инфлюэнцы. Часто решающее значение имеет тщательный осмотр дыхательных путей, назначение кислорода и проведение трансфузионной терапии, интенсивное лечение шока и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, рациональное введение жидкостей, противосудорожная терапия и медикаментозное лечение отека мозга. Может потребоваться повторная аспирация выпота из полости сустава или из плевральной полости, однако введение хирургического дренажа требуется редко. У больных с перикардитом формирование «окошка» в сердечной сорочке для дренирования выпота предпочтительнее, чем повторные аспирации.

Профилактика. По данным организованного Центром по контролю за заболеваниями крупномасштабного проспективного исследования, среди моло­дых людей, имевших бытовые контакты с больными или носителями, значительно чаще стали отмечаться вторичные случаи инвазивных форм инфекции, вызы­ваемой палочкой инфлюэнцы. Конкретно риск заболевания у лиц, имевших подобные контакты, был следующим: у детей моложе 6 лет—0,5%, моложе 4 лет—2,1% и моложе 1 года — 6%. По данным ряда исследований, среди детей младше 4 лет, имевших контакты в дневных центрах по уходу, заболе­ваемость колебалась от 0 до 1%.

В 1978-1984 гг. были рассмотрены несколько схем лечения антибиотиками с целью изучения эффективности их влияния на инфекцию носоглотки, вызы­ваемую палочкой инфлюэнцы типа b. Единственным надежным и активным пре­паратом оказался рифампицин в дозе 20 мг/кг (максимально 600 мг) 1 раз ц сутки в течение 4 дней. Этот режим лечения явился эффективным не только при элиминации носительства палочки инфлюэнцы в носоглотке, но также, по-видимому, и в целях профилактики вторичных случаев инфекции среди лиц, имевших бытовые контакты.

В настоящее время Американская академия педиатрии рекомендует всем лицам, имевшим бытовые контакты (в том числе взрослым) и проживающим в домовладениях, где имеются дети (кроме индекс-случая) в возрасте младше 4 лет, принимать рифампицин внутрь ежедневно однократно в течение 4 дней в дозе 20 мг/кг (максимально 600 мг в сутки). Химиопрофилактику среди лиц, имевших контакты, следует начинать как можно быстрее после установления диагноза у индекс-случая. Профилактику среди лиц, имевших контакты в детских садах и школах-санаториях, в настоящее время проводить не рекомендуют, если среди контингента этих учреждений не возникло в течение 60 дней двух или более случаев инвазивных заболеваний. Важно также обеспечить проведение аналогич­ного профилактического курса всем детям с инвазивными заболеваниями до выписки из стационара, поскольку, несмотря на соответствующее лечение анти­биотиками, они могут быть все еще носителями возбудителя в носоглотке.

В связи с ростом за последние 20 лет заболеваемости детей менингитом, вызванным палочкой инфлюэнцы и достаточно высокой степенью летальности (порядка 5—10%) и неврологических поражений (около 70%) а также распро­странением устойчивых к ампициллину штаммов предприняты попытки к вы­пуску вакцины для профилактики инфекций, вызываемых палочкой инфлюэнцы. Учитывая ведущую роль капсульного антигена типа b в реализации патогенных свойств возбудителя и эффективность антикапсульной сыворотки, вначале вни­мание было сосредоточено на вакцине, содержащей очищенный капсульный ПРФ. Как показали исследования, эта вакцина оказалась нереактогенной и иммуногенной у детей и у взрослых. Одна доза вакцины защищает детей в воз­расте старше 1,5 лет от септических форм инфекции на срок около 4 лет; однако у детей младше 1,5 лет эта вакцина не является иммуногенной или протективной. Вакцина ПРФ в настоящее время разрешена к применению и ее рекомендуют вводить детям в возрасте от 2 до 5 лет; лицам, находящимся в условиях новы шенного риска заражения инвазивными формами инфекции, таким как инуитам на Аляске, индейцам Навахо, больным серповидно-клеточной анемией и детям, посещающим детские сады, начиная с возраста 1,5 лет. Исследована иммуногенность нескольких вакцин, в которых ПРФ был связан с белковыми носите­лями, такими как коклюшный антиген, столбнячный или дифтерийный анатоксин. У детей такие комплексные вакцины имели повышенную иммуногенность (осо­бенно ПРФ-дифтерийная вакцина), однако для определения степени их эффек­тивности требуются дальнейшие исследования.

Введение внутрь непатогенных видов кишечной палочки, имеющих иммунологически перекрестно реагирующие капсульные антигены, в целом может повы­сить активность антител против ПРФ. Однако в связи с полученными данными о необычно высокой частоте кишечного носительства таких кишечных палочек среди детей, страдающих менингитом, вызванным палочкой инфлюэнцы типа b, дальнейшие исследования в этом направлении были прекращены. Другие иссле­дования ставят своей целью изучение роли белков наружной мембраны палочки инфлюэнцы либо как основы вакцины, либо в качестве носителя полисахаридов, с тем чтобы подобная вакцина могла создать эффективную защиту от заболе­ваний, вызываемых как беекапсульными, так и инкапсулированными штаммами палочки инфлюэнцы.

Haemophilis aegypticus. Этот возбудитель, известный также как палочка Коха—Уикса, вызывает конъюнктивит у человека. Морфологически и биохими­чески он сходен с бескапсульными формами палочки инфлюэнцы. Более того, H. aegypticus и палочка инфлюэнцы имеют общие антигены и могут трансфор­мироваться под воздействием ДНК других видов бактерий.

Конъюнктивит, вызываемый Н. aegypticus, поражает главным образом детей и встречается повсеместно, часто в форме эпидемических вспышек, в не­которых районах заболевание носит сезонный характер. Его следует отличать от конъюнктивитов, вызываемых хламидиями трахомы, аденовирусами и такими бактериями, как пневмококки, золотистые стафилококки, гонококки. Лечение состоит в местном применении глазных капель или мазей, содержащих противомикробные средства (сульфаниламиды, полимиксин В, гентамицин; 5—6 раз в сутки, а также промывании век специальными лосьонами.

Haemuphilus aphrophilus. Это мелкая, неподвижная, грамотрицательная коккобацилла, требующая для своего роста фактор Х (но не V) и высокой кон­центрации двуокиси углерода в газовой фазе (оптимально 5%). Хотя он и явля­ется составной частью нормальной флоры полости рта, за последнее время все чаще диагностируется в качестве причины многих форм инфекционных заболеваний, в частности, бактериемии, эндокардита и абсцесса мозга. К числу других болезней, вызванных Н. aphrophilus, относят острые и хронические синуситы, пневмонию, эмпиему, остеомиелит, септический артрит, воспаление сред­него уха, перитонит, холецистит, периапикальный зубной абсцесс, менингит, абсцесс глубоких тканей, раневую инфекцию и некротизирующий фасциит. Н. aphrophilus может служить причиной заболевания у практически здоровых лиц, однако в большинстве случаев патологический процесс возникает на фоне предрасполагающих условий, таких как злокачественные опухоли, иммунодепрессивные состояния, ревматические или врожденные болезни сердца, рецидивирующее воспаление среднего уха, астма.

Большинство штаммов возбудителя чувствительны ко многим широко при­меняемым антибиотикам, включая пенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклин и левомицетин.

Haemophilus ducreyi. H. ducreyi является возбудителем локализованной вене­рической болезни, мягкого шанкра (см. гл. 110). В США это заболевание встречает­ся редко, однако оно эндемично в некоторых тропических странах, например, в Ке­нии с ним связано около половины язвенных поражений половых органов. Для роста возбудителя необходим фактор X, но не V. В клинических образцах и в колониях, выросших на твердой питательной среде, возбудитель имеет вид мелких овоидной формы палочек, расположенных попарно, группами или параллельными цепочка­ми. Болезнь характеризуется болезненными неуплотненными изъязвлениями на половых органах и увеличенными, часто нагноившимися, регионарными лимфо­узлами. Мягкий шанкр следует отличать от первичного сифилиса; нередко оба заболевания отмечаются одновременно. Даже в наиболее оборудованных лабора­ториях выделить возбудителя на специальных селективных средах удается лишь в 50—70% случаев. Ввиду увеличения частоты случаев устойчивости возбудите­ля к сульфаниламидам и тетрациклину, опосредуемой плазмидами, в настоящее время лечение рекомендуется проводить триметопримом — сульфаметоксазолом или эритромицином.

Haemophilus parainfluenzae. В отличие от палочки инфлюэнцы для роста этого возбудителя необходим фактор V, но не X. Тот факт, что в анаэробных усло­виях палочка инфлюэнцы не требует для своего роста фактора X, может вызвать определенные затруднения при дифференциации этих возбудителей, особенно если проводить ее методом посева уколом в среду. Возможно именно это лежало в основе тех случаев системных форм инфекционных заболеваний, возбудителем которых поначалу считали H. parainfluenzae, но при дальнейшей проверке уста­навливали, что им является палочка инфлюэнцы.

Полагают, что H. parainfluenzae вызывает острые респираторные заболева­ния, воспаление среднего уха и, реже, менингит, пневмонию, а также абсцесс моз­га. Менее чем в 1% случаев этот микроорганизм служит причиной эндокардита, причем выделение его при этом заболевании часто происходит с некоторой за­держкой (на 6—8 дней) ввиду необходимости создания особых условий для роста возбудителя и слепого пересева на шоколадный агар. H. parainfluenzae необходи­мо дифференцировать от H. aphrophilus, который вызывает клинически идентич­ный эндокардит и имеет сходные биохимические свойства. Небольшое, но вместе с тем значительное количество H. parainfluenzae являются носителями плазмид, опосредующих продукцию р-лактамазы и устойчивость к ампициллину.

Коклюш. Возбудитель коклюша (Bordetella pertussis) вызывает острое ин­фекционное заболевание дыхательных путей, весьма тяжело протекающее у детей младшего возраста, и характеризующееся повторными приступами кашля и за­тяжным свистящим вдохом. Название болезни pertussis означает сильный ка­шель, и оно предпочтительнее другого ее наименования — whooping cough, поскольку не у всех больных кашель сопровождается судорожным шумным вдо­хом во время приступа.

Этиология. Подавляющее большинство случаев коклюшного синдрома вызывается В. pertussis; однако возбудителями идентичных заболеваний могут быть В. parapertussis, В. bronchiseptica и ряд аденовирусов.

Возбудитель коклюша — мелкая, неподвижная, неспорообразующая, аэроб­ная, грамотрицательная коккобацилла с весьма жесткими требованиями к усло­виям роста. Многие компоненты обычных питательных сред подавляют рост этого микроорганизма. Классической для первичного выделения возбудителя коклюша служит среда Борде — Жангу, содержащая кровь и крахмал. Добавление пени­циллина подавляет рост других микроорганизмов. Ввиду отсутствия антигенных связей и невозможности в силу этого трансформировать возбудитель коклюша пу­тем воздействия ДНК палочки инфлюэнцы и наоборот, полагают, что эти виды не являются близкородственными. Для роста коклюшной палочки не требуется присутствия факторов Х или Y, поэтому ее нельзя включить в род гемофилюсов.

Вместе с тем возбудитель коклюша весьма близок с В. parapertussis, вызывающей более легкие, сходные с коклюшем заболевания у людей, и с В. bronchiseptica — причиной респираторных заболеваний у животных и редко у человека. Им тре­буются сходные, условия культивирования, они одинаковы по морфологическим признакам и различить их между собой можно лишь посредством специфических реакций агглютинации.

Свежевыделенные изоляты В. pertussis образуют S-форму колоний (фаза I), вирулентны, морфологически однородны, инкапсулированы, имеют пили. При пе­ресевах культуры могут возникнуть невирулентные формы (фазы II, III или IV). Для заражения или производства вакцины необходимо, чтобы возбудитель коклю­ша находился в фазе I.

Эпидемиология. Возбудитель коклюша встречается повсеместно и в естественных условиях поражает только людей, хотя в эксперименте удается зара­зить низших приматов и мышей. Коклюш является одной из самых контагиозных инфекций, поскольку возбудитель передается воздушно-капельным путем. (Недо­статочно изученными остаются инфективность слизи из дыхательных путей и кон­тактные способы передачи.) При контактах с больными у восприимчивых людей заболевание развивается с частотой до 90% (а по данным ряда исследований, до 100%). Редко встречаются бессимптомные случаи инфекции. Хотя коклюш — эндемическое заболевание, среди восприимчивого населения отмечались эпидеми­ческие вспышки этой инфекции. Заболеваемость имеет небольшие сезонные коле­бания. Женщины болеют чаще, чем мужчины, и эта разница увеличивается с возрастом.

Более 50% случаев коклюша у детей раннего возраста обусловлены, по-ви­димому, недостаточностью материнского иммунитета и, возможно, отсутствием трансплацентарной передачи протективных специфических антител. Хотя полага­ют, что взрослые люди устойчивы к коклюшу, однако ни перенесенное заболевание, ни активная иммунизация не обеспечивают пожизненного иммунитета; в действи­тельности, возбудитель коклюша нередко служит причиной бронхита у взрослых. В настоящее время более 5% случаев коклюша отмечается у лиц в возрасте стар­ше 15 лет. По данным отчетов о вспышках коклюша, охвативших стационарных больных и больничный персонал, последний также находится под повышенным риском заражения.

В США ежегодно регистрируется около 3000 случаев коклюша, однако мно­гие специалисты считают, что это число значительно занижено вследствие затруд­ненного бактериологического подтверждения диагноза. Вероятно, зарегистриро­ванные случаи составляют 15—25% от действительного распространения инфек­ции. До начала широкого проведения активной иммунизации в 40-х годах коклюш был важной причиной заболеваемости и смертности, причем подавляющее боль­шинство летальных исходов отмечалось у детей, не достигших возраста 1 года. С 1944 г. показатель смертности снизился в 85 раз, вместе с тем с 1974 г. он оста­вался относительно постоянным. Коклюш представляет очень серьезную проблему здравоохранения в развивающихся странах, особенно в местах с низким уровнем питания и охвата населения иммунизацией. В Великобритании снижение уровня иммунизации детей до 30% повлекло за собой эпидемический рост заболевае­мости коклюшем до показателей, характерных для довакцинальной эры. Клини­ческую картину, идентичную коклюшу, могут вызвать определенные аденовирусы, однако, несомненно, что в большинстве случаев заболевание вызывается именно возбудителем коклюша.

Патогенез. Попав в дыхательные пути, возбудитель коклюша I фазы с помощью пилей прикрепляется к клеткам мерцательного эпителия, где он размно­жается на поверхности слизистой оболочки, не проникая в кровоток. Развивается острый воспалительный процесс: угнетается деятельность ресничного аппарата эпителиальных клеток и стимулируется секреция слизи. Затем происходит изъяз­вление эпителия дыхательных путей и очаговый некроз. Поражаются главным образом бронхи и бронхиолы; патологический процесс, однако, менее выражен­ный, может распространяться на трахею, гортань и носоглотку. Слизисто-гнойный экссудат резко нарушает функцию дыхательных путей; часто отмечается оча­говый ателектаз и эмфизема, а также перибронхиальная инфильтрация воспали­тельными клетками, в частности лимфоцитами; возможно развитие бронхопнев­монии.

В патогенезе коклюша участвуют входящие в состав поверхностного белково­го токсина ГСФ (гистаминсенсибилизирующий фактор), ФСЛ (фактор, стимули­рующий лимфоцитоз), БАО (белок, активирующий островки), а также характер­ное для него сходное с р-адреноблокаторами действие, адъювантный эффект и митогенность. На поверхности возбудителя имеется также термостабильный липополисахаридный эндотоксин, однако он, вероятно, не играет значительной роли в патогенезе этой инфекции. Кроме того, имеются другие биологически активные компоненты, включая цитоплазматический термолабильный токсин (ТЛТ), трахеальный цитотоксин (ТЦТ), внутриклеточную аденилатциклазу, нитевидный гемагглютинин (НГА) поверхности клетки, а также поверхностные агглютиногены. Капсула коклюшной палочки обладает антифагоцитарными свойствами. Антите­ла к капсульному антигену не обладают протективными свойствами.

Антикоклюшный секреторный IgA является протективным и специфически подавляет прилипание возбудителя к ресничкам мерцательного эпителия. Анти­токсические антитела также обладают протективными свойствами, заключающи­мися в подавлении фиксации токсинов на рецепторных клетках или в нейтрали­зации токсинов. Роль клеточного Иммунитета при коклюше остается неясной.

Клинические проявления. После инкубационного периода про­должительностью 6—20 дней (в среднем 7 дней) появляются чиханье, умеренная лихорадка, ринорея, анорексия и слабый кашель (катаральная стадия), которые сохраняются в течение 1—2 нед, после чего частота и интенсивность кашля начи­нают усиливаться. В конце приступов кашля отмечается, особенно у детей ранне­го возраста, затяжное, часто мучительное затруднение вдоха. Кашель, приступы которого повторяются через различные интервалы времени (чаще через каждые несколько минут), длится в течение 2—4 нед (пароксизмальная стадия). У детей раннего возраста болезнь протекает намного тяжелее. Кашель препятствует прие­му пищи; слизь, выделяющаяся в процессе кашля, при ее проглатывании может .вызывать рвоту, что приводит к значительной дегидратации и потере массы тела. Кашель может привести к развитию венозного застоя, кровохарканью, носовому кровотечению и кровотечению из мелких сосудов. Гипоксия возникает значитель­но чаще и бывает намного глубже, чем это обычно отмечается клинически, что может являться причиной судорожных припадков, гипоксической энцефалопатии или комы. Роль токсина в развитии неврологических осложнений не изучена. У взрослых и детей старшего возраста заболевание протекает менее тяжело и сопровождается признаками выраженного, упорного бронхита. После пароксизмальной стадии наступает стадия выздоровления, которая продолжается от 1 до 6 нед; частота и интенсивность кашля уменьшаются, однако могут отмечаться и тяжелые приступы, особенно при вдыхании дыма и раздражающих веществ.

Самым частым осложнением при коклюше является пневмония, вызванная коклюшной палочкой или вторичными бактериальными агентами, и служащая причиной смерти более 90% детей в возрасте до 3 лет, погибших от этой инфек­ции. Закупорка слизью может привести к ателектазу; часто отмечается остановка дыхания. К числу других осложнений относят обострение латентного туберкулеза, средний отит (часто вызываемый пневмококками), субарахноидальное или внутрижелудочковое кровотечение, субдуральные гематомы, разрыв диафрагмы, пу­почную или паховую грыжу, выпадение прямой кишки и менингоэнцефалит.

Диагноз. В основе клинического диагноза коклюша лежит наличие в анамнезе указаний на контакт с больным, классический кашель и выраженный абсолютный лимфоцитоз. Диагноз во многом зависит от идентификации коклюш­ной палочки в отделяемом со слизистой оболочки дыхательных путей. Успешному выделению возбудителя способствует немедленный посев материала из носоглот­ки в свежеприготовленную селективную среду. Поскольку характерные похожие на зерна жемчуга колонии формируются на 4—6-й день культивирования, к среде добавляют ингибиторы нормальной флоры носоглотки, например метициллин, чтобы не допустить подавления роста коклюшной палочки. Частота выделения возбудителя с помощью метода «кашлевых пластинок» слишком низка, чтобы рекомендовать его для широкого применения. Коклюшную палочку можно выде­лить в 90% случаев в период катаральной стадии болезни, но не более чем в 50% во время ее пароксизмальной стадии. С помощью метода флюоресцирующих антител возбудитель коклюша можно обнаружить в мазках из носоглотки, однако этот метод может дать до 40% ложноноложительных результатов, а также 10—

20% ложноотрицательных. Серологические исследования в целях диагностики не применяются. Посевы крови бывают стерильными, поэтому делать их не реко­мендуют; на рентгенограммах грудной клетки можно увидеть утолщение пери-бронхиальных тканей, ателектазы или эмфизему, однако эти изменения неспеци­фичны. Встречаются случаи смешанной инфекции с аденовирусами, однако выде­ление вирусов не исключает при этом роли коклюшной палочки как основного этиологического фактора.

Иммуноферментный метод (EL1SA) может быть использован для обнаруже­ния в сыворотке антител класса IgM, IgA и IgG, причем он достаточно эффекти­вен для диагностики инфекции у больных с отрицательными результатами посе­вов. Этот метод можно также использовать для обнаружения IgA против возбу­дителя коклюша в носоглоточной слизи, начиная со 2—3-й недели заболевания и в течение по меньшей мере 3 мес. Выработка антител этого класса происходит при заражении коклюшем, но не при вакцинации. Коклюш следует дифференци­ровать от трахеобронхитов, вызванных вирусами, микоплазмами и другими бакте­риальными агентами, с учетом указаний на контакты с больными, характера и длительности клинических проявлений, а также результатов лабораторных иссле­дований. При этом определяющее значение имеют положительные результаты бактериологических исследований.

Спазматический кашель может быть также связан с бронхиолитом; бакте­риальной, микоплазменной и вирусной пневмонией; кистозным фиброзом; инород­ными телами; заболеваниями, вызывающими компрессию дыхательных путей, такими как злокачественные опухоли или хронические обструктивные болезни легких. Указанные состояния можно дифференцировать на основании характер­ных для них клинических и лабораторных данных, а также их клинического те­чения.

Лечение. Общее поддерживающее лечение имеет решающее значение: тщательный уход за больным, устранение вызывающих приступы кашля факто­ров, кислород, отсасывание слизи из дыхательных путей, обеспечение потребно­стей в калориях и водно-электролитного баланса. Заслуживают внимания данные единственного контролируемого исследования о благоприятных результатах лече­ния стероидами тяжелых случаев коклюша у детей.

Возбудитель коклюша чувствителен ко многим антибиотикам in vitro. Анти­биотики могут ликвидировать возбудителя и при назначении в катаральной ста­дии болезни предотвратить ее дальнейшее развитие. Поскольку к моменту появ­ления приступов кашля патологический процесс разворачивается полностью, на­значение антибиотиков в этот период не отражается на клиническом течении забо­левания. Наиболее целесообразно применение эритромицина, который следует использовать также для предупреждения передачи инфекции. Эффективны также тетрациклин и левомицетин, однако использование их нежелательно ввиду потен­циальной токсичности, особенно для детей. Ампициллин, по-видимому, относи­тельно малоэффективен при ликвидации инфекции носоглотки. Лечение антибио­тиками может уменьшить частоту и тяжесть вторичных бактериальных инфекций. Не рекомендуется назначение гипериммунной антибактериальной кроличьей сыво­ротки, поскольку она не влияет на продолжительность выделения бактерий или тяжесть клинических проявлений болезни.

Профилактика. Больных с подозрением на коклюш следует изолиро­вать до тех пор, пока диагноз не будет опровергнут или инфекция не будет ликви­дирована с помощью антибиотиков. Лиц, восприимчивых к инфекции и имевших контакты с больными, следует подвергнуть вакцинации (см. ниже) и лечению эритромицином в целях предупреждения развития заболевания и распростране­ния инфекции.

В США до появления вакцины от коклюша погибало столько же детей, сколь­ко от всех других инфекционных болезней вместе взятых. Для профилактики коклюша была разработана вакцина, основу которой составлял химический эк­стракт из бактериальной клетки. Учитывая высокий риск заражения коклюшем младенцев, было рекомендовано начинать иммунизацию как можно в более ран­нем возрасте. К сожалению, вакцинация детей в возрасте 7 дней вызывала сла­бый антительный ответ лишь у небольшого числа детей и приводила к слабому ответу на ревакцинацию в возрасте 12 мес. В настоящее время для удобства при­менения эту вакцину комбинируют с дифтерийным и столбнячным анатоксинами, при этом коклюшный компонент усиливает антительный ответ на анатоксины. В течение первых 6 лет жизни вакцину вводят 5 раз; причем первые три вакцина­ции проводят с интервалами в 2 мес, начиная с двухмесячного возраста ребенка.

Хотя вакцинация успешно предупреждала заболевание в 70—80% случаев у детей, имевших тесные контакты с больными, тем не менее стали возникать во­просы по ее эффективности и безопасности. Несмотря на получение полного курса профилактических прививок, ребенок может заболеть коклюшем, но заболевание у него будет протекать легче, чем у невакцинированных детей. Далее защищен­ность после вакцинации носит преходящий характер, и через 10 или более лет после последней прививки у ребенка остается лишь минимальная устойчивость к инфекции. Некоторые специалисты считают, что на самом деле резкое уменьшение заболеваемости коклюшем за последние десятилетия произошло благодаря улуч­шению жилищных и санитарных условий и питания. Однако имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в США с началом вакцинации темпы снижения забо­леваемости коклюшем ускорились. В пользу эффективности вакцинации убеди­тельно говорит тот факт, что в Великобритании на фоне уменьшения числа специ­фических прививок возникла эпидемия коклюша.

Коклюшная вакцина вызывает местные реакции у реципиентов с частотой до 50%; редким, но реальным риском являются неврологические осложнения, вклю­чая неконтролируемые приступы плача, судороги и энцефалопатию. Вместе с тем положительный эффект вакцинации намного превышает риск развития серьезных неврологических осложнений. Появление у ребенка после введения вакцины судо­рог, нарушения сознания, шока, не прекращающейся в течение 3 ч и более плак­сивости, пронзительных криков, очаговых неврологических знаков, повышение температуры тела до 40,5°С и более, а также анафилактических реакций служит противопоказанием для повторного ее введения. Не следует проводить вакцина­цию детям, проживающим в США, при наличии у них в анамнезе сведений о судо­рожных припадках. У таких детей после введения коклюшной вакцины частота судорог может увеличиться. Нет каких-либо убедительных данных о том, что еди­ничные судорожные припадки после вакцинации приводят к стойким поражениям нервной системы, либо усиливают имеющиеся неврологические нарушения. Повы­шенный риск развития судорог, возможно, имеется у детей с неврологическими нарушениями, связанными с наследственными заболеваниями. Вакцинация таких детей может быть на некоторое время отложена, однако этот вопрос должен ре­шаться с учетом индивидуальных особенностей каждого больного; ситуацию сле­дует оценивать при каждом очередном обращении к врачу.

Полагают, что недоношенность не увеличивает вероятность развития судорог после введения коклюшной вакцины. К группе повышенного риска развития судо­рог после введения коклюшной вакцины не относят детей с задержкой развития или с церебральным параличом. Поскольку частота токсических реакций увеличи­вается с возрастом, вакцину редко назначают детям старше 6 лет. Однако лицам старших возрастов с хроническими заболеваниями легких и больничному персо­налу, имеющему контакты с больными, по-видимому, может быть рекомендовано введение абсорбированной коклюшной вакцины (в дозе 0,1—0,25 мл).