Прочие сальмонеллезы

Определение. Сальмонеллы могут вызывать бессимптомную инфекцию ки­шечного тракта у людей или несколько различных клинических синдромов, включая острый гастроэнтерит (или энтероколит), бактериемию, паратиф или очаговые формы инфекции, начиная от остеомиелита и кончая эндокардитом. Четкая дифференцировка клинических синдромов, вызванных сальмонеллами, затрудняется тем, что иногда они накладываются один на другой.

В настоящее время в США сальмонеллезы входят в число наиболее рас­пространенных и известных инфекционных болезней, вызываемых бактериями. В подавляющем числе случаев эти инфекции передаются человеку от животных и реже от человека человеку, причем при заражении нормальных хозяев заболе­вание протекает обычно легко, быстро и самокупируется.

Эпидемиология. Сальмонеллы могут быть выделены из кишечного тракта человека и многих видов низших животных. Распространенность бессимптомного носительства сальмонелл среди населения в целом составляет примерно 0,2% (для США это, вероятно, более 2 млн случаев в год), однако важнейшим резер­вуаром сальмонелл служат домашние и дикие животные, среди которых показа­тели зараженности варьируют от 1 до 20% и более. Неполный перечень живот­ных, у которых были обнаружены сальмонеллы, включает кур, индеек, уток, свиней, коров, собак, кошек, крыс, длиннохвостых попугаев, а также определен­ные виды холоднокровных животных и насекомых. Животные, которых продают в качестве домашних, особенно цыплята, утята и черепахи, также могут быть инфицированы сальмонеллами и служить источниками инфекции.

Заражение сальмонеллезом происходит пероральным путем, обычно при употреблении контаминированной пищи или напитков. Редкими исключениями являются случаи заражения сальмонеллезом при внутривенном переливании тромбоцитов или при использовании контаминированных фиброскопов. Любой пищевой продукт можно рассматривать как потенциальную причину заражения человека. Источником заражения пищевых продуктов или напитков могут быть бессимптомные носители среди людей или лица с клиническими проявлениями инфекции, однако в США важнейшим исключительным источником заражения людей является огромный резервуар сальмонелл у низших животных. Высокая частота инфицированности домашних животных, используемых в качестве источ­ников продовольствия, и существующие методы обработки большого количе­ства продовольствия и пищевых продуктов приводят к тому, что к потребителям поступают пищевые продукты, возможность заражения которых сальмонеллами потенциально высока. Например, значительная часть, до 50% и более, сырого мяса, купленного в розничной продаже, инфицировано сальмонеллами. Мясо инфицируется различными путями, однако самыми частыми из них являются в естественных условиях заражение животных, используемых в качестве источника мяса, и контаминация на бойнях во время разделки туш. Яйца или продукты из яиц, включая яичный порошок или замороженные яйца, также являются частым источником заражения сальмонеллами. Среди различных видов животных домашняя птица, включая кур, индеек, уток, равно как и .яйца и продукты из яиц, представляют один из крупнейших резервуаров инфекции, из которого чаще всего происходит заражение людей. Адекватная кулинарная обработка пищи перед ее употреблением способствует уменьшению возможности заражения. Однако сальмонеллы могут выживать, если обработка проводится при недостаточ­но высокой температуре, или пища может быть снова инфицирована после приготовления от кухонного оборудования или от персонала. Все большее значе­ние придается сырому или недостаточно пастеризованному молоку в качестве потенциального фактора передачи сальмонеллезной инфекции, особенно S. dublin, которая может вызывать более тяжелые или бактериемические формы забо­леваний.

Источниками контаминации пищевых продуктов или напитков могут быть также крысы, мыши, насекомые или другие вредители, зараженные сальмонел­лами. Иногда аэрогенным путем происходит перекрестное заражение, источни­ком которого служат высушенные продукты, например, яичный белок, или пыль, содержащая жизнеспособный возбудитель. Описаны также случаи контаминации сальмонеллами большого числа различных пищевых полуфабрикатов. Некоторые из этих продуктов содержат ингредиенты животного происхождения, такие как яйца, в то время как другие — контаминированные продукты растительного происхождения, например, кокосы или дрожжи. Имеются данные о том, что причиной заражения людей сальмонеллезом могут быть различные фармацевти­ческие продукты животного происхождения; к числу этих продуктов относятся карминовый краситель, панкреатин, желчные соли, а также экстракты из различ­ных органов, таких как щитовидная железа, надпочечники и желудок.

Комнатные черепахи являются важным источником сальмонеллезной инфек­ции для людей, особенно для детей, причем в определенных районах сальмонеллез такого рода отмечается, возможно, в 10—20% случаев. Черепахи инфици­руются на фермах по их размножению и продолжают выделять сальмонеллы с фекалиями в резервуары с водой в течение длительного времени. Хотя пути передачи инфекции человеку выяснены не полностью, вероятно, фекалии черепах или содержащая сальмонелл вода резервуаров загрязняют руки работников, откуда возбудители попадают в рот или в пищу и напитки.

Сальмонеллы могут также передаваться непосредственно или через бытовые предметы от человека человеку или от животных людям без употребления контаминированных пищевых продуктов или напитков, однако этот способ пере­дачи встречается редко. Тем не менее перекрестная инфекция такого типа, как было установлено, послужила причиной ряда вспышек сальмонеллеза в яслях и больницах. Внутрибольничный сальмонеллез представляет особую опасность для новорожденных, больных с иммуносупрессией, больных в ожоговых центрах и больных, получающих несколько антибиотиков широкого спектра действия, — все они могут заболеть при попадании минимального количества возбудителя. При внутрибольничных инфекциях часто обнаруживают сальмонелл с множест­венной лекарственной устойчивостью. Описаны вспышки инфекции в яслях, источником которых были новорожденные, матери которых недавно болели саль­монеллезом.

Рыбная мука, мясная мука, костная мука и другие сопутствующие про­дукты мясоперерабатывающей промышленности часто бывают контаминированы сальмонеллами. Эти продукты включают в корма для животных и птиц, и, ве­роятно, они играют важную роль в распространении инфекции среди домашних животных, которые могут служить источником заражения людей.

Весьма трудно определить, истинные показатели заболеваемости сальмо­неллезом. В США, согласно данным официальной регистрации, частота выде­ления сальмонелл у людей составляет примерно 10 случаев на 100000 жителей в год. Однако зарегистрированные случаи представляют лишь небольшую часть действительного количества, так как бактериологические исследования обычно проводятся только у больных с тяжелыми или затяжными формами диарейных болезней, а обследование многих вспышек не проводится вообще. В США по оценке возникает ежегодно, вероятно, более 2 млн случаев сальмонеллеза, пораженность населения при этом приближается к 1%. Хотя случаи заболевае­мости сальмонеллезом встречаются на протяжении всего года, согласно данным

Отдела по эпидемиологическому надзору за сальмонеллезами Национального центра по инфекционным болезням, в США отмечается определенная сезон­ность этой инфекции, когда наибольшее число случаев выделения сальмонелл отмечается ежегодно с июля по ноябрь.

В каждом географическом районе существует тесная связь между серотипами сальмонелл, чаще всего вызывающими заболевания у людей, и возбудите­лями, выделенными у животных. Эта связь свидетельствует о важной роли, которую играют в эпидемиологии сальмонеллеза у людей резервуары возбуди­теля этой инфекции среди животных.

Патогенез. Развитие инфекционного процесса при проникновении сальмо­нелл в желудочно-кишечный тракт определяется дозой, серотипом и вирулент­ностью, инвазивным потенциалом возбудителя, равно как и сопротивляемостью организма хозяина. Различные серотипы сальмонелл значительно отличаются по вирулентности и патогенности для человека. Например, S. anatum, как пра­вило, вызывает бессимптомную инфекцию кишечника и редко проникает в кровоток. И напротив, S. cholerae-suis, самый вирулентный серотип, часто приводит к развитию бактериемии и метастатической инфекции. Проникновение возбуди­телей в кровь может иметь место как осложнение гастроэнтерита, однако обычно это происходит на фоне отсутствия симптомов предшествующего поражения ки­шечника. Бактериемия, вызванная любым серотипом возбудителя, может иметь транзиторный или затяжной характер, и может сопровождаться рецидивирующими ознобами и повышениями температуры или клинической картиной пара­тифозного заболевания. Находящиеся в крови сальмонеллы могут быть занесены в любое место и вызвать гнойные процессы в костях, суставах, мозговых обо­лочках, плевре или в других тканях.

Размножение попавших в кишечник сальмонелл вызывает симптомы гастро­энтерита. Раздражение и воспаление кишечника является результатом действи­тельного инфекционного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки, о чем свидетельствует частое обнаружение полиморфно-ядерных лейкоцитов в жидких испражнениях больных. Однако опыты на животных показали, что одним только поражением слизистой оболочки нельзя полностью объяснить развитие диареи при экспериментальной инфекции. Секреторный эффект определенных штаммов S. typhimurium может быть купирован у животных назначением индометацина, при этом не нарушается ход инфекционного процесса. Этот факт лег в основу гипотезы о возможном нарушении транспорта жидкости в верхних отделах ки­шечника в результате действия фактора, сходного с энтеротоксином. Действие этого фактора отмечалось также при исследовании фильтрата культуры сальмо­нелл на животных и на моделях культуры тканей, используемых при изучении кишечной палочки и холерных энтеротоксинов.

Как показали исследования на добровольцах, чтобы вызвать клинически выраженное заболевание, необходимо ввести большое количество жизнеспособ­ных возбудителей. Однако состояние кратковременного носительства может быть достигнуто введением дозы возбудителя в 10 или в 100 раз меньше той, которая требуется для развития клинических проявлений инфекции. Минимальная инфи­цирующая доза значительно варьирует у разных серотипов сальмонелл.

Частота и выраженность сальмонеллезов зависят от многих факторов, свя­занных с хозяином. Минимальная инфицирующая доза значительно варьирует у разных лиц и, как показали эксперименты на животных, может быть умень­шена при назначении антацидных препаратов и уменьшающих перистальтику средств или антимикробных агентов. Имеются сообщения о том, что гастроэнте­рит легкого течения после лечения препаратами антиперистальтического действия осложнялся тяжелыми системными проявлениями.

Большое влияние на дальнейшую судьбу сальмонелл оказывает бактериаль­ная флора кишечника. Все большее количество эпидемиологических и экспе­риментальных данных свидетельствует о том, что антибиотики увеличивают восприимчивость к заражению сальмонеллами. Во время вспышек сальмонеллеза клинически выраженные формы инфекции часто бывают связаны с недавним употреблением антибиотиков. Введение мышам внутрь определенных антибио­тиков приводит к 10000-кратному увеличению восприимчивости к заражению S. enteritidis. При экспериментальном брюшном тифе у добровольцев доза брюшнотифозной палочки, необходимая для возникновения инфекционного про цесса, при введении ее внутрь может быть также резко уменьшена путем назна­чения определенных антибиотиков внутрь перед заражением. Эпидемиологиче­ские исследования свидетельствуют также о том, что предшествующее лечение антибиотиками нарушает способность кишечного тракта человека освобождаться от приобретенной в естественных условиях сальмонеллезной инфекции. Указан­ное влияние антибиотиков может быть отнесено за счет выраженного умень­шения количества бактероидов или других микроорганизмов, продуцирующих такие вещества, как жирные кислоты с короткими цепями, подавляющие рост сальмонелл. Как полагают, нарушения кишечной флоры являются также одним из механизмов повышенной восприимчивости к кишечной форме сальмонеллеза у больных с предшествующей обширной операцией на желудке, особенно гастрэктомией и гастроэнтеростомией. Вместе с тем пониженная кислотность или ускоренное время эвакуации в результате операции на желудке могут также играть роль в увеличении количества жизнеспособных сальмонелл, попадающих в тонкую кишку.

Механизмы клеточного иммунитета также имеют большое значение в защите хозяина от развития сальмонеллезной инфекции. Примерно у 30% госпитали­зированных но поводу сальмонеллеза больных отмечается то или иное фоновое заболевание, в частности, лейкоз, лимфома, системная красная волчанка или апластическая анемия. Имеется несколько сообщений о том, что у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) отмечается повышенная частота случаев персистирующих или рецидивирующих форм сальмонеллеза. Существует ряд других болезней, при которых отмечается особая предрасполо­женность к заражению сальмонеллезами, превышающая восприимчивость к дру­гим бактериальным инфекциям. Для больных с серповидно-клеточной анемией и другими гемолитическими синдромами характерна необычно высокая восприимчи­вость к бактериемическим формам сальмонеллезной инфекции. У лиц с серповид­но-клеточными гемоглобинопатийми наблюдается выраженная тенденция к лока­лизации инфекции в костях, причем у этих больных самой частой причиной остеомиелита являются именно сальмонеллы, а не стафилококки. Сальмонеллезная бактериемия является .также весьма частым осложнением острой гемолитической стадии бартонеллеза (см. гл. 116).

По сравнению со взрослыми дети более восприимчивы к сальмонеллезам и более длительно выделяют возбудителей в период реконвалесценции. Ле­тальность при сальмонеллезах также выше у детей и у пожилых, чем у лиц молодого возраста.

Клинические проявления. Гастроэнтерит. Хотя гастроэнтерит часто встречается в виде крупных вспышек среди лиц, употреблявших одну и ту же контаминированную пищу, еще более часто он отмечается в виде семейных вспышек и спорадических случаев. Заболевание начинается остро, после инку­бационного периода продолжительностью 8-48 ч, со схваткообразных болей в области живота и жидкого водянистого стула, иногда с примесью слизи и крови. Как правило, наблюдаются тошнота и рвота, но они редко бывают очень интен­сивными или затяжными. Температура тела повышается до 38--39°С, лихорад­ка, озноб. При пальпации живота обычно отмечается легкая и умеренной сте­пени болезненность, однако у некоторых больных болезненность может быть весьма резкой и отмечаются признаки раздражения брюшины. Перистальтика обычно повышена. У некоторых больных наличие выраженных абдоминальных симптомов может привести к ошибочному диагнозу острых хирургических забо­леваний живота, таких как острый аппендицит или острый холецистит. Воз­можны симптомы и признаки поражения толстой кишки — тенезмы, отек сли­зистой оболочки и формирование абсцессов в криптах. Симптомы обычно быстро регрессируют в течение 2—5 дней, выздоровление проходит без осложнений. Однако иногда заболевание затягивается, при этом диарея и невысокая темпе­ратура тела продолжаются в течение 10—14 дней. Частота смертельных исходов среди заболевших редко превышает 1%, причем они почти полностью прихо­дятся на лиц детского и пожилого возраста и резко ослабленных больных.

Сальмонеллы часто можно выделить из подозреваемых пищевых продуктов, а также из фекалий в остром периоде заболевания. Посевы фекалий стано­вятся отрицательными обычно в течение 1—4 нед, однако некоторые больные продолжают выделять сальмонеллы на протяжении месяцев. У младенцев и детей младшего возраста отмечается тенденция к более длительному выделению возбудителя, чем у детей старшего возраста и взрослых. Количество лейкоцитов крови обычно в норме. Посевы крови отрицательные.

Паратиф.

Определенные виды сальмонелл могут вызывать заболевание, клинически неотличимое от брюшного тифа, с затяжной лихорадкой, розеолезной сыпью, спленомегалией, лейкопенией, симптомами поражения желудочно-кишечного тракта, а также положительными посевами крови и фекалий. Чаще всего такое заболевание вызывают S. cholerae-suis и S. enteritidis, серотипы паратифа А и паратифа В. Иногда через несколько дней после типичной кар­тины пищевой токсикоинфекции развиваются клинические проявления паратифа. В целом паратиф протекает менее тяжело по сравнению с брюшным тифом, однако провести между ними дифференциальный диагноз у конкретного боль­ного по клиническим данным не представляется возможным. После выздоровле­ния в течение нескольких месяцев может отмечаться выделение возбудителя с фекалиями, однако состояние хронического носительства формируется реже, чем при брюшном тифе.

Бактериемия. Сальмонеллы могут вызывать заболевание, которое ха­рактеризуется главным образом длительной лихорадкой и положительными посе­вами крови. Хотя бактериемии могут предшествовать симптомы гастроэнтерита, последние обычно отсутствуют, и большинство случаев возникает спорадически. Во многих случаях единственным проявлением инфекции является затяжной лихорадочный синдром, причем повышение температуры тела обычно сопровож­дается повторными ознобами, усилением потоотделения, ломотой, анорексией и потерей массы тела. При этом отсутствуют характерные признаки брюшного тифа и паратифа, такие как розеолезная сыпь, персистирующая лейкопения и типичная температурная кривая. Посевы фекалий обычно отрицательны. В от­личие от постоянной бактериемии при брюшном тифе выход сальмонелл в кровь происходит с перерывами, поэтому для их обнаружения могут потребоваться повторные посевы крови. Примерно в 25% случаев на той или иной стадии забо­левания могут возникнуть признаки очаговой инфекции. При этом относительно часто отмечаются легочная инфекция в виде бронхопневмонии или абсцесса, плеврит, эмпиема, перикардит, эндокардит, пиелонефрит, менингит, остеомиелит и артрит. Количество лейкоцитов крови обычно в норме, однако при развитии очаговых поражений отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 20—25•10⁹/л. Бактериемия, вызываемая сальмонеллами, может представлять значительные диагностические трудности, особенно до формирования очаговых поражений, поэтому о ней следует думать при обследовании больных с лихорадкой неясной этиологии.

У больных с гепатоспленической формой кишечного шистосомоза в Бразилии и других эндемичных странах описаны затяжные лихорадочные заболевания, продолжающиеся в течение ряда недель или месяцев и характеризующиеся потерей веса, выраженной анемией, гепатоспленомегалией и сальмонеллезной бактериемией. У больных с мочеполовым шистосомозом, у которых, кроме того, имеется носительство сальмонелл в мочевыводящей системе, отмечается также перемежающаяся сальмонеллезная бактериемия.