АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ В ПА ТОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Иммунопатологические процессы, имеющие структурным про­явлением перечисленные в предыдущем разделе воспалительные фе­номены, являются основой так называемых аллергических заболе­ваний слизистой оболочки полости рта.

Конкретные иммунопатологические механизмы, инициирующие аллергические заболевания слизистых оболочек полости рта, изуче­ны слабо. Их дифференциальная диагностика с банальными воспа­лительными процессами трудна и основывается на результатах про­вокационных (аппликационных) и элиминационных проб, позволяющих идентифицировать аллерген. В качестве аллергенов, индуцирующих аллергические реакции, могут выступать продукты питания, лекарственные и косметические препараты, низкомолеку-

лярные химические соединения (после присоединения к белку-носи­телю), микроорганизмы, паразиты и аутоантигены.

Идентифицировать иммунопатологический механизм, лежащий в основе аллергической реакции слизистой оболочки полости рта, трудно, но основные механизмы иммунопатологии, приводящие к альтерации слизистых оболочек, известны, и они приведены ниже.

Реагиновый тип гиперчувствительности.В основе лежит сенси­билизация аллергенами, которые в организме индуцируют выработ­ку антител — «реагинов»,то есть иммуноглобулинов класса Е (IgE). Тканевые базофилы (мастоциты, тучные клетки) и базофилы крови имеют рецепторы к IgE. В результате фиксации на поверхности этих клеток IgE и взаимодействия их с аллергеном формируется иммун­ный комплекс. При этом происходит быстрая дегрануляция базофи-лов с выбросом биологически активных веществ — гистамина, серо-тонина, кининов, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, приводящих к резкому повышению сосудистой проницаемости и отеку соединительной ткани. Такой механизм лежит в основе разви­тия отека Квинке. Особенности соединительной ткани губ, слизис­той оболочки твердого неба и язычка обусловливают накопление большого количества тканевой жидкости, и поэтому именно здесь возможно развитие наиболее выраженного отека.

Рис.16. Реагиновый механизм гиперчувствительности. 1 — зона отека; 2 — эпителий; 3 — базофил; 4 — эозинофил; 5 — гистаминаза; 6 — аллерген; 7 — плазмоциты; 8 — тучная клетка; 9 — IgE.

Этиологическими факторами при реагиновом типе гиперчувстви­тельности могут выступать пищевые аллергены, консерванты, суль­фаниламиды, антибиотики, ацетилсалициловая кислота, настойка йода, губная помада, бактерии (при наличии очагов хронической инфекции).

Гистопатология слизистой оболочки при этом сводится к выра­женному отеку собственной пластинки и подслизистого слоя, пол­нокровию капилляров, эритродиапедезу с формированием очагов ге­моррагического пропитывания и характерных клеточных коопераций: дегранулировавшие тканевые базофилы с фиксирован­ным на поверхности IgE, эозинофилы, являющиеся клетками-анта­гонистами базофилов (выделяют гистаминазу), и некоторое количе­ство плазмоцитов, местно синтезирующих IgE (рис. 16).

Иммунокомплексный тип гиперчувствительности.В его основе лежит сенсибилизация организма с выработкой антител, принадле­жащих к классам М и G, способных быстро активировать систему комплемента. Пусковым механизмом этого типа гиперчувствитель­ности является местное введение разрешающей дозы антигена, что приводит к локальному формированию большого количества им­мунных комплексов, которые осаждаются в артериолах и мелких венулах и фагоцитируются нейтрофильными лейкоцитами и моно­цитами-макрофагами, что сопровождается массивным внеклеточным выбросом протеолитических ферментов и вызывает вторичную аль­терацию ткани. В первую очередь повреждается микроциркулятор-ное русло с образованием фибринозно-геморрагического экссудата и очага фибриноидного некроза.

Классической экспериментальной моделью иммунокомплексно-го типа гиперчувствительности является феномен Артюса. Предпо­лагают, что реализация такого механизма гиперчувствительности имеет место при медикаментозном аллергическом стоматите, аллер­гическом хейлите Мюллера-Таунсинга, рецидивирующем афтозном стоматите, болезни Бехчета, доброкачественном пемфигоиде слизи­стых оболочек. Все эти заболевания характеризуются наличием су­бэпителиального скопления фибринозно-геморрагического или се­розного экссудата с последующим образованием эрозивных или даже язвенных дефектов, выраженной периваскулярной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами, локальным тромбозом микроцирку-ляторного русла. В биоптатах слизистых оболочек и кожи в зоне по-

Рис. 17. Иммунокомплексный механизм гиперчувствительности. 1 — фибриноидный некроз; 2 — антиген; 3 — нейтрофильный лейкоцит; 4 — иммунные комплексы; 5 — тромб; 6 — макрофаги; 7 — активация комплемента.

ражения находят фиксацию IgG, СЗ и С5 компонентов комплемента в составе иммунных комплексов (рис. 17).

Этиологическими факторами гиперчувствительности иммуноком-плексного типа могут выступать лекарственные препараты или их метаболиты, а также химические вещества, взаимодействующие с белками организма, вирусы, антигены бактерий, паразитов, пласт­массовых протезов.

Гистопатология слизистой оболочки при аллергических реакци­ях характеризуется сочетанием альтеративных, сосудисто-экссуда-тивных и медленно развивающихся репаративных процессов и не имеет каких-либо специфических черт, а иммунопатологический ком­понент верифицируется локальным выявлением фиксированных им­мунных комплексов, содержащих IgG, реже IgM и компоненты ком­племента.

Начальные этапы аллергических стоматитов характеризуются пе-риваскулярной инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами, выз­ванной фиксацией иммунных комплексов в стенках сосудов, очаго­выми тромбозами микроциркуляторного русла, отеком сосочкового и сетчатого слоев собственной пластинки (волдырь), а также отгра-

ничейным субэпителиальным скоплением экссудата (пузырь). По со­ставу экссудат может быть серозным, геморрагическим, фибринозным или содержать в основном нейтрофильные лейкоциты и эозинофилы.

По мере фагоцитоза иммунных комплексов лейкоцитами нарас­тают процессы альтерации (протеолиз ферментами лизосом) базаль-ной мембраны сосудов микроциркуляторного русла, эластических и коллагеновых волокон. Зона деструкции пропитывается фибрином, и таким образом формируется очаг фибриноидного некроза, кото­рый является дном эрозивного или язвенного дефекта при отторже­нии эпителиального пласта (вскрытие пузыря). Макроскопически по­добный очаг имеет вид афты или может быть пропитанным фибринозно-геморрагическим экссудатом, формирующим струп.

С развитием репаративных процессов инфильтрация лейкоцита­ми собственной пластинки слизистой оболочки сменяется мононук-леарными макрофагами, которые утилизируют фрагменты разрушен­ных клеток и денатурировавший белок. Фибробласты синтезируют фибронектин, гликозаминогликаны и коллаген III типа, а лимфоци­ты и макрофаги, привлеченные сюда воспалительными медиатора­ми макрофагов, прежде всего — интерлейкином-1, модулируют ло­кальный коллагеногенез, исходом которого является выраженный, как при доброкачественном пемфигоиде слизистых оболочек, или невыраженный, как при болезни Бехчета, фиброз.

Гиперчувствительность замедленного типа (повреждения, опосре­дованные Т-клетками) Вее основе лежит цитотоксичность, обуслов­ленная сенсибилизированными Т-лимфоцитами и макрофагами. Наи­более ярким примером развития таких реакций в слизистой оболочке полости рта является контактная аллергия.

Сенсибилизация возникает в результате попадания через слизистую оболочку аллергена (или гаптена). Низкомолекулярные соединения его поступают в собственную пластинку и соединяются с белками организ­ма. Основную роль в развитии локального клеточного иммунитета иг­рают антигенпрезентирующие клетки (клетки Лангерганса и другие дендритные клетки), которые и инициируют здесь реакции клеточного иммунитета, проявляющиеся фокальной инфильтрацией эпителия и соб­ственной пластинки лимфоцитами и макрофагами, с развитием спон-гиоза и поверхностными некрозами эпителия в исходе.

Этиологических факторов — гаптенов (низкомолекулярных хи­мических веществ) известно громадное число, из них до 800 имеют

клиническое значение. Например, кислоты, эфиры, имеющиеся в луке, чесноке, моркови, томатах; метилендианилин, входящий в со­став пластмасс, ментол, жирный спирт, имеющийся в ланолине, ме­таллы (никель, кобальт, хром), стоматологические пломбировочные материалы, антибиотики (прежде всего, пенициллинового ряда).

Гистопатология слизистых оболочек при реакции гиперчувстви­тельности, опосредованной Т-клетками, характеризуется развитием в зоне поражения массивной периваскулярной инфильтрации моно-нуклеарами с формированием и в эпителии очаговых воспалитель­ных инфильтратов. Полнокровие сосудов с признаками продуктив­ного васкулита макроскопически проявляется эритемой, а повышение сосудистой проницаемости приводит к ограниченному отеку собственной пластинки (рис. 18). Следствием повреждения эпи­телия лизосомальными ферментами, выделяемыми клетками воспа­лительного инфильтрата, является акантолиз с развитием спонгио-за—межэпителиального отека, преимущественно в шиповатом слое (пузырек). При отторжении тонкого слоя покровного эпителия фор­мируется эрозия, а при выраженном интраэпителиальном или субэ­пителиальном скоплении экссудата — пузырь, исходом которого является язвенный дефект. Подобный иммунопатологический меха-низмлежитвосновеаллергической контактной экземы губ (аллергеном чаще всего является помада), профессионального

Рис. 18. Гиперчувствительность замедленного типа (повреждения, опосредо­ванные Т-клетками). 1 — эпителиальный пласт; 2 — антиген; 3 — макрофаги; 4 — сосуды; 5 — лимфокины; 6 — антигенсвязывающий рецептор; 7 — сенсибилизированный Т-лимфоцит.

х е й л и т а, возникающего у исполнителей на деревянных духовых ин­струментах. На ограниченных поверхностях слизистой оболочки по­лости рта такие повреждения могут быть при контакте с зубными про­тезами. Близкими по иммунопатологическому механизму развития и гистопатологической характеристике к реакции гиперчувствительно­сти замедленного типа являются фотоаллергические повреждения, при­мером которых могут служить актинический и метеорологи­ческий хейлиты.

При аутоиммунных заболеваниях поражение слизистой оболочки полости рта связано с воздействием на ее структуры циркулирующих в крови агрессивных аутоантител и иммунных комплексов, включаю­щих аутоантигены. Повреждающее действие на слизистую оказыва­ют также эффекторные иммунные клетки (лимфоциты-киллеры).

Болезнь Бехчета определяется как аутоиммунное заболе­вание с хроническим рецидивирующим течением. При ней появля­ются афтозные и папулезные высыпания на слизистой оболочке по­лости рта, коже, половых органах, нередко наблюдаются поражения глаз в форме ирита и увеита. Появление афт на слизистой рта обыч­но является первым проявлением болезни и оценивается как след­ствие реакции гиперчувствительности замедленного типа. Афтозные высыпания могут не отличаться от таковых при хроническом реци­дивирующем стоматите, и при диагностической оценке их следует учитывать поражения половых органов и глаз. Указывается на воз­можность распространения афтозных высыпаний при синдроме Бех­чета на слизистую глотки, трахеи и даже кишечника.

При системной красной волчанке, наряду с типичны­ми кожными проявлениями на лице, в остром периоде болезни мо­жет появляться яркая гиперемия и пастозность слизистой оболочки полости рта с образованием на ней ярко-красных "волчаночных" пятен. Последние возвышаются над уровнем слизистой и представ­ляют собой очаги коагуляции верхнего слоя эпителия. В подслизис-том слое при этом развиваются деструктивные васкулиты с фибри-ноидным некрозом стенок артериол, отеком периваскулярной ткани и рассеянной лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией. При рецидивах болезни на слизистой полости рта возможно повторное появление энантем с образованием при отторжении эпителия эро­зий и мелких язв.

При ревматоидном артрите типичный для этого заболе­вания воспалительный процесс с анкилозированием может разви-

549 —2 ³³

ваться в височно-нижнечелюстных суставах, а на слизистой полости рта в острый период болезни могут появляться петехии, образова­ние которых связано с деструкцией артериол и капилляров. Эпите­лий в зоне таких высыпаний истончается, и через него просвечива­ют кровоизлияния в подслизистом слое. Клеточная реакция по периметру эрозий слабо выражена.

Многоформная экссудативная эритема. Заболева­ние имеет инфекционно-аллергическую природу и может быть как самостоятельной нозологической формой, так и частным проявле­нием токсидермии при непереносимости некоторых лекарственных препаратов. Проявлением болезни в полости рта является стоматит в сочетании с поражением красной каймы губ. В указанной локали­зации появляются единичные или сливающиеся пузырьки, при вскры­тии которых образуются эрозии. На эрозиях и прилежащих к ним участках гиперемированной слизистой образуются кровянистые ко­рочки. Под дефектами эпителия в базальной пластинке и подслизи­стом слое отмечаются полнокровие сосудов, отек ткани с геморра-гиями и лейкоцитарной инфильтрацией. Изменения в сосудах микроциркуляторного русла имеют характер деструктивных васку-литов.

Тяжелой формой экссудативной эритемы является синдром Стивенса-Джонсона. При нем отмечаются диффузная гипе­ремия слизистой оболочки полости рта, отторжение покровного эпи­телия на значительных участках ее с образованием крупных эрозий и язв, покрытых массами фибрина. В зонах поражения отмечается полнокровие сосудов подслизистого слоя с отеком ткани и рассеян­ной инфильтрацией ее лимфоцитами и плазматическими клетками. Высыпания в полости рта могут сочетаться с герпетическими пора­жениями кожи губ, крыльев носа и слизистой носовых ходов.