Клинические проявления. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)развивается в результате пер­вичного заболевания надпочечников

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)развивается в результате пер­вичного заболевания надпочечников, при котором разрушается более 90% клеток коркового вещества, секретирующих кортикостероиды. Клиническая картина складывается из симптомов дефицита кор-тизола (слабость, утомляемость, гипогликемия, арте­риальная гипотония и потеря веса) и дефицита альдо-стерона (гипонатриемия, гиповолемия, артериальная гипотония, гиперкалиемия и метаболический аци­доз). Этомидат подавляет функцию надпочечников за счет угнетения активности ферментов, необходи­мых для синтеза кортикостероидов (глава 8).

Вторичная надпочечниковая недостаточностьобусловлена заболеваниями гипоталамуса или гипофиза, приводящими к дефициту кортиколиберина и АКТГ (или и того, и другого гормона одновремен­но).Ятрогенная надпочечниковая недостаточ­ностьвозникает при прекращении глюкокортико-идной терапии. Секреция минералокортикоидов существенно не страдает, поэтому водно-электро­литных нарушений не возникает. Если при стрессо­вой ситуации (инфекция, травма, операция) дозу глюкокортикоидов не увеличивают, то может раз­виться гипоадреналовый криз(острая надпочеч­никовая недостаточность), проявляющийся угне­тением кровообращения, лихорадкой, гипоглике­мией и нарушениями сознания.

Анестезия

При дефиците глюкокортикоидов анестезиолог должен обеспечить адекватную периоперационную заместительную терапию кортикостероидами. Риск осложнений при коротком курсе лечения кортико­стероидами очень низок, в то время как последст­вия гипоадреналового криза, наоборот, могут быть весьма тяжелыми. Ввиду этого существует доста­точно распространенное положение, согласно кото­рому заместительная периоперационная терапия показана больному, если он за 12 мес, предшество­вавших операции, принимал кортикостероиды не менее недели в суточной дозе, эквивалентной (или большей) 5 мг преднизолона независимо от способа применения (местно, ингаляционно или внутрь).

Не существует единого мнения о дозе кортико­стероидов при заместительной терапии. У здорово­го взрослого человека суточная секреция кортизола может колебаться от 20 мг (обычные условия) до 300 мг (выраженный стресс). Согласно одной мето­дике, назначают гидрокортизона фосфат по 100 мг каждые 8 ч, начиная с вечера накануне операции или утром в день операции. В соответствии со вто­рой методикой, 25 мг гидрокортизона вводят во время индукции анестезии, после чего на протяже­нии последующих 24 ч вводят еще 100 мг в виде длительной инфузии; показано, что в этом случае концентрация кортизола в плазме по меньшей мере не ниже, чем у больных без дефицита глюкокорти­коидов при плановых операциях. Вторая методика особенно удобна при сопутствующем сахарном диабете, когда высокие дозы глюкокортикоидов за­трудняют коррекцию гипергликемии.