Клинические проявления. Ожирение часто сочетается с различными забо­леваниями, включая сахарный диабет II типа, ИБС и желчно-каменную болезнь

Ожирение часто сочетается с различными забо­леваниями, включая сахарный диабет II типа, ИБС и желчно-каменную болезнь. Вместе с тем, выраженное ожирение влечет за собой серьезные физиологические нарушения, даже если не сопро­вождается явными сопутствующими заболевания­ми. Повышаются потребление кислорода, образо­вание углекислого газа и альвеолярная вентиля­ция, поскольку метаболические потребности прямо пропорциональны весу. Избыток жировой ткани снижает эластичность грудной клетки, в то время как эластичность легких может оставаться нор­мальной. Содержимое брюшной полости оттесняет диафрагму значительно краниальнее, чем в норме, что вызывает рестриктивные нарушения дыхания. В положении Тренделенбурга и на спине эти нару­шения усугубляются. ФОЕ может уменьшаться ниже емкости закрытия: это означает, что даже при нормальных дыхательных объемах мелкие дыха­тельные пути начинают спадаться, поэтому многие альвеолы не вентилируются и возникает внутриле-гочное шунтирование (см. также Клиническая ане­стезиология, книга 2, стр. 125-126).

При ожирении высока вероятность гипоксемии, в то время как гиперкапния развивается достаточ­но редко. Синдром гиповентиляции, сочетанной с ожирением (синдром Пиквика),наблюдается при выраженном ожирении и характеризуется гипер-капнией, цианозом, полицитемией, правожелудоч-ковой недостаточностью и сонливостью. У этих больных гиповентиляция может быть обусловлена сочетанием нарушения центральной регуляции ды­хания с механической обструкцией дыхательных путей во время сна, что проявляется громким хра­пом и сонным апноэ. Синдром сонного апноэсо­пряжен с артериальной гипертонией, гипоксемией, аритмиями, инфарктом миокарда, отеком легких и инсультом. При индукции анестезии высок риск трудной интубации и масочной вентиляции, а в раннем послеоперационном периоде — обструк­ции верхних дыхательных путей.

Работа сердца увеличена, поскольку сердечный выброс и ударный объем повышены из-за необхо­димости кровоснабжать значительный объем жи­ровой ткани. Повышение сердечного выброса (0,1 л/мин/кг жировой ткани) обеспечивается за счет увеличения ударного объема, а не ЧСС, что со­пряжено с высоким риском артериальной гиперто­нии и гипертрофии левого желудочка. Постоянная гипоксемия приводит к увеличению легочного кро-вотока и вазоконстрикции в системе легочной арте­рии, что чревато легочной гипертензией и cor pul-monale.

Ожирению нередко сопутствуют различные на­рушения со стороны ЖКТ, в том числе грыжа пи­щеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофа-гит, замедленная эвакуация и повышенная кислот­ность желудочного содержимого. Часто развивается жировая инфильтрация печени, но стандартными лабораторными исследованиями обычно не удает­ся охарактеризовать ее выраженность.

Анестезия

А. Предоперационный период:При ожирении вследствие вышеуказанных нарушений со стороны ЖКТ значительно повышен риск аспирационной пневмонии. Следовательно, в премедикацию целе­сообразно включить H₂ -блокаторы и метоклопра-мид. При хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания. Боль­шая толщина подкожно-жировой клетчатки делает ненадежным внутримышечный путь введения ле­карственных препаратов.

В ходе обследования перед серьезным хирурги­ческим вмешательством необходимо оценить ре­зервные возможности сердечно-сосудистой и дыха­тельной системы. Для этого назначают рентгено­графию грудной клетки, ЭКГ, анализ газов артериальной крови, исследование функции внеш­него дыхания. Классические симптомы сердечной недостаточности (например, отеки в области крест­ца) часто бывает достаточно трудно идентифици­ровать. АД следует измерять манжеткой соответст­вующего размера (ширина манжетки должна быть на 20-50% больше диаметра конечности; см. также Клиническая анестезиология, книга 1, рис. 6-10). Следует также проверить типичные места катете­ризации вен и артерий, чтобы заранее предвидеть возможные технические трудности.

Выполнению регионарной анестезии препятст­вует утрата четких анатомических ориентиров, за­труднения при укладывании больного в необходи­мое положение и большая толщина подкожно-жи­рового слоя. Чтобы осуществить блокаду, часто приходится использовать нестандартное оборудо­вание и методику.

Необходимо подчеркнуть, что высок риск труд­ной интубации трахеи вследствие тугоподвижности височно-нижнечелюстного и атланто-затылочного суставов, сужения просвета верхних дыхательных путей (обусловленного жировой инфильтрацией их подслизистого слоя) и короткого расстояния между жировыми подушечками подбородка и груди.

Б. Интраоперационный период:Вследствие высокого риска аспирации при индукции анестезии следует применять анестетики, действие которых развивается быстро. Принудительная масочная ИВЛ с высоким дыхательным объемом обеспечива­ет лучшую оксигенацию, чем поверхностное само­стоятельное дыхание. Если риск трудной интубации высок, то настоятельно рекомендуется выполнить

интубацию в сознании с помощью фибробронхо-скопа в плановом порядке. Поскольку ожирение значительно затрудняет аускультацию легких, для подтверждения правильного положения эндотра-хеальной трубки целесообразно использовать кап-нографию. Для профилактики гипоксемии может потребоваться применение высокой FiO₂, особенно в положении больного на животе, литотомическом или Тренделенбурга. Хирургические манипуляции на верхнем этаже брюшной полости усугубляют дыхательные нарушения и, препятствуя венозному возврату, могут привести к снижению АД. ПДКВ повышает давление в легочной артерии, что может иметь высокую клиническую значимость при выраженном ожирении.

При ожирении ингаляционные анестетики под­вергаются метаболической деградации более ин­тенсивно, что особенно касается дефторирования метоксифлюрана, галотана и энфлюрана. Этот фе­номен в сочетании с предрасположенностью к ги­поксии позволяет объяснить увеличение частоты галотановых гепатитов при ожирении. Ингаляци­онные анестетики так медленно распределяются в жировой ткани, что их депо в ней не оказывает су­щественного влияния на пробуждение даже после длительных вмешательств.

Если судить теоретически, то чем больше жиро­вой ткани, тем выше объем распределения для жиро­растворимых лекарственных препаратов (например, для бензодиазепинов и опиоидов). Следовательно, при ожирении для достижения терапевтической концентрации жирорастворимого препарата в плазме придется ввести большую нагрузочную дозу, чем более худому больному с тем же идеаль­ным весом. Такие рассуждения являются основа­нием для расчета нагрузочной дозы некоторых пре­паратов исходя из реального веса. Поддерживаю­щие дозы жирорастворимых препаратов следует вводить реже, потому что их клиренс снижен вслед­ствие большого объема распределения. Напротив, у водорастворимых препаратов (например, миоре-лаксанты) объем распределения ограничен и не включает жировую ткань. Дозу этих препаратов во избежание передозировки следует рассчитывать исходя из идеального веса. Отметим, что клиниче­ская практика не всегда подтверждает вышеприве­денные теоретические построения.

О технических трудностях при регионарной ане­стезии упоминалось выше. Хотя потребности в мест­ных анестетиках при эпидуральной и спинномозго­вой анестезии прогнозировать довольно трудно, при ожирении доза обычно на 20-25% ниже обычной из-за значительного количества жира в эпидураль-ном пространстве и расширенных эпидуральных вен. При высоком уровне блокады высока вероят­ность дыхательных нарушений. В послеоперацион­ном периоде постоянная эпидуральная анальгезия эффективно устраняет боль и снижает частоту ле­гочных осложнений.

В. Послеоперационный период:При выражен­ном ожирении наиболее распространенным после­операционным осложнением является дыхательная недостаточность. Факторы риска послеопераци­онной гипоксии: гипоксия в предоперационном пе­риоде; торакалъные операции; операции на верхнем этаже брюшной полости (особенно при продольных разрезах). Экстубация возможна только после пол­ного прекращения действия миорелаксантов и аде­кватного пробуждения. Интубационная трубка должна оставаться в трахее до тех пор, пока не оста­нется никаких сомнений в способности больного обеспечивать проходимость дыхательных путей и адекватный дыхательный объем. Это не означает, что всем больным с ожирением следует проводить ИВЛ до утра. Если больного экстубировали на опе­рационном столе, то во время транспортировки в палату пробуждения ему необходимо проводить ингаляцию кислорода. Модифицированное сидя­чее положение, когда головной конец кровати под­нят под углом 45°, позволяет уменьшить давление на диафрагму и улучшить вентиляцию и оксигена-цию. Риск гипоксии сохраняется в течение не­скольких дней после операции, и в этот период не­обходимо обеспечить ингаляцию кислорода. К дру­гим распространенным послеоперационным осложнениям относятся раневая инфекция и эмбо­лия легочной артерии.