Интраоперационный период Мониторинг

Помимо стандартного мониторинга, осуществля­ют инвазивное измерение АД и катетеризацию мочевого пузыря. Непрерывная регистрация АД с помощью артериального катетера обеспечивает информацию, необходимую для поддержания оп­тимального мозгового кровотока при быстрых из­менениях гемодинамики во время индукции, ма-сочной вентиляции, интубации, укладки больного, манипуляций хирурга и пробуждения. Кроме того, интраартериальный катетер используют для ана­лиза газов артериальной крови чтобы точно управ­лять PaCO₂. При калибровке датчика АД многие нейроанестезиологи устанавливают значение О мм рт. ст. на уровне наружного слухового прохода (вместо правого предсердия, как обычно), чтобы упростить подсчет церебрального перфузионного давления. Мониторинг CO₂ в конце выдоха (end-tidal CO₂ — ETCO₂) сам по себе не может служить ориентиром для точной регулировки параметров проводимой ИВЛ: вначале нужно определить гра­диент между PaCO₂ и ETCO₂. Катетеризация цен-

тральной вены и мониторинг ЦВД показаны при назначении препаратов, влияющих на сосудистый тонус. При катетеризации внутренней яремной вены возможны такие осложнения как пункция сонной артерии и затруднение венозного оттока крови от мозга, поэтому многие врачи используют длинный катетер, проводимый через периферичес­кую вену (например, через медиальную подкож­ную вену руки), а также катетеризируют подклю­чичную или наружную яремную вену. Введение диуретиков, значительная продолжительность многих нейрохирургических операций, монито­ринг инфузионной терапии — всем этим диктуется необходимость катетеризации мочевого пузыря. Мониторинг нервно-мышечной проводимости при гемиплегии проводят на здоровой стороне (гл. 27), ибо в противном случае миорелаксацию ошибочно расценивают как недостаточную. Мониторинг зрительных вызванных потенциалов позволяет предотвратить повреждение зрительного нерва при удалении больших опухолей гипофиза. (Мо­ниторинг при операциях на структурах задней че­репной ямки описан ниже.)

Периоперационный мониторинг ВЧД значи­тельно облегчает ведение больных с внутричереп­ной гипертензией. Чаще всего применяют внутри-желудочковый катетер или субдуральный bpiht, которые нейрохирург устанавливает перед опера­цией под местной анестезией. Датчик давления со специальной системой, заполненной жидкостью, обеспечивает цифровое отображение ВЧД. При ка­либровке датчика обязательно устанавливается значение О мм рт. ст. на том же уровне, что и для АД (обычный ориентир — наружный слуховой про­ход). Дополнительное преимущество внутрижелу-дочкового катетера — возможность удаления це­реброспинальной жидкости для снижения ВЧД.

Индукция анестезии

Индукция анестезии и интубация трахеи — крити­ческие моменты при сниженной растяжимости внутричерепной системы или уже повышенном ВЧД. Растяжимость внутричерепной системы можно увеличить с помощью осмотических диуре­тиков, кортикостероидов или удаления цереброс­пинальной жидкости через внутрижелудочковый катетер непосредственно перед индукцией. При любой методике индукция и интубация трахеи должны быть медленными и управляемыми, без по­вышения ВЧД и нарушения мозгового кровообраще­ния. Артериальная гипертония во время индукции повышает кровенаполнение мозга и способствует отеку мозга. Значительный или длительный подъем АД увеличивает ВЧД, что снижает цереб-

ральное перфузионное давление и усугубляет риск дислокации мозга (гл. 25). Чрезмерное снижение АД также нежелательно из-за уменьшения цереб­рального перфузионного давления.

Чаще всего для индукции используют тиопен-тал на фоне масочной гипервентиляции, что позво­ляет снизить ВЧД и ослабить ноцицептивные эф­фекты ларингоскопии и интубации. Если больной контактен, он сам может глубоко дышать во время предварительной оксигенации. После введения тиопентала и утраты сознания всем больным про­водят масочную ИВЛ в режиме гипервентиляции. Миорелаксанты облегчают вентиляцию легких, а также устраняют напряжение мышц и кашель, ко­торые повышают ВЧД. Наркотические анальгети-ки, применяемые непосредственно перед тиопен-талом (фентанил, 5-10 мкг/кг), блокируют прес-сорную реакцию на интубацию трахеи, особенно у молодых пациентов. У тяжелобольных и пожилых для этой цели лучше подходит лидокаин (1,5-2 мг/кг в/в, вводить после тиопентала, но до интуба­ции), потому что он не вызывает выраженной деп­рессии кровообращения.

Методика индукции зависит от особенностей больного и сопутствующей патологии. Преимуще­ством пропофола является быстрое пробуждение пациента после анестезии, а этомидат, в отличие от тиопентала, не приводит к депрессии кровообра­щения. При нестабильной гемодинамике целе­сообразно сочетание низких доз фентанила (5 мкг/кг) и 6-8 мг этомидата. В случае повышен­ной реактивности дыхательных путей (бронхо-спазм) предпочтительно дробное введение тиопен­тала на фоне гипервентиляции и ингаляции низ­ких доз изофлюрана.

Недеполяризующие миорелаксанты предназ­начены для облегчения ИВЛ и интубации трахеи. Наименьшим влиянием на систему кровообраще­ния обладают рокуроний, векуроний, пипекуро-ний и доксакурий (гл. 9). Сукцинилхолин спосо­бен повышать ВЧД, в первую очередь в тех случа­ях, когда попытки интубации предпринимались на фоне поверхностной анестезии и неадекватной вентиляции (гл. 25). Предварительное введение малых доз недеполяризующего миорелаксанта (особенно эффективен метокурин, 2 мг) блокирует вызванное сукцинилхолином увеличение ВЧД. Помимо того, сукцинилхолин — в силу кратковре­менности действия — является миорелаксантам выбора при потенциально сложной интубации, ибо гипоксемия и гиперкапния значительно более вредны, чем побочные эффекты этого препарата. Относительное противопоказание к применению сукцинилхолина — выраженная атрофия мышц

(в этом случае введение сукцинилхолина сопряже­но с небольшим риском развития гиперкалиемии). Углубление анестезии как с помощью тиопен­тала, так и путем ингаляции низких доз (< 1 МАК) изофлюрана на фоне гипервентиляции позволяет устранить артериальную гипертонию во время индукции. С этой целью также используют эсмо-лол и лабеталол. Не следует применять вазодила-таторы (нитропруссид, нитроглицерин, антагонис­ты кальция, гидралазин) до разреза твердой мозго­вой оболочки (TMO), т. к. они увеличивают крове­наполнение мозга и ВЧД (гл. 25). Преходящую ар­териальную гипотонию предпочтительнее лечить дробным введением вазопрессоров (эфедрин или фенилэфрин), а не инфузией жидкости.