Постуральная артериальная гипотензия
Рис. 26-1.Положение сидя при операциях на задней черепной ямке |
Постуральная гипотензия часто наблюдается у нейрохирургических больных, т. к. вследствие ограничения приема жидкости и введения диуретиков у них снижен ОЦК. Кроме того, общая анестезия уменьшает или полностью блокирует компенсаторные реакции симпатической нервной системы, которые активируются в вертикальном положении. При переводе больного в положение сидя может развиться выраженная артериальная гипотония. Правильная укладка, а также предваритель-
ное бинтование ног (от ступней до верхней части бедер) эластическими бинтами или использование эластических чулок помогают избежать тяжелой артериальной гипотонии. Эти меры снижают депонирование крови в венах и, возможно, уменьшают вероятность тромбоза вен. Уменьшение глубины анестезии во время перевода больного в положение сидя помогает поддержать сосудистый тонус. При необходимости для устранения преходящей гипотонии лучше прибегать к малым дозам вазопрессо-ров (эфедрин или фенилэфрин), а не инфузии большого объема жидкости. Более того, при наложении шипов головодержателя гипотония часто сменяется гипертонией (рис. 26-1).
Воздушная эмболия
Если давление в поврежденной и зияющей вене становится ниже атмосферного, возникает воздушная эмболия. Это осложнение может произойти при любом положении больного (и при любой операции), в том случае когда операционная рана расположена выше уровня сердца. Распространенность воздушной эмболии наиболее высока при нейрохирургических операциях, выполняемых в положении больного сидя (20-40 %). Воздушной эмболии способствуют сниженное ЦВД (особенно при слишком низком положении ног) и чрезмерная травматичность хирургических манипуляций.
Физиологические последствия воздушной эмболии зависят от объема и скорости поступления воздуха, а также от проходимости овального отверстия межпредсердной перегородки (незаращенное овальное отверстие встречается у 10-25 % больных). При незаращенном овальном отверстии воздух может попасть в артериальное русло и вызвать парадоксальную воздушную эмболию. Пузырьки воздуха с венозной кровью попадают в сосуды легких, где в конце концов диффундируют в альвеолы и выводятся при выдохе. Если размер пузырьков мал, пациенты в большинстве своем переносят эмболию без последствий, но если количество воздуха слишком велико и превышает компенсаторные возможности легких, то давление в легочной артерии начинает возрастать. В результате из-за повышения постнагрузки на правый желудочек снижается сердечный выброс. Заболевания сердца и легких утяжеляют последствия воздушной эмболии: относительно небольшое количество воздуха приводит к серьезным гемодинамическим расстройствам. Закись азота, обладая способностью увеличивать объем воздушного эмбола, может сильно осложнить состояние даже при небольшом объеме воздуха. В эксперименте на животных при анестезии с закисью азота воздушную эмболию со смер-
тельным исходом вызывал в 2-3 раза меньший объем воздуха, чем в контрольной группе. Многие анестезиологи полностью отказались от применения закиси азота при операциях в положении больного сидя, а другие используют его в концентрации 50 % (вместо 70 %) и отключают при обнаружении воздушной эмболии.
Клинически воздушная эмболия часто проявляется только при большом объеме поступившего воздуха. Анализ газов артериальной крови выявляет умеренную гиперкапнию вследствие увеличения мертвого пространства (участки легких с нормальной вентиляцией, но сниженной перфузией). Выраженные гемодинамические нарушения (например, внезапная артериальная гипотония) могут возникать задолго до развития гипоксии. Быстрое поступление большого количества воздуха способно вызвать внезапную остановку кровообращения за счет обструкции выходного тракта правого желудочка (воздушный замок). Последствия парадоксальной воздушной эмболии включают инсульт и инфаркт моикарда, которые часто обнаруживаются только после операции. Парадоксальная воздушная эмболия возникает при незаращенном овальном отверстии, особенно если трансатриалъ-ный градиент давления не соответствует норме (т. е. давление в правом предсердии не ниже, как это должно быть в норме, а выше, чем елевом). Нарушению градиента способствуют гиповолемия и, возможно, ПДКВ. По некоторым данным, давление в правом предсердии иногда преобладает над давлением в левом в какой-то момент сердечного цикла, в то время как средневзвешенный за отрезок времени трансатриальный градиент остается нормальным. Доказано, что в малом круге кровообращения воздух из венозной крови способен поступать в артериальную, поэтому во всех случаях необходимо избегать попадания даже мелких пузырьков воздуха в инфузионный раствор.
А. Катетеризация центральной вены.С помощью катетера в центральной вене можно аспириро-вать поступивший воздух. Многие врачи считают обязательным центральный венозный доступ для нейрохирургических операций, выполняемых в положении больного сидя. Лучше всего использовать катетер с множественными отверстиями, расположив его в верхней части предсердия у места впадения верхней полой вены. Правильное положение катетера подтверждают с помощью эндоваскуляр-ной электрокардиографии, регистрации формы пульсовой волны или рентгенографии. При эндо-васкулярной электрокардиографии правильное положение катетера подтверждается регистрацией двухфазного зубца P. Если катетер продвинут
слишком дистально, зубец P будет варьироваться от отрицательного до положительного. При регистрации давления в правом желудочке положение катетера определяют по форме пульсовой волны (гл. 6).
Б. Мониторинг.Необходимо использовать самые чувствительные методы, поскольку обнаружение даже небольшого воздушного эмбола дает сигнал к активному поиску места поступления воздуха и ликвидации дефекта. В настоящее время такими методами являются чреспищеводная двухмерная ЭхоКГ и прекордиальная допплер-ЭхоКГ. С их помощью обнаруживается воздушный пузырек объемом всего 0,25 мл. При чреспищеводной двухмерной ЭхоКГ, кроме того, можно определить количество пузырьков и их прохождение через предсердие, а также оценить функцию сердца. При прекордиальной допплер-ЭхоКГ датчик устанавливают над правым предсердием (у правого края грудины, между третьим и шестым ребрами). Прерывание обычного допплеровского сигнала-свиста рокочущими звуками указывает на воздушную эмболию. Изменение концентрации дыхательных газов в конце выдоха, а также давления в легочной артерии менее чувствительны, но также полезны для обнаружения воздушной эмболии еще до развития явных симптомов. Воздушная эмболия вызывает внезапное снижение ETCO2, пропорциональное увеличению мертвого пространства легких; к сожалению, снижение ETCO2 может наблюдаться также и при гемодинамических сдвигах, которые не имеют отношения к воздушной эмболии. Для воздушной эмболии свойственно появление (или увеличение концентрации) азота в выдыхаемой смеси, определяемое методом масс-спектро-метрии. Среднее давление в легочной артерии повышается прямо пропорционально объему поступившего воздуха. Снижение АД и сердечный шум при аускультации (шум мельничного колеса) — поздние проявления воздушной эмболии.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 1043;